Белодробна артериална хипертония при вродени сърдечни малформации
проф. Маргарита Цонзарова
проф. Маргарита Цонзарова
Лекар
Белодробна артериална хипертония при вродени сърдечни малформации

Белодробна артериална хипертония при вродени сърдечни малформации

Белодробната артериална хипертония (БАХ) при вродени сърдечни малформации (ВСМ) е една от формите на БАХ, включена в съвременните класификации на белодробната хипертония

Белодробната артериална хипертония (БАХ) при вродени сърдечни малформации (ВСМ) е една от формите на БАХ, включена в съвременните класификации на белодробната хипертония (Венеция, 2003 г., Дана Пойнт, 2008 г). В осъвременената класификация на БАХ от Ница, 2013 г., са включени повече ВСМ, като се обръща специално внимание на персистиращата БАХ при новородени и свързаните с растежа белодробни заболявания, като бронхопулмоналната дисплазия и вродената диафрагмална херния. В класификацията на БАХ при ВСМ са включени синдромът на Айзенменгер при ВСМ с ляво-десен шънт (оперирани и неоперирани), следоперативната БАХ, при заболявания на лявото сърце (клапни и обструкции в изхода на лявата камера), както и някои цианотични ВСМ.

Синдромът на Eisenmenger (СА) е най-тежкото усложнение в естествената еволюция на ВСМ. Най-честите ВСМ, които еволюират до СА, са тези с ляво-десен шънт: (междукамерен дефект (МКД), персистиращ артериален канал (ПАК), междупредсърден дефект (МПД), както и някои сложни ВСМ, като общ артериален ствол, атриовентрикуларен септален дефект, транспозиция на големите артерии (ТГА) и др.

Първото описание на заболяването, което прави връзка между вроден сърдечен дефект и развитие на БХ, е от 1897 г. от Victor Eisenmenger, който описва пациент на 32 г. с цианоза и диспнея от дете и след един светъл период настъпва влошаване на състоянието със засилване на диспнеята, с клиника на сърдечна недостатъчност, умира вследствие на масивен кръвохрак.

В 1958 г. Paul Wood въвежда термина “Eisenmenger Syndrome”, (СА), като дава следната дефиниция на синдрома: “Белодробно-съдова обструктивна болест, която се развива при съществуващ ляво-десен шънт, като налягането в пулмоналната артерия превишава системните стойности и шънтът става двупосочен или дясно-ляв”, и прибавя още един критерий – белодробна съдова резистентност (БСР) над 800 dyn/cm-5.

Днес синдром на Eisenmenger се приема при средно налягане в белодробната артерия (БА) ≥ 25 mm Hg; РС/енддиастолно налягане в лявата камера (ЛК) ≤15 mm Hg; БСР >3 ед, налягане в БА >2/3 от системното налягане.

Честотата на белодробната хипертония е 15% от всички ВСМ, в 4% от тях се отнася за възрастни пациенти със СА, 19% от пациентите са с цианотични ВСМ. 40% от пациентите с МКД ПАК и ТГА развиват БХ през първата година от живота, докато пациенти с голям МПД в 10% прогресира към БХ, бавно и обикновено след 3-тата декада.

Съвременните възможности и достижения на детската кардиология и кардиохирургия за ранно откриване и своевременно оперативно лечение на вродените сърдечни малформации (ВСМ) доведе до значително намаляване на честотата на тежката белодробна хипертония с необратими изменения в белодробните съдовете при ВСМ (синдром на Eisenmenger).

Основните характеристики на синдрома на Eisenmenger

При СА е налице комуникация между системна и белодробна циркулация на различно ниво (предсърдно, камерно или съдово); значим ляво-десен шънт води до увеличен белодробен кръвоток и ако това продължи дълго, се стига до повишаване на налягането в белодробните съдове и белодробната съдова резистентност (БСР), налягането в двете камери се изравнява и шънтът става бидирекционален или дясно-ляв шънт с клинична изява – изразена цианоза. Тези хемодинамични нарушения се обобщават като синдром на Eisenmenger.

Патогенеза и патофизиология – засягат се белодробните съдове

В основата на патогенезата стои нарушено равновесие между медиаторите на вазодилатация и вазоконстрикция, които регулират тонуса на белодробните съдове. Значение имат и нарушения в регулацията на растежен инхибитор, антитромботични и тромботични въздействия. Независимо от ноксата съдовият ендотел реагира на това нарушение с ендотелна дисфункция с преобладаване на вазоконстрикцията, което води до клетъчна пролиферация. Физиологичният баланс между вазоконстрикция и вазодилатация се регулира от произвежданите от ендотела 3 типа вазоактивни субстанции: ендотелин, азотен окис и простациклин. Дисфункцията на тези три пътища води до дисбаланс на процесите на вазодилатация, вазоконстрикция, апоптоза и пролиферация. Всички тези механизми се включват в патобиологията на съдовото ремоделиране при синдрома на Eisenmenger.

Ендотелната дисфункция като резултат от нарушеното равновесие между вазоконстрикция и вазодилатация е причина за ендотелна клетъчна пролиферация, която води до формирането на плексиформени лезии.

Промените в белодробните съдове са описани и систематизирани от Heath и Edwards в 6 степени (табл. 1). Началните промени (1 и 2 ст.) включват хипертрофия на медията, удължаване на гладките мускули и начална клетъчна пролиферация от задебеляването на гладките мускули. Прогресивните промени ( 3 и 4 ст.) включват интимална фиброза и изтъняване на медията с последваща дилатация на съдовете. Следва фиброза и некротизиращи промени в белодробните съдове (5 и 6 ст.) (фиг. 1).

