Публикация

Белодробна артериална хипертония при вродени сърдечни малформации

Белодробна артериална хипертония при вродени сърдечни малформации

Белодробната артериална хипертония (БАХ) при вродени сърдечни малформации (ВСМ) е една от формите на БАХ, включена в съвременните класификации на белодробната хипертония


Белодробната артериална хипертония (БАХ) при вродени сърдечни малформации (ВСМ) е една от формите на БАХ, включена в съвременните класификации на белодробната хипертония (Венеция, 2003 г., Дана Пойнт, 2008 г). В осъвременената класификация на БАХ от Ница, 2013 г., са включени повече ВСМ, като се обръща специално внимание на персистиращата БАХ при новородени и свързаните с растежа белодробни заболявания, като бронхопулмоналната дисплазия и вродената диафрагмална херния. В класификацията на БАХ при ВСМ са включени синдромът на Айзенменгер при ВСМ с ляво-десен шънт (оперирани и неоперирани), следоперативната БАХ, при заболявания на лявото сърце (клапни и обструкции в изхода на лявата камера), както и някои цианотични ВСМ.

Синдромът на Eisenmenger (СА) е най-тежкото усложнение в естествената еволюция на ВСМ. Най-честите ВСМ, които еволюират до СА, са тези с ляво-десен шънт: (междукамерен дефект (МКД), персистиращ артериален канал (ПАК), междупредсърден дефект (МПД), както и някои сложни ВСМ, като общ артериален ствол, атриовентрикуларен септален дефект, транспозиция на големите артерии (ТГА) и др.

Първото описание на заболяването, което прави връзка между вроден сърдечен дефект и развитие на БХ, е от 1897 г. от Victor Eisenmenger, който описва пациент на 32 г. с цианоза и диспнея от дете и след един светъл период настъпва влошаване на състоянието със засилване на диспнеята, с клиника на сърдечна недостатъчност, умира вследствие на масивен кръвохрак.

В 1958 г. Paul Wood въвежда термина “Eisenmenger Syndrome”, (СА), като дава следната дефиниция на синдрома: “Белодробно-съдова обструктивна болест, която се развива при съществуващ ляво-десен шънт, като налягането в пулмоналната артерия превишава системните стойности и шънтът става двупосочен или дясно-ляв”, и прибавя още един критерий – белодробна съдова резистентност (БСР) над 800 dyn/cm-5.

Днес синдром на Eisenmenger се приема при средно налягане в белодробната артерия (БА) ≥ 25 mm Hg; РС/енддиастолно налягане в лявата камера (ЛК) ≤15 mm Hg; БСР >3 ед, налягане в БА >2/3 от системното налягане.

Честотата на белодробната хипертония е 15% от всички ВСМ, в 4% от тях се отнася за възрастни пациенти със СА, 19% от пациентите са с цианотични ВСМ. 40% от пациентите с МКД ПАК и ТГА развиват БХ през първата година от живота, докато пациенти с голям МПД в 10% прогресира към БХ, бавно и обикновено след 3-тата декада.

Съвременните възможности и достижения на детската кардиология и кардиохирургия за ранно откриване и своевременно оперативно лечение на вродените сърдечни малформации (ВСМ) доведе до значително намаляване на честотата на тежката белодробна хипертония с необратими изменения в белодробните съдовете при ВСМ (синдром на Eisenmenger).

Основните характеристики на синдрома на Eisenmenger

При СА е налице комуникация между системна и белодробна циркулация на различно ниво (предсърдно, камерно или съдово); значим ляво-десен шънт води до увеличен белодробен кръвоток и ако това продължи дълго, се стига до повишаване на налягането в белодробните съдове и белодробната съдова резистентност (БСР), налягането в двете камери се изравнява и шънтът става бидирекционален или дясно-ляв шънт с клинична изява – изразена цианоза. Тези хемодинамични нарушения се обобщават като синдром на Eisenmenger.

Патогенеза и патофизиология – засягат се белодробните съдове

В основата на патогенезата стои нарушено равновесие между медиаторите на вазодилатация и вазоконстрикция, които регулират тонуса на белодробните съдове. Значение имат и нарушения в регулацията на растежен инхибитор, антитромботични и тромботични въздействия. Независимо от ноксата съдовият ендотел реагира на това нарушение с ендотелна дисфункция с преобладаване на вазоконстрикцията, което води до клетъчна пролиферация. Физиологичният баланс между вазоконстрикция и вазодилатация се регулира от произвежданите от ендотела 3 типа вазоактивни субстанции: ендотелин, азотен окис и простациклин. Дисфункцията на тези три пътища води до дисбаланс на процесите на вазодилатация, вазоконстрикция, апоптоза и пролиферация. Всички тези механизми се включват в патобиологията на съдовото ремоделиране при синдрома на Eisenmenger.

Ендотелната дисфункция като резултат от нарушеното равновесие между вазоконстрикция и вазодилатация е причина за ендотелна клетъчна пролиферация, която води до формирането на плексиформени лезии.

Промените в белодробните съдове са описани и систематизирани от Heath и Edwards в 6 степени (табл. 1). Началните промени (1 и 2 ст.) включват хипертрофия на медията, удължаване на гладките мускули и начална клетъчна пролиферация от задебеляването на гладките мускули. Прогресивните промени ( 3 и 4 ст.) включват интимална фиброза и изтъняване на медията с последваща дилатация на съдовете. Следва фиброза и некротизиращи промени в белодробните съдове (5 и 6 ст.) (фиг. 1).

