Статията е на проф. Майда Тихолова, ръководител на Катедра инфекциозни болести – Медицински университет, София

Острите инфекции на нервната систе­ма (НС) са между най-важните меди­цински проблеми. Това се обуславя от факта, че изходът на заболяванията (прогнозата на пациента) е в пряка зависимост от ранната диагноза, адекватност­та на взетите решения и незабавно започване на лечението. Протичат като остър бактериален менингит, вирусен менингит, енцефалит или местни възпалителни процеси на централната нервна система (ЦНС): мозъчен абсцес или суб­дурален емпием и инфекциозен тромбофлебит.

Началото на всяко едно от заболяванията най-честно се маркира с неспецифични продро­ми като фебрилитет и главоболие. При пред­варително здрави пациенти те обикновено се преценяват като леко протичащо грипоподобно заболяване. Едва появата на менинго-радикулер­ния синдром (МРС), промени в съзнанието, локал­ни неврологични прояви или гърчове насочват към диагнозата. Ключов момент към ранното и успешно лечение е поставяне на диагноза, устано­вяване на етиологичния причинител и започване на антимикробна или противовирусна терапия. Първата диагностична задача е да се установи дали инфекцията засяга предимно субарахноид­ното пространство (менингит), или се касае за генерализирано или локално възпаление на мо­зъчните хемисфери, малкия мозък или мозъчния ствол. Когато мозъчният паренхим е директно увреден от вирус, се касае за енцефалит. Местно възпаление на мозъчния паренхим, предизвикано от бактерии, гъбички или паразити, причинява абсцес или киста в зависимост от липсата или наличието на капсула.

При обективното изследване на пациентите най-често се установява вратна ригидност. Тя е основен и най-чест симптом на МРС, който включва още симптомите на Керниг и Брудзински, спонтанно повръщане „на фонтан“. Симптомите могат да бъдат слабо проявени или да липсват при пациенти в крайните възрасти, болни симунодефицитни състояния или такива с тежки промени в съзнанието.

Началното поведение при пациенти със съмне­ние за невроинфекция се обуславя от следните фактори: 

1. При имунокомпетентни пациенти без промени в съзнанието с фебрилитет и белези на МРС е необходимо след негативна фундоско­пия незабавно извършване на лумбална пункция, при което в ликвора най-често се открива мо­нонуклеарна плеоцитоза и ниска протеинорахия (вирусен менингит). 
2. Ранно започване на емпи­рична антибактериална терапия при сериозни насочващи данни за бактериален менингит. 
3. При пациенти с анамнеза за пространство заемащ процес (ПЗП) като тумори на ЦНС, нас­коро прекарана черепно-мозъчна травма, мо­зъчно-съдова болест, с доказан имунодефицит, с оток на папилата или тежки качествени и/или количествени промени в съзнанието е необхо­димо образното изследване на ЦНС (ЯМР, КТ) да предшества лумбалната пункция. 
4. При болни с тежки ранни количествени промени в съзнани­ето (напр. сомнолентност, кома), гърчове или огнищни неврологични прояви няма основание да се мисли за вирусен (серозен) менингит. При тях след незабавна хоспитализация се продължава изследването в насока на бактериален и вирусен менингоенцефалит.

Менингитът се дефинира като възпаление на мозъчните обвивки от различен произход, което се проявява с менингеален синдром и плеоцитоза в ликвора.

Най-честите причинители на гнойните менин­гити са: S. pneumoniae, стрептококи група В, N. meningitides, H. influenzae, L. monocitogenes, по- рядко представители на сем. Enterobacteriaceae и др. Видът на етиологичния причинител е в пряка зависимост от възрастта на болните. Вирусите, които причиняват серозни менингити и менин­гоенцефалити у нас, са: неполиомиелитни енте­ровируси, херпесвируси, грип, морбили, HIV и др.

Клинично менингитите се представят в два основни варианта: остро фулминантно проти­чащо заболяване, което се разгръща за няколко часа или с по-постепенно прогресиращ ход с вло­шаване състоянието на пациентите в порядъка на няколко дни. Класическата начална триада на менингит при около 80% от болните е: висока температура, главоболие и вратна ригидност.

Когато в болестния процес е обхванат и мо­зъчният паренхим, е налице менингоенцефалит. В тези случаи на преден план изпъкват качествении количествени промени в съзнанието, които варират от летаргия до кома. При повечето болни се откриват спонтанно повръщане и гърчове, осо­бено характерни за ранната детска възраст. Локалните гърчове се дъл­жат на местна артериална исхемия или съдов спазъм, кортикални венозни тромбози или огнищен оток в мозъчния паренхим. Генерализираните гърчове, които могат да доведат до епилеп­тичен статус, са свързани с хипоксия на мозъка, хипонатриемия. Мозъчният оток е характерна проява на менинго­енцефалитите. Клинично се проявява с промени в съзнанието, разширени и мудно реагиращи на светлина папили, парализа на VI чмн, папиледема. При об­хващане на мозъчния ствол може да се стигне до децеребрационна ригидност. Най-сериозната последица на мозъчния оток е вклиняването на малкомозъч­ните тонзили във foramen magnum. Установява се при 1-8% от болните с бактериални менингити и е причина за танатогенезата.

Целите на лечението на инфекции­те на НС са: 

1. Унищожаване на ети­ологичния причинител (бактериални менингити и менингоенцефалити, хер­песвирусни менингити и енцефалити). 
2. Поддържане на жизнено важните функции на пациента. Необходима е спешна хоспитализация в инфекциозна клиника или отделение с възможности за интензивно лечение. При пациенти със съмнение за бактериален менингит незабавно се започва емпирична анти­биотична терапия с цефалоспорин от трето поколение и ванкомицин. След получаване резултатите от антиби­ограма на ликвор или хемокултура, при пациен­ти, които не се подобряват от проведената емпирична терапия, се назначава антибиотик, спрямо който изолираният причинител проя­вява чувствителност. При съмнение за вирусен менингоенцефалит е необходима стартова терапия с ацикловир. Като основно средство за преодоляване на мозъчния оток незабавно се прилага дексаметазон.

По-нататъшните изследвания с оглед уточня­ване етиологичната диагноза продължават след началото на емпиричната терапия. Те определят и коригират лечението във всеки един етап от заболяването. Резултатите от изследването на ликвор, хемокултурата и ЯМР са основни индика­тори за по-нататъшно поведение.