Публикация

Липидопонижаваща терапия при диабет

Хранителният режим е в основата на липидопонижаващата терапия при диабетици, тя се постига чрез намален прием на наситени мазнини (налични предимно в хранителни стоки от животински произход) и на трансмазнини (съдържащи се в пържените и печени храни).


Повишеният LDL-холестерол и пониженият HDL-холестерол, както и повишените триглицериди са независими фактори за повишен сърдечно-съдов риск. Медикаментозното понижаване на липидите, по-специално със статини, намалява сърдечно-съдовата заболеваемост и смъртност и общата смъртност при пациенти с повишен сърдечно-съдов риск. Повишените триглицериди в серума (>10mmol/l) носят риск от остър панкреатит.

Липидопонижаваща терапия при диабет според препоръките на Американската асоциация по диабет (АДА):

  • Всички диабетици с атеросклероза (напр. ССЗ) и всички диабетици >40 години с ≥1RF следва да получават статин;
  • При диабетиците <40 години и с >1RF: трябва да се има предвид статин;
  • LDL-цел при терапия със статини: <2,6mmol/l, при атеросклероза/ССЗ <1,8mmol/l;
  • При триглицериди >1,7mmol/l: трябва да се има предвид фибрат или дериват на никотиновата киселина;
  • Благоприятно за лечение на дислипидемията е комбинирането на статин и фибрат или дериват на никотиновата киселина – по отношение на тези комбинации обаче няма еднозначно успешни проучвания на крайни точки!;
  • За и против фибратите (F) спрямо никотинова киселина (N)/ларопипрант: действие върху липидите (по-скоро за N) – състояние от проучванията (по-скоро за N) – поносимост (по-скоро за F);
  • при повишени триглицериди решаващо е значението на хранителните мерки!;
  • добрият контрол на диабета подобрява и дислипидемията!

  • В основата на терапията на дислипидемията е приспособяването на хранителния режим. Понижаване на LDL-C се постига при намален прием на наситени мазнини (налични предимно в хранителни стоки от животински произход) и на трансмазнини (съдържащи се в пържените и печени храни). Намаляването на холестерола в тях има също определено действие – но на практика то е повече от скромно. Все пак, при консумацията на яйца, източникът на относително много хранителен холестерол, не е наблюдавано неблагоприятно действие. Затова в днешно време не се дават препоръки относно консумацията на яйца (препоръка: до 2 яйца на ден са безопасни). В зависимост от изходните хранителни навици тяхното преустройване може да понижи LDL-C до 10%. Тези мерки са особено важни и ефективни при повишени триглицериди в серума. При леко увеличение на триглицеридите вследствие на повишените концентрации на VLDL-частици на първо място е от значение намаленият прием на захари и алкохол. Храненето с продукти с висока гликемичен индекс повишава триглицеридите в серума. Приемът на много и „бързи“ въглехидрати предизвиква повишаване на триглицеридите, като едновременно с това намалява HDL-C. Особено повишаващ триглицеридите е приемът на много фруктоза (в подсладените напитки като кока-кола!). За значителното повишаване на триглицеридите (>10mmol/l) от значение са хиломикроните – те могат да бъдат понижени само чрез последователно ограничаване на приема на мазнини. Пациентите с хиломикронемия трябва стриктно да намалят мазнините (макс. до 10–20% от дневните калории) – като консумират повече „бавни“ въглехидрати с по-голям дял на хранителните влакна, както и много плодове и зеленчуци.
  • Повишаване на ниския HDL-холестерол
    Намаляването на теглото и спортът повишават HDL-холестерола. Всяко понижаване на триглицеридите (намаляване на VLDL) едновременно повишава HDL-C. Фактори на храненето, водещи до повишаване на HDL: консумацията на алкохол (обаче, при предразположеност към хипертриглицеридемия е контрапродуктивно!). В сравнение с въглехидратите мазнините повишават HDL-C.
    „Здравословно за сърцето” хранене, понижаващо липидите, е т.нар. средиземноморска диета. В метаанализ на четири проучвания е показано, че спазването на тази форма на хранене намалява сърдечно-съдовите инциденти и смърт значително – с 23%. Средиземноморско хранене на „здрави“ лица с наднормено тегло довежда до понижаване на триглицеридите в серума в сравнение с диетата с малко мазнини, HDL-C е по-висок. Едновременно с това нивата на кръвната захар и инсулина при тестваните лица със захарен диабет при средиземноморската диета са по-ниски (Shai и сътр.). Този начин на хранене включва: храни, богати на растителни мазнини, плодове, зеленчуци, пълнозърнести продукти, зехтин или олио от рапица, малко червено месо, риба, птици. Евентуално 200–300 ml червено вино на ден. При наличие на наднормено тегло промяната на хранителния режим трябва да има за цел да се намали теглото; освен това то трябва да включва и елементи от стила на живот, като по-голяма двигателна активност при недостатъчно физическо натоварване. При метаболитен синдром дори съвсем минимално намаляване на теглото – с 4 до 6 kg и повишената двигателна активност, понижават триглицеридите и повишават HDL-C.
    Медикаментозно понижаване на липидите
    Стабилна позиция в липидопонижаващата терапия имат статините. Те се отличават с висока ефективност и сравнително добра поносимост. LDL-холестеролът е първична цел на терапията. Статините понижават LDL-C; а заедно с това имат „плейотропни“ ефекти, т.е. действия извън липидната обмяна (напр. понижаване на CRP). Ролята на тези ефекти все още е относително неясна. Освен това статините понижават сърдечно-съдовата заболеваемост и смъртност (инфаркт на миокарда, смърт поради ССЗ, повторни интервенции след PTCA и AKB, исхемичен инсулт) и обща смъртност.
    Фибрати и деривати на никотиновата киселина
    Фибратите също особено изявено предизвикват понижаване на триглицеридите и повишаване на HDL. Съществуват признаци, че те намаляват още повече сърдечно-съдовата заболеваемост и смъртност – резултатите от проучвания за тях обаче са много по-малко, отколкото при статините.
    Никотиновата киселина със забавено освобождаване изглежда повишава особено HDL-C. Съществуват по-стари проучвания, в които се установява, че с никотинова киселина може да се постигне превенция на сърдечните усложнения.

