Мястото на абдоминалната експресия на плода в 21 век

Мястото на абдоминалната експресия на плода в 21 век.

Трифонов,И.⁽¹⁾ ,Ж.Узунова⁽²⁾ ,Д.Костадинова⁽³⁾

(1),(3) – МБАЛ “Ст.Киркович” Стара Загора

Изп.Директор К.Бекярова

(2) – МБАЛ “Св.Иван Рилски” Стара Загора

Изп.Директор И.Златков

От дълбока древност човешките общности са използвали различни техники и средства предназначени да помогнат или да облекчат раждащата съкращавайки продължителността на родовия процес.Един от най-разпространените прийоми и в наше време за тази цел е упражняването на натиск върху дъното на матката по различни начини.Това е широко разпространена практика в родилните отделения на страната,която по принцип не се документира в историята на заболяването,а в редките случаи когато това се прави се обозначава като метод на Кристелер.

Цел на проучването

Целта на това проучване е да се направи анализ на достъпната ни литература относно отношението полза/вреда от тази практика в наше време,както и да се припомни на аудиторията оригиналния метод на Кристелер.

Материал и методи

Проучени са публикации в различни списания по темата цитирани в Medline, Сochrane library ,Nature,Science, Lancet,GyneWebи др. Използвани са ключовите думи Pressure,Fundal pressure,Expression abdominale,Obstetric Labor Complications ,Kristeller maneuver, second stage of labor.Цитиран е методът на Кристелер описан в най-ранния ни достъпен български източник-Учебник по акушерски операции от 1947г. на Проф.Д-р Ив.Иванов и Д-р Люб.Ал.Яръков.

Терминология

В това проучване се използва термина “абдоминална експресия”,който е взаимствуван от френската литература.

Абдоминалната експресия на плода се свежда до упражняване на натиск върху Fundus uteri с цел да се съкрати втория период на раждането.Това определение изключва:

1.Супрапубичния натиск упражняван при раменна дистокия;

2.Натискът упражняван върху маточното дъно при освобождаване на последваща глава при седалищно раждане;

3.Натискът упражняван върху маточното дъно при цезарово сечение.

Резултати и обсъждане

Съществуват учудващо малко публикации в света третиращи абдоминалната експресия.Може би не случайно в испаноговорящата литература се говори за “невидимата техника”,която се предава от уста на уста,рядко се отбелязва в медицинската документация и обикновенно се отрича пред следователя когато се стигне до разследване.

От реализираните епидемиологични проучвания в САЩ и Бангладеж (14,9) става ясно,че абдоминална експресия се прилага в 84% от анкетираните лечебни заведения в САЩ и почти в 100% в Бангладеж от акушерки и лекари,самостоятелно и в екип.В 52% от американските болници интервенцията не се отбелязва в досието на пациента.Пак там основанията за предприемането на абдоминалната експресия са основно страдание на плода,изтощаване на майката,регионална анестезия и раменна дистокия.Сред бангладежките акушерки е широко разпространено схващането,че абдоминалната експресия е ефективен метод за предотвратяване на разкъсванията на перинеума.

Във Франция 49% от жените родили pvn съобщават,че са били подложени на абдоминална експресия⁽¹³⁾.

Много автори свързват прилагането на абдоминалната експресия с настъпването на различни усложнения при майката и детето:

А.Усложнения/лезии при новороденото свързани с прилагането на абдоминална експресия:

1.Раменна дистокия ⁽¹⁰⁾;

2.Увеличаване на вътречерепното налягане водещо до намаляване на сърдечната честота и мозъчната перфузия ⁽²⁾;

3.Компресия на пъпната връв засягаща негативно фето-материнския обмен^(4,18);

4.Функционални нарушения в интервилозните пространства на плацентата увеличаващи риска от хипоксия и асфиксия^(7,8);

5.Кефалхематома^(8,19,22);

6.Лезии на гръбначния мозък^(12,22).

Б.Усложнения/лезии при родилката свързани с прилагането на абдоминална експресия:

1.Високостепенни разкъсвания на перинеума ⁽²⁵^,⁶⁾;

2.Руптура на матката⁽²⁴^,²⁰⁾;

3.Инверзия на матката ⁽¹⁵⁾;

4.Хипотензия⁽¹⁷⁾;

5.Дихателна недостатъчност⁽²³⁾;

6.Абдоминални екхимози ⁽⁸⁾;

7.Фрактура на ребра⁽⁷⁾;

8.Руптура на черен дроб_(7,9);

9.Абдоминални болки след раждането⁽⁸⁾.

