Алергичният марш  в детската възраст
проф. Пенка Переновска
проф. Пенка Переновска
Лекар
Алергичният марш  в детската възраст

Алергичният марш в детската възраст

​Понятието алергия е предложено от Pirque, за да означи променената или нарушена реактивност на човешкия организъм под влияние на антигенно дразнене.

Понятието алергия е предложено от Pirque, за да означи променената или нарушена реактивност на човешкия организъм под влияние на антигенно дразнене. Комплексът от взаимодействия започва вероятно в ранните етапи на живота, дълго преди клиничната изява на заболяването.Атопичните болести са алергични болести, развиващи се на основата на фамилна алергия, свързани с продукция на специфични IgE към алергени в храната, дома или обкръжаващата среда. До 2000 г. АТОПИЯ беше определяно като фамилна предиспозиция към астма, екзема, алергичен ринит и др. След 2002 г. определението беше променено „фамилна предиспозиция за продукция на високи дози IgE при високи дози алерген и включва: алергичен риноконюнктивит, дерматит, екзема, уртикария, астма и др. Генетичните фактори трябва да си взаимодействат с факторите на околната среда, за да се определи експресията и пргресията на заболяването. Сенсибилизацията към алергените е най-честа между първата и десетата година от живота.”

При неатопичен индивид се осъществява пренасяне на вторична стимулация от интерлевкин 2, индуциране на диференциация в плазматични клетки от интерлевкин 6, продукция на IgM, IgG, IgA, на интерферон гама от ТН1,блокиран път за IgE. При атопичен индивид вторичната интерлевкин 4 стимулация води до преференциална продукция на IgE.

В основата на алергичния марш са генетични фактори, алергени, фактори на околната среда.


Атопичният дерматит често е първа проява на “алергичния марш”, с висока честота в първите 3 месеца от живота.

2/3 от децата с атопичен дерматит имат алергичен ринит, ¼ от децата със сезонен ринит еволюират към персистиращ и 13% стават астматици. Осоло 50% от децата с атопичен дерматит развиват бронхиална астма.

Установено е, че ефективното лечение на атопичния дерматит редуцира риска от развитие на бронхиална астма. ETACTM доказа, че лечението с антихистамини втора генерация намалява наполовина риска от развитие на астма при деца с атопичен дерматит, с фамилна анамнеза за алергия и сенсибилизирани към домашен прах и/или тревни полени, които представляват около 20% от изследваната популация.

В документите на ARIA( от август 2006) в колаборация със СЗО алергичният ринит се определя са хронично алергично заболяване, с голям импакт върху астмата. Социалната му значимост се определя от честотата, влиянието му върху качеството на живот , посещаемостта на училище и работа, икономическото бреме, и наличието на ко-морбидност. Заедно с други рискови фактори, алергичният ринит се определя като рисков фактор на астма.

АЛЕРГИЧНИЯТ РИНИТ е възпалително заболяване на назалната лигавица, ИгЕ –медиирано, провокирано от контакт със специфични алергени /домашни любимци, полени, домашен прах, хлебарки и др./. Характеризира се с възпалителен инфилтрат, съставен от различни клетки, сред които еозинофили, Т-клетки, мастоцити, епителни клетки.Активираните клетки освобождават медиатори – хистамин, ендотелин, левкотриени, простагландини, кинини. Диагнозата на алергичния ринит се поставя въз основа на типичната анамнеза за водниста секреция от носа, запушен нос, сърбеж в носа и небцето, кихане, лесна уморяемост, трудности при запаметяването и концентрацията. При предна риноскопия лигавицата на носа е оточна, бледа или ливидна, с воднист или серозен секрет, конюнктивите често са зачервени, понякога с оточни. Установяват се: кръвна и назална еозинофилия, повишени Иг Е – общи и специфични за алергена в околната среда, положителни кожно-алергични проби за установяване на реакция от бърз тип. Диференциалната диагноза може да се окаже сериозен проблем, особено за деца в предучилищна възраст, поради ограничените възможности за инструментални изследвания н тази възраст. Клиничната картина често включва и конюнктивит, особено в пролетно-летния сезон, придружен от силен сърбеж, сълзотечение и фотобоязън. Понякога се нарушава и общото състояние - детето е отпаднало, уморено, раздразнително. Налице е водниста секреция от носа, запушен нос, сърбеж в носа и небцето, кихане. Характерен за детската възраст е т.н. “алергичен салют”, понякога се установява трансверзална гънка на носа.

Алергичният ринит е глобален здравен проблем. Нарушаването на качеството на живот от ринита е почти същото като при средно тежка астма –нарушават се сънят, вниманието, способността за запаметяване при децата. Честото боледуване налага отсъствие на родителите от работа, често отсъствие на децата от детска градина и училище, значителни разходи за медикаменти и оздравителни процедури.. Много пациенти с алергичен ринит имат повишена бронхиална хиперреактивност, болните са с три пъти по-висок риск от развитие на бронхиална астма.

Комплексният терапевтичен подход включва: ограничаване на контакта с алергена / когато това е възможно/, фармакотерапия/ Табл.1 специфична имунотерапия, обучение на пациента.