Диагностика на дислипидемиите

По правило се различават изолирани хиперхолестеролемии (повишение на общия холестерол и LDL-C), комбинирани хиперлипидемии (повишение на общия холестерол и триглицеридите) и изолирани хипертриглицеридемии. Допълнително трябва да се прави разлика между първични (табл. 1) и вторични (табл. 2) дислипидемии.

Изясняването се прави чрез определяне на общия холестерол (TC), триглицеридите (TG) и HDL-холестерола. LDL-холестеролът най-често се изчислява от TC, TG и HDL-C (формулата на Фридевалд [Friedewald]). При TG >4,5mmol/l нейното прилагане не е допустимо. Предлага се и директно определяне, но то е по-малко утвърдено и не се прилага при големите проучвания на липидите.

Разпределение на хиперлипидемиите

Важни са фамилната анамнеза и клиничното изследване. В някои избрани случаи могат да се определят и концентрацията на апопротеин-B, генотипа на апопротеин-E (преди всичко при фамилна дисбеталипопротеинемия). Определянето на липопротеин (a) информира за допълнителен рисков параметър при хиперхолестеролемия, по-специално при фамилните форми. За изключване/доказване на отключващите фактори е нужно да се търси вторична дислипидемия. На практика с: определяне на TSH, плазмена глюкоза, уринен статус, чернодробни показатели.

Оценка на сърдечно-съдовия риск

Дефиниция на висок риск: Вероятността от инфаркт на миокарда или смърт поради коронарен инцидент >20% за период от 10 години (дефиниции AGLA и IAS).

При лечението пациентите с висок сърдечно-съдов риск постигат най-голямо намаляване на риска, т.е. пациентите с атеросклеротични заболявания (вторична превенция – ССЗ, ХАНК, мозъчно-съдова болест), захарен диабет (тип 2, тип 1 с микроалбуминурия), множествени рискови фактори или силно изразен единичен рисков фактор (напр. семейна хиперхолестеролемия). Рискът може да се оцени с калкулатор (www.agla.ch). За целта са необходими данни за сърдечно-съдовия риск. Той е базата за определяне на индикациите за терапия. Освен липидите, за оценка на общия риск се използват и актуалната зависимост от никотина, хипертонията, стойности на HDL-холестерола <1mmol/l, възрастта: мъже >45 години, жени >55 години, фамилна анамнеза за ранни ССЗ като рискови фактори. Калкулаторът на риска се основава на данни от проспективни кохортни проучвания. AGLA-скорът се базира на данните от проучването PROCAM (Германия). Поради по-малкия сърдечно-съдов риск в Швейцария рискът от PROCAM се умножава с коефициент 0,7. Той е изведен от епидемиологични сравнителни данни.

Цел на терапията според общия риск и изходния LDL-C:

При 10-годишен риск (Според AGLA-скор http://www.agla.ch ) от:

  • >20% (висок риск)*: целева стойност на LDL при терапия: <2,6mmol/l.
  • Пациентите със ССЗ и/или друга изява на атеросклероза априори спадат към тази категория.
  • 10–20% (среден риск): целева стойност на LDL при терапия: <3,4mmol/l
  • <10% (нисък риск): целева стойност на LDL при терапия <4,1mmol/l.

*При много висок риск (напр. захарен диабет тип 2 плюс ССЗ: целева стойност на LDL-C <1,8mmol/l.

" }-->

Коментари