Проф. д-р Христо Добрев: Приложение на трихоскопията в клиничната практика
проф. Христо Добрев, дм
проф. Христо Добрев, дм
Лекар
Проф. д-р Христо Добрев: Приложение на трихоскопията в клиничната практика

Проф. д-р Христо Добрев: Приложение на трихоскопията в клиничната практика

Проф. д-р Христо Добрев, дм, началник на Клиника по кожни и венерически болести, УМБАЛ „Св. Георги”, гр. Пловдив

Въведение

Загубата на коса (косопад) се среща при двата пола и често представлява значим козметичен проблем. Тя може да бъде физиологична или патологична, ограничена или дифузна, нецикатрициална (обратима) или цикатрициална (необратима), съпроводена с изтъняване или различни структурни аномалии на космите. Навременното и правилно определяне на типа на косопада е предпоставка за последващо успешно терапевтично поведение.

През последните години за диагностициране на заболяванията на космите все по-голямо приложение намира т.н. трихоскопия. Терминът е въведен за първи път през 2006 год. от Lidia Rudnicka и Malgorzata Olszewska. Трихоскопията представлява разновидност на дерматоскопията, при която се извършва оглед на косата и скалпа с помощта на стандартен дерматоскоп или с дигитален видеодерматоскоп. Използването на видима и поляризирана светлина, увеличение до 1000х и специализиран измерващ софтуер повишава чувствително диагностичните възможности на метода и го прави изключително полезен за клиничната практика.


Трихоскопия - методика и показатели

Трихоскопията може да се извърши с ръчен дерматоскоп или със съвременен дигитален видеодерматоскоп. За оглед на скалпа и преброяване на космите се препоръчва увеличение 60-100х, а за изследване на структурата и дебелината на космените стъбла се използва увеличение 400х. Стандартната трихоскопия включва оценка на косъма и скалпа във фронталната, окципиталната и двете париетални области, като при необходимост може да бъде изследвана всяка друга област. Огледът може да се извърши безконтактно, с видима или поляризирана светлина, и контактно с имерсия. Нормалният скалп показва дифузен бял цвят и на места фини червени бримки, съответстващи на капилярите в дермалните папили. Фоликулите обикновено съдържат 1-3 терминални и 1-2 велус косми. При индивиди с V-VI фототип може да се наблюдава перифоликуларна пигментна мрежа (honeycomb pattern).

С трихоскопия могат да бъдат визуализирани следните структури:

- Космени стъбла. Нормалните косми са с униформени по форма и цвят стъбла. Те биват терминални и велус косми. Последните имат дебелина под 0.03 mm и съставляват около 10% от космите на скалпа.

- Отвори на космените фоликули. Те могат да бъдат нормални, изпълнени с кератотичен материал и/или себум (yellow dots), с остатъци от косми (black dots) или празни (white dots). Последните могат да бъдат малки и с правилна форма, отговарящи на празни фоликули или отвори на екринни потни жлези, или големи и с неправилна форма, отговарящи на перифоликуларна фиброза.

- Перифоликуларен епидермис. Може да се наблю-дава перифоликуларна хиперпигментация и кератоза.

- Кожна микроваскулатура. Тя може да бъде видима в различна степен в зависимост от активността на патологичния процес.

- Омазняване и десквамация на скалпа.


Трихоскопия при някои заболявания

Огнищна алопеция

Тя е автоимунна, нецикатризираща форма на косопад. Клиничната картина варира от единично обезкосмено поле до пълна загуба на косата на скалпа (тотална алопеция) или цялото тяло (универсална алопеция). Заболяването засяга най-често скалпа, по-рядко веждите, брадата, аксилите, пубиса или космите на цялото тяло.