Медикамент

Кихане Ринорея Назална обструкция Сърбеж Очни симптоми
H1 – Антихистамини

Перорални

Назални

Очни

++

++

0

++

++

0

+

+

0

+++

++

0

++

0

+++

Кортикостероиди

Назални

+++

+++

+++

++

++

Кромони

Назални

Очни

+

0

+

0

+

0

+

0

0

++

Деконгестанти

Назални

Перорални

0

0

0

0

++++

+

0

0

0

0

Антихолинергични 0 ++ 0 0 0
Антилевкотриени 0 + ++ 0 ++

ARIA/EAACI определиха следните Критерии за Клинична ефективност на антихистамините:

  • Ефективност в лечението на интермитентен и персистиращ алергичен ринит(АР)
  • Ефективност в лечението на всички назални симптоми, включително назална обструкция
  • Подобрение на очните симптоми
  • Ефикасност при деца и възрастни пациенти

Лечението на алергичния ринит с назални стероиди и/или 2-ро поколение антихистамини води до по-малък брой посещения в спешни звена и хоспитализации за астма. Комбинацията от назален спрей с кортикостероиди и перорален антихистамин е с по-добри резултати и последващ по-добър астма контрол. Околната среда и социалните фактори трябва да се оптимизират, за да позволят на пациентите да водят нормален живот. Астмата и алергичният ринит са често ко-морбидни заболявания. Двете състояния се характеризират с възпаление на респираторната мукоза и се асоциират с едни и същи алергични и про- инфламаторни медиатори, като хистамин, левкотриени, и цитокини от алерген-активираните мастни клетки, еозинофили и Тh 2 лимфоцити. Наличието на съпровождащ алергичен ринит при деца с астма е свързан с по-голяма вероятност за хоспитализации и по-голям общ брой дни в болница.В основата на единния дихателен път лежат следните обединяващи фактори:

Епидемиологични

Ембриологични – сходна еволюция на тъканите

Анатомични – минимална разлика

Хистологични – ресничест епител, жлези, съединителна тъкан

Функционални – роля на носните ходове и синусите като кондиционер на въздуха и главна бариера за инхалаторните алергени

Имунологични – имунокомпетентни клетки и цитокини

Астмата е хронично възпалително заболяване на дихателните пътища при което много клетки и клетъчни елементи играят роля. Хроничното възпаление е свързано с хиперреактивност на дихателните пътища, която води до чести епизоди на „свирене”, задух, опресия в гръдната област и кашлица, особено нощем и рано сутрин. Тези епизоди са обикновено свързани с разпространена, но различна по разпространение обструкция на дихателните пътища в белия дроб и често е обратима под лечение или спонтанно. Важни опорни точки за диагнозата астма в детската възраст са :

- фамилна обремененост и собствен алергичен терен

- кашлица,”свиркащо « затруднено дишане

- неспокоен сън поради кашлица и/ или задух

- влошаване на симптомите от:

вирусни инфекции, физическо натоварване

контакт с алергени, емоции, цигарен дим, метеорологични промени

- повторяемост на симптомите: сезонна, в определена обстановка

- благоприятно повлияване от бронходилататори

Астмата започва в ранните етапи от живота: около 80% от астматиците са диагностицирани преди 6-тата им година.Астматиците в ранното детство са в по-голямата група на „транзиторните свиркачи”. В предучилищна възраст децата с рекурентно свирене и атопия са и с повече рискови фактори за персистираща астма. Бронхиалната астма е най-честото /8-10 % от всички деца/ хронично заболяване в детската възраст.Разликата между астмата при деца и при възрастни подкрепя необходимост от различни поведения и ръководства. Фенотиповете на детската астма, вкл. вирус-индуцирана, свързана с усилие и алерген-индуцирана, подчертават комплексността на заболяването. За лечение се използват две основни групи :

a.за контрол – прилагат се ежедневно продължително време за достигане и поддържане на контрол върху астмата.

b.За облекчаване на острата симптоматика – използват се при нужда и действат бързо за преодоляване на бронхоконстрикцията и придружаващите остри симптоми, като свиркащо дишане, стягане в гърдите и кашлица. Инхалаторният начин на приложение е предпочитан .

Медикаментите за контрол са:

lинхалаторни глюкокортикостедоиди

lсистемни глюкокортикостероиди

lантилевкотриени

lнатриев кромогликат/кромолин натрий/, недокромил натрий

lинхалаторни КС в съчетание с дългодействащи β2-агонисти

Кортикостероидите имат мощен противовъзпалителен ефект, намаляват бронхиалната хиперреактивност, секрецията на мукус и отока на лигавиците, увеличават броя на бета-адренорецепторите в белите дробове и повишават чувствителността им към действието на β2-агонистите. Прилагат се за контрол на персистираща астма, независимо от тежестта. Изисква се редовно индивидуално титриране на дозата за осигуряване на оптимален контрол с възможно най-ниска доза ИКС. Дозировката и продължителността на кортикостероидното лечение се определят от тежестта и клиничното протичане на астмата

Според ARIA при пациенти с персистиращ алергичен ринит трябва да бъде търсена астма въз основа на анамнезата, физикалния статус и при възможност - изследване на дихателната функция /вкл. бронходилататорен тест/. От друга страна – деца с астма трябва да бъдат насочено изследвани за алергичен ринит.

