Публикация

Атопичен дерматит – правилният терапевтичен подход

Атопичен дерматит – правилният терапевтичен подход

Атопичният дерматит (атопична екзема) е дерматоза, която се развива при пациенти с атопия.


Атопичният дерматит (атопична екзема) е дерматоза, която се развива при пациенти с атопия. Атопията е често срещано състояние и може да се определи като фамилна свръчувствителност на кожата и мукозата към различни вещества от средата, асоциирана с повишена продукция на IgE и/или променена фармакологична реактивност.

Заболяването обикновено започва в детството като хронично и силно сърбящо състояние с типична клинична картина, варираща в зависимост от възрастта.

В кърмаческа възраст първите екзематозни лезии обикновено се явяват по бузите и скалпа. Разчесването, което често започва няколко седмици по- късно, причинява крустозни ерозии. В по-късна детска възраст лезиите ангажират гънкитетила и дорзалните повърхности на крайниците. В пубертета лихенифицираните плаки ангажират гънките, главата, врата. Във всички възрасти сърбеж има през деня, който през нощта се засилва и причинява безсъние и постепенно влошава качеството на живот на пациентите.

Въпреки, че симптомите отзвучават с възрастта при 50 % от децата, състоянието може да персистира. По – неблагоприятните прогностични критерии включват фамилна анамнеза с това заболяване, ранно дисеминиране на заболяването още в детска възраст, женски пол и съпътсващи алергичен ринит и астма.

Честотата на АД е между 5 и 10 % от популацията на западна Европа. Заболяването е фамилно с полигенетично унаследяване. Идентифицирани са множество суспектни генни локуси, отговорни за заболяването. Специфично е това, че един член на семейството може да има алергичен ринит без кожни прояви, докато друг може да има само АД. Болните с АД съставляват около 0,8 – 1,0 % от българската популация и между 7 и 15 % в популационни проучвания в Скандинавия и Германия. Някои международни проучвания от 1939 г. до 1964 г. дават данни за честотата на екземата ( не задължително атопична ) в извадки от общата популация, варираща от 1,1 % до 3,1 %. Като цяло честотата е по – висока в Австралия и Северна Европа и по – ниска в Азия и Централна и Източна Европа, където спада и България.

Диагнозата на АД се базира на анамнеза и преглед. Експозицията на възможни екзацербиращи фактори като аероалергени, иритиращи химични вещества, храни и емоционален стрес трябва да бъдат избягвани. Няма специфични лабораторни изследвания и хистологична картина, които да са характерни за атопичния дерматит.

Диагнозата на АД се поставя клинично. Клиничните прояви на АД могат да се разделят на главни и второстепенни според Hanifin и Rajka. 3 от 4 основни критерия необходими за поставянето на диагнозата – сърбеж, типична морфология и разпространение, хроничен или хронично- рецидивиращ ход на заболяването, и фамилна история за атопия или атопичен терен при самото лице, като допълнение и 3 малки критерия от таблица 1.

Таблица 1 – Критерии за диагностика на АД

Главни критерии Второстепенни критерии
Сърбеж

Хроничен дерматит

Лична или фамилна история за атопично заболяване

Типично разпространение и морфология на обрива:

-засягане на лицето и екстензорните повърхности при бебета и малки деца

-лихенификация в гънките при по – големи деца и възрастни

Очи:

-катаракти ( предна субкапсуларна)

-кератоконус

-засегнати инфраорбитални гънки

Бледа кожа на лицето

Изразен релед на дланите

Ксероза

Pityriasis alba

Бял дермографизъм

Ихтиоза

Keratosis pilaris

Неспецифичен дерматит на длани и ходила

Дерматит на пъпа

Положителни тестове за тип I свръхчувствителност

Склонност към кожни инфекции

Повишени серумни нива на IgE

Непоносимост към храни

Нарушен клетъчно медииран имунитет

Еритродермия

Ранно начало на заболяването

Третирането на АД е терапевтично предизвикателство, тъй като се изисква ефикасен кратковременен контрол на острите симптоми без да се пренебрегва общия лечебен план, който цели стабилизиране на състоянието за дълъг период от време, превенция и избягване на страничните ефекти. Екзацербацията може понякога да разкрие подлежащи провокиращи фактори като контактна алергия или инфекция. Следователно първоначално трябва да се направи детайлизирано проучване на условията на възникване на състоянието и внимателен дерматологичен преглед, включващ лимфни възли, отвърстия и всички кожни гънки.

Лечението на АД касае подлежащите кожни промени като ксероза, сърбеж, суперпонирана инфекция и възпаление. Пациентите също трябва да бъдат обучавани за хроничния ход на заболяването и нуждата от поддържане на правилна грижа за кожата.

