Публикация

ЛАПАРОСКОПСКО ХИРУРГИЧНО ЛЕЧЕНИЕ ПРИ ЗАБОЛЯВАНИЯ НА ГАСТРОЕЗОФАГЕАЛНАТА ЗОНА / ГЕРБ, ХИАТАЛНА ХЕРНИЯ, АХАЛАЗИЯ/

ЛАПАРОСКОПСКО ХИРУРГИЧНО ЛЕЧЕНИЕ ПРИ ЗАБОЛЯВАНИЯ НА ГАСТРОЕЗОФАГЕАЛНАТА ЗОНА / ГЕРБ, ХИАТАЛНА ХЕРНИЯ, АХАЛАЗИЯ/

Нарасналите възможности на миниинвазивната хирургия по отношение на гастроезофагеалната зона са факт. Този подход е приет за златен стандарт. Представяме опита на отделението по миниинвзивна и лапароскопска хирургия.


ЛАПАРОСКОПСКО ХИРУРГИЧНО ЛЕЧЕНИЕ ПРИ ЗАБОЛЯВАНИЯ НА ГАСТРОЕЗОФАГЕАЛНАТА ЗОНА / ГЕРБ, ХИАТАЛНА ХЕРНИЯ, АХАЛАЗИЯ/

Димов, В., В. Люцканов, Д. Дойчинов, С. Иванов, С. Саджаклиев, Отделение по миниинвазивна и лапароскопска хирургия

Въведение

Гастроезофагеалната връзка (ГЕВ) регулира потока на храната между хранопровода и стомаха. Механизмът на т.нар. долен езофагеален сфинктер се състои както от тонуса на гладката мускулатура на дисталния хранопровод, така и от напречнонабраздената мускулатура на крачетата на диафрагмата. Функционалните и дегенеративни нарушения на тези структури водят до заболявания на гастроезофагеалната връзка.1Гастроезофагеалната рефлуксна болест (ГЕРБ) се развива, когато количеството стомашен сок, който се връща към хранопровода надвишава нормалния лимит и предизвиква симптоми с или без асоцииран езофагит. От хирургична гледна точка ГЕРБ е отслабване на антирефлуксната бариера2 – механично разстройство, причинено от нефункциониращ долен езофагезален сфинктер, нарушение на стомашното изпразване и/или нарушена езофагеална перисталтика. Тези аномалии водят до голям спектър от заболявания започващи от ГЕРБ, нарушаване на мукозата на дисталния хранопровод и злокачествено израждане.3,4

Хиаталната херния (ХХ) се асоциира с ГЕРБ и усложненията й, както и с обезитета и късият хранопровод, като вродено и вторично придобито заболяване. Анатомично тези хернии са разделени на аксиални – плъзгащи (тип 1), параезофагеални (тип 2) и смесени – тип 3 и тип 4..

Ахалазията е първично нарушение на мотилитета на хранопровода, което се характеризира с невъзможност на долния езофагеален сфинктер (ДЕС) да се отпуска и липсата на езофагеална перисталтика.

Целите при лечението на ГЕРБ е да се контролират симптомите, да се излекува езофагита, рекурентността му и другите усложнения. Този подход включва промяна в начина на живот, медикаментозен контрол на киселинната секреция с антиациди или инхибитори на протонната помпа и антирефлуксна хирургия. 5, 6, 7, 8, 9, 10Пациентите с ГЕРБ и ХХ подлежат няколко вида антирефлуксни процедури, които могат да бъдат направени по конвенционален и по лапароскопски път, като вторият е за предпочитане поради многото му предимства, по-малко постоперативни инфекции и хернии на предната коремна стена, по-добра визуализация на хиатуса, по-ранно възстановяване на пациентите и скъсен болничен престой, както и по-голяма удовлетвореност на пациентите. Първата лапароскопска фундупликация (Nissen) е направена през 1991 от BernardDallemagneetal. Натрупаният опит оттогава показва предимставата на лапароскопските процедури.11,12,13