Абдоминална експресия и вътрематочно налягане

В едно проспективно проучване⁽³⁾ при 40 жени вътрематочното налягане е било регистрирано в покой,по време на маточните контракции,при напъни съпроводени с прийома на Valsalva, при напъни съпроводени с абдоминална експресия и при напъни съпроводени с прийома на Valsalva и абдоминална експресия.Авторите съобщават,че прилагането на прийома на Valsalva увеличава експулзивната сила на конктракцията с 55%,докато прилагането на абдоминалната експресия само с 28%.При комбинацията от прилагането на прийома на Valsalva и абдоминална експресия 53% от експулзивната сила се дължи на маточната контракция,30% на прийома на Valsalva и 17% на абдоминалната експресия.При някои пациентки прилагането на абдоминалната експресия не е довело до увеличаване на вътрематочното налягане.

В учебника по акушерски операции от 1947г. на Проф.Д-р Ив.Иванов и Д-р Люб.Ал.Яръков методът на Кристелер се описва по следния начин:

“Операторът застава с гръб обърнат към лицето на лежащата родилка,поставя двете си ръце върху матката,така че дланите да лежат върху fundusuteri ,четирите пръста върху кантовете и отчасти задната стена на матката,а палците върху предната й стена.Оста на матката трябва да съвпада с проводната линия на таза.При една спонтанна или предизвикана контракция,с така поставените ръце,се упражнява енергичен,но не брутален натиск по посока на проводната линия на таза.Всеки тласък трябва да наподобява действието на маточните контракции,т.е. да започват бавно,постепенно да се засилва и постепенно да отслабва.Всеки тласък трябва да трае няколко секунди и да се повтаря 8-10 пъти.При неуспех-незабавно налагане на щипци.

При явно неотстъпчив или малостоен перинеум трябва да се направи предварително епизиотомия.”

Заключение

Толкова разпространена практика в целия свят заслужава да бъде по подробно проучена.

Не съществува изследване доказващо ползите от прилагането на абдоминална експресия,докато публикациите свързани с последствията от тази техника са многобройни.Родилките и техните близки имат по-често негативно отношение и неприятни травматични спомени⁽¹³⁾.

СЗО класифицира абдоминалната експресия в категория “С” на акушерските практики,т.е.такива за които не съществуват достатъчни проучвания и които трябва да се прилагат с повишено внимание.

Според собствените наблюдения на автора абдоминалната експресия се прилага от лекари и акушерки по-скоро инстинктивно,без определена методология, в зависимост от “традициите” на лечебното заведение и фантазията и физическата кондиция на оператора.Натискът се упражнява една или две длани (рядко),с предмишница,с две предмишници, с юмрук или юмруци.В Тунис,например,където авторът е работил, натискът с юмруци се наричаше от акушерките “арабски форцепс”.Посоката в която се упражнява натискът често няма нищо общо с проводната линия на таза.Силата която се прилага е индивидуална и зависи от оператора,но често е значителна до степен на редуване на няколко оператора поради умора….Времетраенето на натискането варира от няколко маточни контракции до десетки минути…Много често се използват помощни материали-чаршаф.Непосредствените “причини” поради които се използва абдоминалната експресия обикновенно са:

1.Забавяне на ДСТ в периода на изгонването на плода

2.Смъкване на главичката за улесняване на налагането на форцепс

3.Раменна дистокия

4.Стремеж на оператора да покаже съпричастност към усилията на раждащата,”да и помогне”…

5.Неотложни други ангажименти на оператора…

Всичко това ни дава основание да твърдим,че в 21 век прилагането на абдоминална експресия,дори и според оригиналния метод на Kristeller трябва да бъде силно ограничена.Ако все пак обстоятелствата го налагат си позволяваме да направим следните препоръки:

1.Да се използва оригиналната техника на Kristeller,която ограничава използването на екстремна сила при натиска

2.Да не се използва силата на повече от един оператор.

3.Стриктно да се спазват показанията,условията и противопоказанията на метода на Kristeller описани в учебниците по акушерство

4.Абдоминалната експресия да се прилага само от опитен лекар

5.В медицинската документация трябва да се отбележи техниката, индикацията,условията,броят на апликациите и фетоматеринския отговор.

5.Да не се забравя,че абдоминалната експресия е противопоказана при раменна дистокия.Нещо повече-много автори смятат,че абдоминалната експресия причинява раменна дистокия!