Трихоскопски находки (Фиг. 1)

- Жълти точки (yellow dots). Представят се с кръгли или полициклични, жълти или жълтеникавочервени точки с различни размери, равномерно разпределени в засегнатия участък, които съответстват на дилатирани и леко хлътнали фоликуларни отвърстия, изпълнени с рогова материя, с или без космени стъбла в тях. Считат се за най-характерната находка при огнищна алопеция и се наблюдават при 95% от пациентите с I-IV фототип и при 40-60% от пациентите с V-VI фототип на кожата.

- Черни точки (black dots; cadaverized hairs). Представят се с черни точки в засегнатия участък, съответстващи на остатъци от космени стъбла, които поради смутена анагенна фаза са начупени още преди да излязат над повърхността на кожата.

- Косми с вид на удивителен знак (exclamation mark hairs; tapering hairs). Образуват се в резултат на нарастване на начупените космени стъбла и се характеризират с дистален, неправилно начупен край, който е по-широк отколкото проксималната част на косменото стъбло.

- Къси новопораснали и велус косми с дължина под 10 mm. Представляват косми, които не са способни да продължат своя анагенен растеж.

- Начупени косми (broken hairs). Наблюдават се при 46% от пациентите.

- Бели точки (white dots). Свързват се с развитие на фиброза при продължително протичане на косопада.

Проучванията на Inui и сътр. показват, че жълтите точки и късите велус косми са най-чувствителните диагностични маркери, докато черните точки, космите като удивителни и начупените косми са най-специфичните маркери за заболяването. Последните корелират пропорционално с активността на заболяването. Средната дебелина на космите при огнищен косопад не е достоверно променена.

Андрогенна алопеция

Среща се при мъже и жени, и протича с прогресира що изтъняване, скъсяване и отпадане на космите в андроген-зависимите области на скалпа – фронтална, темпорална, вертекс.

Трихоскопски находки

- Вариабилност в диаметрите на космените стъбла над 20%. Тя се счита за основен критерий и е свързана с наличието на т.н. минитюризация на космените фоликули. Налице е увеличен брой тънки и велус косми с дебелина под 0.03 mm, което води до намалено съотношение терминални/велус косми.

- Преобладаване на фоликуларните отвърстия, съдържащи единични косми, вместо 2-4 косъма както е при здрави индивиди. Често се наблюдават и празни фоликули.

- Кафеникаво хало около отвърстието на фоликула (peripilar sign). Може да се наблюдава в ранния стадий и се дължи на повърхностен перифоликуларен лимфоцитен инфилтрат.

- Жълти точки (yellow dots) - могат да се наблюдават с различен брой при пациенти в напреднал стадий. Свързани са с дилатация и натрупване на себум във фоликулите на минитюризираните косми вследствие наличието на интактни себацейни жлези в тях, за разлика от кератотичните жълти точки при други състояния на косопад.

- Перифоликуларна хиперпигментация (honeycomb pigment pattern) - може да се наблюдава в прогресиращо изложените на слънце засегнати париетални участъци на скалпа, докато липсва в незасегнатите окципитални участъци при пациенти с I-IV фотитип.

Цикатрициална алопеция

Включва заболявания с различна етиология и патогенеза, характеризиращи се с трайна деструкция на космените фоликули и необратима алопеция.

Трихоскопски находки

- Намалени до липсващи фоликуларни отвърстия (white dots). Настъпващата фиброза на фоликуларните отвърстия е видима под формата на бели точки. При напреднали стадии те се сливат и формират по-големи бели зони с липсващи фоликуларни отвърстия. Находката се среща в различна степен при всички типове цикатризиращи алопеции.

- Дилатирани космени фоликули с изхождащи от тях множество косми (6-20) (hair tufting). Наблюдават се преди всичко при folliculitis decalvans и tufted folliculitis, докато липсват при frontal fibrosing alopecia.

- Перифоликуларен еритем, дължащ се на дървовидно разклонени капиляри, и/или перифоликуларно залющване (peripilar casts). Наблюдават се предимно при lichen planopilaris и Graham Little syndrome.

- Фоликуларни папули и пустули - наблюдават се при folliculitis decalvans.