Лапароскопската фундупликацията по Nissenе най-полулярната антирефлуксна операция и въпреки относително високия риск от постоперативни усложнения като дисфагия и нарушено изпразване на стомаха се налага като „златен стандарт” в антирефлуксната хирургия. Честотата на усложненията силно се редуцира при правилно изпълнение на процедурата – поставяне на назогастрална сонда, по-къса фундупликация, по-добро отпрепариране на стомаха.14,15,16Фундупликацията по Nissenсе приема за интервенцията с най-добри резултати по отношение на облекчаването на процедури като Belsey (MarkIV), Hill, Toupet, Dor(DeMeesteratal.). Тази антирефлуксна процедура се изпълнява самостоятелно при ГЕРБ или предшествана от круропластика при ХХ и езофагомиотомия по Heller при ахалазия.

Лапароскопската миотомия показва по-добри резултати от ендоскопската дилатация17 и в дългосрочен план намалява симптомите на заболяването.

Техника

Миниинвазивната интервенция при тези заболявания се прилага под обща анестезия с помощта на 5 троакара. След ретракция на левия чернодробен дял се пристъпва към отпрепариране на крачетата на диафрагмата и дисталния езофаг, дисекция на херниалния сак при ХХ и ексцизия на мастните натрупвания. Круропластиката при дефектите на хиатуса се прави с единични шевове, като дори при по-големи дефекти не използваме протеза – поради високата честота на усложнения.19 Мобилизира се голямата кривина на стомаха. Езофагомиотомията се състои от контролирана дисекция на мускулните фибри до мукозата на дисталния хранопровод (5 см) и проксимално на кардията (1.5) последвана от частична (Dor)или пълна (Nissen) фундупликация. Фундупликацията се осъществява с три единични шева на 3600, като първият шев фиксира и дисталния хрнопровод.

Методи

За периода 2008-2012 са оперирани общо 49 пациента - 26 жени и 23 мъже средна възраст 56 години (от 28 до 88 години) От тях 10 със симптоми на ГЕРБ, 11 – ГЕРБ и хиатална херния, 2 - ГЕРБ и Баретов езофаг, 16 с хиатална херния и вторична анемия, 8 с хиатална херния и задух, 2 – ахалазия. Заболяванията са диагностицирани чрез езофагогастроскопия, „бариева глътка“. В деня на приема в болница при всички са извършени – рентгенови снимки на гръден кош, необходими изследвания, консултации и терапия спрямо коморбидитета, „бариева глътка” в право положение при пациентите с ахалазия. Интервенциите са извършвани на втория ден от хоспитализацията. Направени са 44 фундупликации по Nissenс 4 едновременни холецистектомии по повод хронична холелитиаза, 3 по Dorи 2 езофагомиотомии по Heller с последващи фундупликации по Nissenи по Dor. Всички пациенти са оперирани с обща ендотрахеална анестезия, назогастрална сонда (НГС) и уретрален катетър, като 38 от тях са с централен венозен път. НГС е изваждана стандартно на първи постоперативен ден, като пациентите започват да приемат течности, уретралният катетър се сваля по преценка след мобилизиране на пациента. Извършвани са контролни рентгенови снимки на гръден кош до 1 час след всяка интервенция, а при изписване - контролно рентгеново изследване с бариева каша. Копирането на болката при пациентите е извършвано с първа линия интравенозни и интрамускулни обезболяващи при извеждане от анестезия до първи постоперативен ден с последващ прием на медикаментите perosпри нужда. Мобилизацията на пациентите е на същия ден, като зависи изцяло от общото им състояние и желание. Пациентите са на диета с течно-кашава храна до изписване, пасирана до 7 постоперативен ден и постепенно се връщат към обща храна до 3 седмици след операцията. Контролните прегледи са на 7-ми и 21-ви постоперативен ден. Проследяването на пациентите в дългосрочен план е една година и се състои от анамнеза и физикален преглед, като беше възможно да се осъществи за 40 броя от оперираните.

