Статия на д-р Асен Петров, началник на Отделение по гастроентерология, „Сити клиник”, София, публикувана в списание Health.bg

Увод: Гастроезофагеалната рефлуксна болест (ГЕРБ) често се определя в медицинските среди като ‘’Най-подценяваното социално значимо нарушение’’. През последния четвърт век то напълно измести другите киселинно-обусловени заболявания на горния гастро-интестинален тракт (язвената болест, неулцерозната диспепсия и хроничните гастрити) и оглави класацията на най-честото страдание на храносмилателния тракт сред съвременната популация особено в развитите страни.

Клинична изява: ГЕРБ е = на типични симптоми, водещи до влошено качество на живот, повтарящи се или персистиращи над 2 пъти седмично в продължение на 3 - 6 месеца. Парещата болка зад гръдната кост е основно оплакване в 75 % от страдащите и основание за поставяне на диагнозата, дори при липса на езофагит. Симптомът е широко познат катокиселини, които започват “под лъжичката“ и се качват и към гърлото предимно след нахранване, пациентите често имат и епизоди на кисели регургитации (връщане на храна) в същата посока. Нощната болка в горната коремна половина, появяваща се пак след нахранване нарушава качеството на живот и режима на сън. Честотата на горните симптоми са в следните параметри: 7% от населението в световен мащаб има проявя на ГЕРБ ежедневно;14% проявяват симптоми на ГЕРБ най-малко веднъж седмично; около 25% имат оплаквания един или повече пъти всеки ден;43% имат оплаквания 1-2 пъти седмично;20% имат оплаквания 3-6 пъти седмично. При 75 % от пациентите оплакванията са с давност от 2 до над 10 години. Киселините, които се дължат на киселия рефлукс, са чести при жените и мъжете във всяка възраст. Според данните, базиращи се на проучване на голяма популация от жителите в САЩ, честотата на този основен симптом е около 42%.

Кисела регургитация е докладвана допълнително при 28 % от включените в изследванията пациенти. Тези данни напълно съвпадат в изложените доклади в други проучвания с разпространение на киселините от 34-44 %в различни популации.

Нощните симптоми в същите проучвания са присъствали при 47% от анкетираните за симптома-киселини, като 34% от тях са съобщавали за наличие на регургитация на кисело стом. съдържимо и храна.

Диапазонът на изява на това масово заболяване предимно в развитите и развиващи се страни в 21-ви век е доста неконсистентен. ГЕРБ се проявява в голяма част от страдащите с типичните симптоми (посочени подробно по-горе) с или без развитие на езофагит (възпаление на лигавицата на хранопровода в различна тежест). Все по-актуални стават атипичните симптоми на гастроезофагеалния рефлукс, които включват: болката зад гр. кост (известна като висцерална хипералгезия) създаваща доста трудности в диференциално-диагностично отношение от гръдната болка при остър коронарен синдром; дрезгавост на гласа (като проява на рефлуксен ларингит); астма с хронична пристъпна кашлица и хрипове; денталните ерозии. В крайна сметка киселинните атаки към сквамозния епител на хранопроводната лигавица, който не е пригоден за нормално функциониране в среда с Ph под 4.0 водят до известните усложнения на Рефлуксната болест в различна тежест като: езофагеални ерозии и пептични язви; пептични стриктури на дисталния хранопровод; Barrett’s езофаг и все по-често появяващия се езофагеален аденокарцином.

Патофизиология на ГЕРБ:

Съществуват няколко възможни механизма, които могат да увеличат гастроезофагеалния рефлукс. Това са: намалената бикарбонатна секреция на слюнчените жлези, което води до промяна в неутрализацията на солна киселина; нарушената мукозна защита (и киселинно очистване в хранопровода) нормалната перисталтична активност на езофагеалната мускулатура предизвиква изчистване на проникналата проксимално солна киселина обратно в стомаха; подлежащи агенти като алкохола и кофеина също нарушават този физиологичен механизъм; повишената стомашна киселинност дължаща се на намаленото налягане в LES-долния езофагеален сфинктер, заедно с нарастващото обратно налягане от стомаха или забавеното му изпразване (позволяващи престоя на солната киселина и пепсина за по-дълго време в стомаха) предизвикват връщането на киселото стом. съдържимо проксимално към хранопровода все-по често. Много от факторите, обуславящи начина на живот, като алкохолната консумация, пушенето, приема на мазни храни и затлъстяването могат да провокират появата на ГЕРБ.

Атипични симптоми при ГЕРБ: 1. Гръдна болка (висцерална хипералгезия):Болка в гръдната кост подобна на тази при ГЕРБ: болка в областта на гърдите, която наподобява тази при гастроезофагеалната рефлуксна болест. Може да бъде съпроводена от парене зад гръдната кост и дисфагия (затруднено гълтане).

Болката в гръдната кост подобна на тази при ГЕРБ може да се дължи на пептична язва, езофагит, ангина пекторис (гръдна жаба), остър коронарен синдром, инфаркт на миокарда, пулмонална емболия, пневмония, пневмоторакс, хемоторакс, остър перикардит, пролапс на митралната клапа, фамилна хиперхолестеролемия, хипертрофична обструктивна кардиомиопатия (ХОКМП), хиатална херния, холецистит, ахалазия, саркоидоза, фибромиалгия и други.

Разбира се, че пациента няма да умре внезапно със симптоми на изразен рефлукс, изявени и с болка зад гр. кост, но внимателната анамнеза и миналата история, рисковите фактори, промените в ЕКГ и лабораторните изследвания са основните инструменти за недопускане на грешки, които да бъдат фатални за болния.