- Фоликуларни червени точки (red dots) – съответстват на разширени фоликуларни отвърстия, заобиколени с дилатирани капиляри. Наблюдават се при дискоиден лупус еритематозус на скалпа в съчетание с кератотични фоликуларни запушалки и интерфоликуларни дървовидни капиляри.

Телогенен ефлувиум

Той настъпва, когато е повишен броя на космените фоликули във фаза на телоген, което води до косопад.

Трихоскопски находки

Липсват установени специфични диагностични находки. Възможно е да се наблюдават жълти точки и къси велус косми, както и преобладаване на космени фоликули с единични косми.

Трихотиломания

Тя представлява компулсивно заболяване, при което индивидите, най-често деца, отскубват косми от скалпа или други области на тялото, в резултат на което се получават обезкосмени полета.

Трихоскопски находки

В засегнатите участъци, които са с неравномерни очертания, се наблюдават къси навити косми (coiled hairs) и начупени косми с различна дължина. Тези находки се считат за доказателство за отскубване, извършено през различни времеви интервали. Наблюдават се също надлъжни разцепвания на космените стъбла.


Вродени аномалии на косменото стъбло

Трихоскопията позволява много добро визуализиране на дефектите на косменото стъбло, дължащи се най-често на вродени аномалии.

Monilethrix

Наблюдават се множествени прищипвания на косменото стъбло, редуващи се с елипсовидни "възелчета" с нормална дебелина, което придава на косъма вид на броеница (перлен гердан). Засегнатите косми се начупват лесно в стеснените участъци и върху скалпа се оформят полета със скъсени косми.

Trichorrhexis invaginata (bamboo hair)

Настъпват инвагинации на косменото стъбло само в себе си, на няколко места по дължината на косъма. На малко увеличение те изглеждат като нодуларни структури. Когато косъмът се счупи в мястото на инвагинация, неговият проксимален край има вид на чашка. Промените се откриват на скалпа и често на веждите. Това състояние е основна проява на т.н. Syndroma Netherton, в който се включват още атопична диатеза и ихтиозиформена еритродермия.

Trichorrhexis nodosa

Наблюдават се ограничени надлъжни разцепвания по дължината на косъма, които с малко увеличение изглеждат като по-светли участъци, а с голямо увеличение наподобяват две четки разположени една срещу друга. При счупване на косменото стъбло в засегнатия участък, останалия проксимален участък на косменото стъбло има завършващ край с вид на четка.

Pili annulati

Наблюдават се редуващи се светли и тъмни ленти върху косменото стъбло. Светлите ленти са абнормални зони, дължащи се на кухини в кортекса. Засегнати са 20-80% от космите.


Трихоскопски алгоритъм за диагностика на косопад

През 2011 г. S. Inui предлага диагностичен алгоритъм базиран на трихоскопското изследване, който позволява разграничаване на най-честите заболявания на косата и скалпа, и включва следните стъпки:

1. Определяне типа на алопецията – нецикатрициална или цикатрициална. Наличието на видими космени фоликули е показател за обратима нецикатрициална алопеция, докато тяхната липса съответства на трайна деструкция и фиброза на космените фоликули и е признак на необратима цикатрициална алопеция.

2. При нецикатрициална алопеция се извършва допълнително определяне на наличието на:

- Жълти точки. Когато са множествени, те са признак на огнищен косопад. Когато са ограничени на брой, те могат да се наблюдават при други типове алопеция като андрогенна аропеция и др.

- Черни точки и/или начупени косми. Когато са съчетани с косми като удивителни, къси велус косми и/или навити косми, те могат да бъде индикатор за огнищен косопад. Липсата на съчетание с косми като удивителни насочва към трихотиломания.