Проследявани са общия болничен престой, средно оперативно време, наличието на интраоперативни, ранни и късни постоперативни усложнения, рецидиви, периода за възстановяване на пациентите и връщането им към обичаен начин на живот, удовлетвореността от лечението.

Резултати

Общия престой в болницата 3.5 дни, в които се включват 1 ден за предоперативни изследвания, консултации и подготовка за хирургично лечение и обща анестезия, НЗОК изисквания и невъзможност за домашно наблюдение при усложнения от страна на пациенти, които живеят надалеч и с коморбидитет. Средното оперативно време е 2.43 минути (от 6 часа до 1.49 минути), няма конверсия. Възстановяването на ефективна перисталтика е на първи постоперативен ден при 45 % от оперираните, а при останалите на втори постоперативен ден. Само един от пациентите има престой в реанимация по повод кардиологично усложнение на базата на хронична сърдечна недостатъчност и аритмия. Регистрираните усложнения са разпределени в три групи, като няма такива след езофагомиотомия с фундупликация:

1. Интраоперативни усложнения – 1 пневмомедиастинум, дрениран интраоперативно, подкожен емфизем - 6, спонтанно резорбирали в ранния постоперативен период. Нямаме данни за пневмоторакс и ятрогенни лезии на бял дроб при регулярно извършваните рентгенови снимки постоперативно. Два случая на десерозация на стомаха размери до 2 см при манипулация с мек инструмент – неналагащи сутура и покрити при фундупликацията.

Нямаме сериозни интраоперативни усложнения като увреда на слезка, черен дроб и други вътрешни органи, нервус вагус, както и за неконтролируемо кървене. Не сме имали случай на конверсия.

2. Усложнения през ранния постоперативен период – 1 случай с дисфагия и одинофагия при прием на пасирана храна на втори постоперативен ден – (при извадена назогастрална сонда в деня на интервенцията по желание на пациента – симптомите са копирани консервативно), 2-ма пациенти с хълцане, отшумяло за 2 дни спонтанно, няма случай на повръщане и други данни за преразтягане и нарушено изпразване на стомаха, както и косвени данни за увреда на нервус вагус. Нямаме постоперативно кървене и инфекция на достъпите.

3.Късни постоперативни усложнения - При проследяване до 1 година на 32 случая няма докладван случай на рецидив на рефлукса, симптоматична хиатална херния и ахалазия. Един пациент с оплаквания от невъзможност за повръщане на 4-ти месец след фундупликация по Nissenпо повод ГЕРБ – без данни за стеноза. Не сме имали реоперации и смъртност

Основно оплакване по време на болничния престой – НГС, като няма регистрирани усложнения от страна на НГС и уретрален катетър.

Възстановяването на обичайния ритъм на живот и работа на пациентите е възможно седмица след изписването. Удовлетвореността на пациентите е много добра.

Дискусия

В нашият материал липсват сериозните усложнения като пневмоторакс и лезия на слезка. Конверсия и реоперации не са правени. Липсваха смъртност и сериозни усложнения. Това е факт въпреки, че нашите пациенти не са селектирани, а напротив. Значителна част от пациентите ни бяха в напреднала възраст и със значителен ко-морбидитет.

Въпреки кратката серия от случаи нашият и световен опит потвърждава, че лапароскопският подход при лечението на тези заболявания е безопасен, с много добри резултати и удовлетвореност от страна на пациентите. Необходими са допълнителни изследвания с по-големи групи от пациенти, по-дълго проследяване и рандомизирано сравнение на различните техники при лапароскопското лечение на гастроезофагеалния рефлукс, хиаталните хернии и ахалазията, както и оценка на цената, риска от усложнения и рецидиви през живота на пациентите в сравнение с другите методи за лечение на заболяванията на гастроезофагеалната зона.

Коментари