Класификация на Heath-Edwards Табл. 1

Степен Промени в белодробните артериоли
І ст. Хипертрофия на медията
ІІ ст. Іст.+ Интимална клетъчна пролиферация
ІІІ ст. Оклузивни промени от фиброеластична тъкан
ІV ст. Дилатация на съдовете; изтъняваща медия; луменът е запълнен с фиброзна тъкан
V ст. Плексиформени лезии
VІ ст.
Некротизиращ артериит

Клиника. Наблюдават се 3 модела на клинично представяне. Първият модел включва клинични данни за сърдечна недостатъчност (СН) в кърмаческа възраст, изискваща медикаментозно лечение. След известен период настъпва “подобрение“ в състоянието на детето с отзвучаване на клиничните белези на СН , което се дължи на повишаване на налягането в БА и БСР и до намаляване на ляво-десния шънт. Когато налягането в БА достигне системни/супрасистемни стойности, шънтът става двупосочен или изцяло дясно-ляв с клиника на цианоза.

Вторият модел е асимптомно детство и едва в зряла възраст се изявява клинична картина на СА – симптоми на намален физически капацитет, дясна сърдечна недостатъчност, периферни отоци, синкоп, гръдна болка и кръвохрак.

Третият модел - прогресираща цианоза през цялото детство при комплексни цианотични ВСМ, но с увеличен белодробен кръвоток.

Диагноза се поставя въз основа на анамнезата, физикалното изследване, ЕКГ, рентгенография, артериална сатурация, изследване на физическия капацитет, ехоКГ, ДСК за пълна хемодинамична оценка с вазодилатативен тест. Поставянето на диагнозата изисква да се докаже подлежащата ВСМ; да се изключат други причини за хипоксемия; да се направи обективна оценка на хемодинамиката и да се оцени степента на засягане на други органи и системи.

Естествена еволюция. При синдрома на Eisenmenger се засягат редица органи и системи с последващи усложнения със съответни клинични симптоми, които се дължат на тежката хипоксемия. Най-честите усложнения са:

1. Хематологични - хроничната хипоксемия стимулира продукцията на червени кръвни клетки. Вторичната еритроцитоза и повишеният хематокрит водят до хипервискозитет, което, заедно с хемодинамичните промени, създава повишен риск от тромбоза. При възрастни в 20-40% се среща тромбоза в малки и големи белодробни съдове. От друга страна, тромбоцитопения и дефицит на коагулационни фактори създава условие за кървене.

2. Цереброваскуларните усложнения се дължат на хипервискозитета или тромботични промени и могат да доведат до исхемичен инсулт или мозъчен абсцес. При преобладаващ дясно-ляв шънт има реална опасност от парадоксална емболия.

3. Бъбречна недостатъчност поради гломерулна дисфункция, протеинурия и нефропатия.

4. Скелетните усложнения се дължат на съединителнотъканна пролиферация по върховете на пръстите с отлагане на колагенна формация, капилярна дилатация и лимфоцитна инфилтрация, т.нар. нокти „часовникови стъкла“. В дългите кости се развива хипертрофична остеопатия (фиг. 2).

5. Еритроцитозата влияе върху продукцията на билирубин, което води до холецистит и жлъчни камъни.

6. Промени в коронарния кръвоток. Белодробните артерии често са калцирани, дилатирани и с атероматозни плаки. Стената на БА показва цистична медиална некроза. Тези промени могат да притиснат коронарните артерии и да нарушат коронарния кръвоток.

Прогноза.Синдромът на Eisenmenger е с лоша прогноза и отдалечената преживяемост зависи от началото на заболяването. Предиктори за лош изход са: анамнеза за синкоп; намален физически капацитет, перикарден излив, тежка деснокамерна дисфункция, аритмия, повишени тропонини и тежка хипоксемия (Sa02<85%). Средната преживяемост - 80% до 10 г. след поставяне на диагнозата и 42% до 25 г. възраст.

Причини за летален изход са: Сърдечна недостатъчност (30%); Камерна аритмия (25%); Сърдечна хирургия (12%); Цереброваскуларни инциденти/абсцес (10%); Кръвохрак (9-15%); Несърдечна хирургия (6%); Бременност (5%); трансплантация сърце-бял дроб/бял дроб (4%).

Лечението на СА включва общи мерки: Да се избягва дехидратация; често пътуване със самолет и пребиваване на голяма височина >2500 m; редовна профилактика на инфекциозен ендокардит; да се избягва активно или пасивно пушене.

Медикаментозното лечение включва конвенционално лечение с: Digitalis, диуретици, антиаритмици, антикоагуланти, продължителна кислородна терапия.

Специфичното лечение включва медикаменти с вазодилатативен ефект върху белодробните съдове, които повлияват трите патогенетични пътя:

1. пътят на ендотелина включва ендотелин рецепторни блокери -Bosentan,Ambrisentan, Sitaxentan и Macitentan;

2. пътят на азотния окис включва т.нар. фосфодиастеразни инхибитори - Sildenafil, Tadalafil, Vardenafil;

3. пътят на простациклините Epoprostenol, (Flolan)-i.v., Betaprost (p.os), Treprostinil.

Медикаментите, които засега са одобрени за лечение на деца, са Sildenafil (Revatio) и Bosentan (Tracleer).

Друга възможност за лечение е трансплантация на сърце-бял дроб, първата процедура е извършена през 1982 г. от Reitz, а през 1990 г. е извършена първата успешна трансплантация на бял дроб със затваряне на сърдечен дефект от Fremes.

Синдромът на Eisenmenger е прогресивно заболяване с лоша прогноза, но специфичното лечение подобрява отдалечената прогноза. Ранното откриване и започване на лечение подобрява значително продължителността и качеството на живот на тези пациенти. 

Фигура 1. Промени в белодробната съдова стена

Фигура 2

Мнения