Класификация на Heath-Edwards Табл. 1

Степен Промени в белодробните артериоли
І ст. Хипертрофия на медията
ІІ ст. Іст.+ Интимална клетъчна пролиферация
ІІІ ст. Оклузивни промени от фиброеластична тъкан
ІV ст. Дилатация на съдовете; изтъняваща медия; луменът е запълнен с фиброзна тъкан
V ст. Плексиформени лезии
VІ ст.
Некротизиращ артериит

Клиника. Наблюдават се 3 модела на клинично представяне. Първият модел включва клинични данни за сърдечна недостатъчност (СН) в кърмаческа възраст, изискваща медикаментозно лечение. След известен период настъпва “подобрение“ в състоянието на детето с отзвучаване на клиничните белези на СН , което се дължи на повишаване на налягането в БА и БСР и до намаляване на ляво-десния шънт. Когато налягането в БА достигне системни/супрасистемни стойности, шънтът става двупосочен или изцяло дясно-ляв с клиника на цианоза.

Вторият модел е асимптомно детство и едва в зряла възраст се изявява клинична картина на СА – симптоми на намален физически капацитет, дясна сърдечна недостатъчност, периферни отоци, синкоп, гръдна болка и кръвохрак.

Третият модел - прогресираща цианоза през цялото детство при комплексни цианотични ВСМ, но с увеличен белодробен кръвоток.

Диагноза се поставя въз основа на анамнезата, физикалното изследване, ЕКГ, рентгенография, артериална сатурация, изследване на физическия капацитет, ехоКГ, ДСК за пълна хемодинамична оценка с вазодилатативен тест. Поставянето на диагнозата изисква да се докаже подлежащата ВСМ; да се изключат други причини за хипоксемия; да се направи обективна оценка на хемодинамиката и да се оцени степента на засягане на други органи и системи.

Естествена еволюция. При синдрома на Eisenmenger се засягат редица органи и системи с последващи усложнения със съответни клинични симптоми, които се дължат на тежката хипоксемия. Най-честите усложнения са:

1. Хематологични - хроничната хипоксемия стимулира продукцията на червени кръвни клетки. Вторичната еритроцитоза и повишеният хематокрит водят до хипервискозитет, което, заедно с хемодинамичните промени, създава повишен риск от тромбоза. При възрастни в 20-40% се среща тромбоза в малки и големи белодробни съдове. От друга страна, тромбоцитопения и дефицит на коагулационни фактори създава условие за кървене.

2. Цереброваскуларните усложнения се дължат на хипервискозитета или тромботични промени и могат да доведат до исхемичен инсулт или мозъчен абсцес. При преобладаващ дясно-ляв шънт има реална опасност от парадоксална емболия.

3. Бъбречна недостатъчност поради гломерулна дисфункция, протеинурия и нефропатия.

4. Скелетните усложнения се дължат на съединителнотъканна пролиферация по върховете на пръстите с отлагане на колагенна формация, капилярна дилатация и лимфоцитна инфилтрация, т.нар. нокти „часовникови стъкла“. В дългите кости се развива хипертрофична остеопатия (фиг. 2).

5. Еритроцитозата влияе върху продукцията на билирубин, което води до холецистит и жлъчни камъни.

6. Промени в коронарния кръвоток. Белодробните артерии често са калцирани, дилатирани и с атероматозни плаки. Стената на БА показва цистична медиална некроза. Тези промени могат да притиснат коронарните артерии и да нарушат коронарния кръвоток.

Прогноза.Синдромът на Eisenmenger е с лоша прогноза и отдалечената преживяемост зависи от началото на заболяването. Предиктори за лош изход са: анамнеза за синкоп; намален физически капацитет, перикарден излив, тежка деснокамерна дисфункция, аритмия, повишени тропонини и тежка хипоксемия (Sa02<85%). Средната преживяемост - 80% до 10 г. след поставяне на диагнозата и 42% до 25 г. възраст.

Причини за летален изход са: Сърдечна недостатъчност (30%); Камерна аритмия (25%); Сърдечна хирургия (12%); Цереброваскуларни инциденти/абсцес (10%); Кръвохрак (9-15%); Несърдечна хирургия (6%); Бременност (5%); трансплантация сърце-бял дроб/бял дроб (4%).

Лечението на СА включва общи мерки: Да се избягва дехидратация; често пътуване със самолет и пребиваване на голяма височина >2500 m; редовна профилактика на инфекциозен ендокардит; да се избягва активно или пасивно пушене.

Медикаментозното лечение включва конвенционално лечение с: Digitalis, диуретици, антиаритмици, антикоагуланти, продължителна кислородна терапия.

Специфичното лечение включва медикаменти с вазодилатативен ефект върху белодробните съдове, които повлияват трите патогенетични пътя:

1. пътят на ендотелина включва ендотелин рецепторни блокери -Bosentan,Ambrisentan, Sitaxentan и Macitentan;

2. пътят на азотния окис включва т.нар. фосфодиастеразни инхибитори - Sildenafil, Tadalafil, Vardenafil;

3. пътят на простациклините Epoprostenol, (Flolan)-i.v., Betaprost (p.os), Treprostinil.

Медикаментите, които засега са одобрени за лечение на деца, са Sildenafil (Revatio) и Bosentan (Tracleer).

Друга възможност за лечение е трансплантация на сърце-бял дроб, първата процедура е извършена през 1982 г. от Reitz, а през 1990 г. е извършена първата успешна трансплантация на бял дроб със затваряне на сърдечен дефект от Fremes.

Синдромът на Eisenmenger е прогресивно заболяване с лоша прогноза, но специфичното лечение подобрява отдалечената прогноза. Ранното откриване и започване на лечение подобрява значително продължителността и качеството на живот на тези пациенти. 

Фигура 1. Промени в белодробната съдова стена

Фигура 2

Коментари