Приблизително 5% от семейните лекари във САЩ са съдени за лекарска небрежност всяка година. Около половината от съдебните дела, включващи спешната медицина, са свързани със сърдечни заболявания. Обикновено по-млади пациенти без минали заболявания завеждат дела за пропуснат миокарден инфаркт (МИ). Класическите пациенти с гръдна болка и абнормно ЕКГ не са проблем за диагностициране. Трудност представляват по-млади пациенти, без история на заболяване и с малко рискови фактори. Примерен случай за това е мъж починал от ОМИ, след като бил изпратен вкъщи с обясненето, че страда от рефлуксна болест. Ако водените от лекуващия лекар записки не показват как се е стигнало до диференциалната диагноза, може да се създадат проблеми.

2. Респираторни симптоми свързани с рефлуксната болест:

2.1. Рефлуксен ларингит и Астма: Пациентите съобщават най-често за промяна на гласа към дрезгавост, недерминирано дразнене в гърлото и новопоявила се пристъпна суха и непродуктивна кашлица, засилваща се в легнало положение, през нощта или след ставане от сън, която може да продължава със седмици или месеци. Често те са обект на консултации от специалисти УНГ, пулмолози, алерголози с негативни тестове и изследвания за сериозни органични заболявания от патологията на посочените по-горе специалности. Но внимателният анализ на анамнезата и оплакванията може да свърже извънезофагеалните симптоми на рефлукса с промените в дихателните органи.

Честотата на абнормалното наличие на рефлукс при пациенти с астма е потвърдена при повечето от 6 проучвания от 2000 г. насам с минимум 500 астматици от Франция, Чили, САЩ и Обединеното Кралство. Детекцията на сигнификантен рефлукс при тези пациенти е извършена с Рн метрия с положителен резултат над 70% от изследваните. Тези факти засилват връзката между киселинната проксимална атака към горните дихателни пътища и наличието на астма. Ендоскопия и езофагеална биопсия са били извършени при 186 последователни пациенти с астма за да се оцени дали наличието на ГЕРБ при пациентите с астма причинява степени на езофагит и други усложнения в лигавицата на хранопровода. Резултатите показват наличие на такива промени вкл. различни степени на езофагит и Баретов езофаг при 42.5% от астматичните пациенти. Езофагеалната киселинност има два основни ефекта върху респираторните симптоми: бронхообструкция,увеличаване на минутната вентилация и респираторната честотата. Крайният ефект е влошаване на симптомите на пациентите с БА.

Ендоскопското изследване при типични или атипични симптоми на ГЕРБ трябва да започне от устната кухина, хипофаринкса,и директна флексибилна ларингоскопия.

2.2. Хронична кашлица: ГЕРБ е една от трите най-важни причини за хроничната кашлица-заедно с постназалния dripсиндром и бронхиалната астма. Много важно е да се знае, че когато ГЕРБ е причината за хроничната кашлица, е възможно да липсват гастроинтестинални симптоми при 75% от времето, водещ до термина „Тих ГЕРБ“. 24 ч .трансезофагелно Рн мониториране осигурява сензитивен и специфичен тест за наличието на рефлуксна болест и позволява оценка на временната връзка между рефлукса и кашлицата. Свързаната с ГЕРБ кашлица може да отнеме до 2-3 м. лечение, преди да бъде успешно излекувана.

Дефинитивна диагноза на кашлица свързана с ГЕРБ може да бъде детерминирана само при успешно лечение с употреба на мощна антикиселинна терапия.

В друго проведено проучване общо 54 пациенти с хронично-персистираща кашлица или астма със суспекция за индукция от ГЕРБ се оценени след дистална и проксимална Рн мониториране се оказват с рефлукс. Документирането на рефлуксна болест помага директно за прилаганата подходяща терапия. От 52 пациента 42 или 78% са с положителни резултати от проведените изследвания за продължителна киселинна атака на лигавицата на хранопровода.

3. Денталните кариеси са често срещана патология при ГЕРБ независимо от добрата хигиена на зъбите и редовната профилактика при стоматолозите. Причината е ясна - регургитацията на кисел стомашен сок до устната кухина и продължителното й задържане особено нощно време при намален клирънс на очистване предразполага към ерозията на зъбния емайл.

ИЗВОДИ:

1.ГЕРБ е едно от големите предизвикателства на съвременните киселинно-обусловени заболявания, което често се игнорира и води до по-сериозни усложнения свързани с лигавицата на хранопровода като влошава продължително качеството на живот на пациентите с този проблем.

2.Типичните симптоми на това страдание са широко известни и се познават добре както от общопрактикуващите лекари така и от медицински специалисти извън гастроентерологията.

3.Атипичните симптоми на рефлуксната болест стават все по-актуални с оглед завишаването на честотата им и често липса на успоредност на изява с типичните оплаквания при киселинна атака на хранопровода и горните дихателни пътища и устната кухина.

4.Алармиращите симптоми за усложнен киселинен рефлукс изискващи незабавно ендоскопско изследване на горния ГИТ са:гръдната болка,епизоди на дисфагия и одинофагия, анемичния синдром и загубата на тегло.

5.Продължителната и оптимална антикиселинна терапия със съвременните медикаменти (предимно инхибитори на протонната помпа) повлиява и атипичните симптоми, особено свързани с респираторния тракт.

6.Задължително е ендоскопското мониториране на измененията в лигавицата на дисталния хранопровод при усложнените форми на ГЕРБ с оглед кумулативния риск от развитие на аденокарцином на хранопровода.

Библиография:

1. Schnatz et al., Am J Gastroenterol 1996; 91: 1715–18..

2. Harding & Sontag. Am J Gastroenterol 2000; 95 (Suppl): S23–32

3. Madison,AmJMed2000 108/Suppl48/s126-130