- Когато изброените по-горе находки липсват, допълнително се търси наличието на следните показатели: перифоликуларно жълтеникаво залющване - индикатор за себорейна алопеция, множествени къси велус косми - индикатор за огнищен косопад, вариабилност в диаметъра на космите (≥20%) - индикатор за андрогенна алопеция. Липсата на изброените по-горе находки подсказва наличие на телогенен ефлувиум.

3. При цикатрициална алопеция се извършва допълнително определяне дали тя е неутрофилна или лимфоцитна.

- Наличието на микропустули и/или космени фоликули със снопчета, съставени от над 6 косъма насочва към неутрофилна- или смесена клетъчно-медиирана цикатрициална алопеция, към която се отнасят folliculitis decalvans, tufted folliculitis и acne keloidalis.

- Липсата на микропустули и/или космени фоликули със снопчета, съставени от над 6 косъма, насочва към лимфоцитна цикатрициална алопеция. В тези случаи е уместно да се потърсят допълнителни находки като: фоликуларни червени точки (red dots) – насочващи към дискоиден лупус еритематозус, косми-снопчета (tufted hairs или pili multigemini) – представляващи снопчета от множество косми обвити с обща обвивка и излизащи от един фоликул, насочващи към лихен планопиларис, бели точки (white dots) – насочващи към късен фиброзен стадий на алопеция.

4. Ограничения на трихоскопския алгоритъм.

В него са включени малък брой заболявания. Счита се, че трихоскопската находка допълва клиничната картина и при неясни случаи е необходимо извършване на хистопатологично изследване.


Заключение

Трихоскопията осигурява подобрено визуализиране и оценка на патологичните промени на космите и скалпа, с което подпомага клиничната диагноза, а при необходимост от извършване на биопсия, насочва към най-подходящия за това участък. Тя може да се използва за проследяване състоянието на пациентите и за обективизиране на ефекта от приложеното лечение. Неинвазивността и достъпността на метода са допълнителни предимства, които още повече повишават неговия потенциал в дерматологичната практика при пациенти с косопад.

Библиография:

1.Митева М. Съвременни акценти в диагностиката на цикатризиращата алопеция. Дерматологичен преглед 2012, 1 (1): 12-17.

2.Inui S. Trichoscopy for common hair loss diseases: algorithmic method for diagnosis. J. Dermatol. 38(1), 71–75 (2011).

3.Inui S. Trichoscopy: A New Frontier for the Diagnosis of Hair Diseases. Exp Rev Dermatol 2012, 7 (5): 1-9.

4.Lacarrubba F., Dall’Oglio F., Rita Nasca M., Micali G. Videodermatoscopy enhances diagnostic capability in some forms of hair loss. Am J Clin Dermatol 2004, 5 (3): 205–208.

5.Mounsey A., Reed S. Diagnosing and Treating Hair Loss. Am Fam Physician 2009, 80 (4): 356-362, 373-374.

6.Pedrosa A., Morais P., Lisboa C., Azevedo F. The Importance of Trichoscopy in Clinical Practice. Dermatology Research and Practice 2013, Article ID 986970. 

7.Ross E., Vincenzi C., Tosti A. Videodermoscopy in the evaluation of hair and scalp disorders. J Am Acad Dermatol 2006, 55 (5): 799–806.

8.Rudnicka L., Olszewska M., Rakowska A., Kowalska-Oledzka E., Slowinska M. Trichoscopy: A new method for diagnosing hair loss. J Drugs Dermatol 2008, 7 (7): 651-654.

9.Rudnicka L, Olszewska M, Rakowska A, Slowinska M. Trichoscopy update 2011. J Dermatol Case Rep 2011, 4: 82-88.

10.Tosti A., Duque-Estrada B. Dermoscopy in Hair Disorders. J Egypt Women Dermatol Soc 2010, 7: 1 - 4.

11.Tosti A., Duque-Estrada B. Hair loss. In: Dermatoscopy in Clinical Practice. Beyond Pigmented Lesions. Micali G., Lacarrubba F. (eds), Informa Healthcare, UK, 2010: 31-44.

Мнения