Концепцията за “единен дихателен път” има две важни практически последствия:

1. Според ARIAGuidelines наличието на алергичен ринит е рисков фактор за по-нататъшното възникване на астма.

2. Адекватното лечение на алергичния ринит трябва да се разглежда като важен елемент от лечението и контрола на бронхиалната астма и е част от профилактиката.

Рискови групи деца, подлежащи на първична профилактика са тези с фамилна обремененост за атопия и/или бронхиална астм/.

ЦЕЛ:

  • Да предотврати отключването на бронхиална астма при пациенти с повишен риск като:
  • намали експозицията на алергени и преципиращи фактори / тютюнев дим, неблагоприятни метеорологични условия, негативни емоции и стресови ситуации/.
  • Има ли място за интегриран подход? Протоколът на алергичен ринит и неговия ефект върху астмата (ARIA) е формулиран от СЗО и работна група на EACCI, и предлага полезен алгоритъм за лечение и унифициране на номенклатурата за алергичен ринит. Здравните работници и здравните власти насочват все повече своето внимание към астмата, ринита и другите алергични заболявания /въпреки относително малката смъртност/, поради голямото им влияние върху директните публични здравни разходи. Европейски изследователски групи работят усилено за откриване на причините за алергичните заболявания и на нови съвременни средства за лечение. Изработени са няколко колективни проекта, финансирани от Европейския съюз.

    Библиография:

    • 1.Allergic Rhinitis and Its Impact on Asthma Workshop Expert Panel. Management of Allergic Rhinitis and Its Impact on Asthma: Pocket Guide. 2001
    • 2.. Bousquet J, Van Cauwenberge P, Khaltaev N. Allergic rhinitis and its impact on asthma. J Allergy Clin Immunol 2001;108(Suppl):S147-S334.
    • 3. Bousquet J, the ARIA Workshop Group. Allergic rhinitis and its impact on asthma. J Allergy Clin Immunol 2002, 109: 57-62.
    • 4.Foresi A. A comparison of the clinical efficacy and safety of intranasal fluticasone propionate and antihistamines in the treatment of rhinitis. Allergy 2000;62:12-14.1
    • 5.Galant, S. P. et R. Wilkinson. Clinical prescribing of allergic rhinitis in the preschool and young school-age child: what are the options? – Biodrugs, 15, 2001, 7, 453- 463

    4Guilbert TW, Mauger DT, Allen DB, Zeiger RS, Lemanske RF Jr, Szefler SJ, et al. Growth of preschool children at high risk for asthma 2 years after discontinuation of fluticasone. J Allergy Clin Immunol 2011;128:956–963.

    5GlobalInitiativeforasthma ( GINA)- 1998, 2002, 2006,2009,2012, 2014

    6Hans Bisgaard, Stefen Zielen, Marı´a Luz Garcia-Garcia, Sebastian L. Johnston, Leen Gilles, Joris Menten,Carol A. Tozzi, and Peter Polos, Copenhagen, Denmark,2005 Montelukast Reduces Asthma Exacerbations -2- to 5-Year-Old Children with Intermittent Asthma

    7 J.Bousquet, European Respiratory Review Costs of managing asthma as defined by a derived AsthmaControlTest ™ score in seven European countries,Volume 13, Review No. July 2002, p.69-72

    8Price D, Musgrave SD, Shepstone L, Hillyer EV, Sims EJ, Gilbert RF, et al. Leukotrien antagonists as first-line or add-on asthma-controller therapy. N Engl J Med 2011;364:1695–1707.

    9Robinson DS. The role of the mast cell in asthma: induction of airway hyperresponsiveness by interaction with smooth muscle? J Allergy Clin Immunol 2004;114:58–65.

    10Rodrigo GJ, Castro-Rodriguez JA. Safety of long-acting beta agonists for the treatment of asthma: clearing the air. Thorax 2012;67:342–349.

    11Saenganigh S.,Assanasen P. Et al, Azelastine on the Response to Nasal Allergen Challenge, Laryngoskope, Jan.2002, vol. 112,pp 47-52

    12 Shamssain MH, -Prevalense and severity of asthma, rhinitis and atopic eczema, the North East study, Arch Dis Child, 1999, 81,313- 317.

    13Sennhauser F.H., C. Braun-Fahrlander-The burden of asfhma in children: a European perspective, Paediatric Respiratiry Reviews, vol.6,1,2005, 2-8.

    14Thomas M, Kocevar VS, Zhang Q, Yin DD, Price D. Asthma-related health care resource use among asthmatic children with and without concomitant allergic rhinitis. Pediatrics 2005, 115: 129-13.

    15Zhang L, Axelsson I, Chung M, Lau J.Dose response of inhaled corticosteroids inchildren with persistent asthma: a systematic review. Pediatrics 2011;127:129–138.

    .

    Мнения