Къпане и емолиенти

Разумната препоръка за къпане е веднъж дневно с топла, но не гореща вода средно между 5 и 10 минути. Сапуни трябва да се избягват освен, ако не се използва т. нар. сапун без сапун. Задължително се препоръчва употребата на мек почистващ агент. Веднага след баня (и преди кожата да е напълно подсушена), пациентите трябва да нанасят подходящ емолиент. Маслата са за предпочитане пред кремовете и лосионите, но те по – трудно се понасят поради съставките им. Кремовете се понасят и толерират по – добре. Лосионите са най – малко ефективни поради техния алкохолен компонент.

АД се характеризира с аномалии на кожната бариера, което от своя страна води до по- лесна алергенна пенетрация през кожата и увеличена чувствителност към иритиране и последваща кожно възпаление. Липсата на важни интерцелуларни липиди в стратум корнеум и недостатъчното съотношение между съединенията ( холестерол, есенциални мастни киселини, серамиди) благоприятства трансепидермалната загуба на вода, което води до епидермални микрофисури, можещо да причини директна експозиция на нервните окончания.

Цената на висококачествените, хипоалергенни емолиентни препарати възпрепятства тяхната употреба, защото такива продукти са отдавани без рецепта и количествата, които се използват са обикновено високи ( 150- 200 g на седмица при малко дете, до 500 g при възрастни).

Оклузионни превръзки и защита на кожата

Тежко засегнатата кожа трябва да бъде оптимално хидратирана чрез оклузии в допълнение към емолиента. Малки на площ области могат да бъдат поставени под оклузионна превръзка чрез пластично фолио или ако има засягане на ръцете, то те да бъдат в ръкавици. Трябва да се отбележи обаче, че оклузивната техника с локални кортикостероиди увеличава системната абсорбция и възможността за странични ефекти.

Превръзки с натриев бикарбонат или колоидални масла могат да бъдат използвани за облекчаване на сърбежа. За да се избегне нараняване на кожата при разчесването, ноктите на ръцете трябва да са изрязани добре и нощем да се слагат памучни ръкавици.

Антихистамини и антидепресанти

Сърбежът, който е неподатлив на емолиенти и консервативни мерки може да бъде лекуван чрез антихистамини или трициклични антидепресанти. В сравнение с по – новите неседиращи антихистамини по – старите седиращи агенти като хидроксизин (Atarax) и дифенхидрамин (Benadryl) са по – ефективни при контрола на сърбежа. Но тези медикаменти могат да нарушат способността на детето за учене и запомняне, а при по - възрастните пациенти способността за шофиране и работа. Ако проблемът е сънливост, то могат да се приложат неседиращи антихистамини, за да се пробва дали ще са с подобър ефект. Трицикличните антидепресанти като доксепин и амитриптилин също имат антихистаминен ефект, но предизвикват сънливост, въпреки че намаляват сърбежа. Локалните форми на доксепин, дифенхидрамин (под формата на крем, гел или спрей) и бензокаин са налични в повечето страни. Тези форми обаче могат да имат системна абсорбция и могат да причинят алергичен контактен дерматит.

Aнтибиотици

Антбиотиците се изполават при условие, че е възникнала вторична инфекция. Подходящите медикамнети включват клиндамицин, първа генерация цефалоспорини и макролиди. Пациент, който има рецидивиращи бактериални инфекции и не е подложен на антибиотично лечение може да има хронична имуносупресия. Локалната терапия на вторично инфектирани крустозни лезии може да бъде допълнена от компреси или превръзка на засегнатите области, използвайки марли напоени в разтвор на алуминиев ацетат или физиологичен разтвор.

Кортикостероиди

Системните кортикостероиди(КС) трябва да бъдат включени в тези случаи, когато атопичният дерматит е тъжък и резистентен на лечение. Оралните кортикостероиди подобряват лезиите при АД, но може да се стигне до рецидив на заболяването, когато тези медикаменти се спрат(рибаунд ефект). Ако системни кортикостероиди са били използвани за лечение на тежък пристъп на АД, рибаунд ефектът може да бъде намален като се намалява постепенно дозата на оралния КС и се засили локалната КС терапия. Едновременно с това е нужно и увеличение на хидратацията на кожата.

Локалната терапия с КС е ефективна при пациенти с АД, но тя не бива да е заместител на честата употреба на емолиентите. Локалните и системни странични ефекти от КС са добре познати. Локалните странични ефекти вкючват кожна атрофия, поява на стрии, телеангиектазии, хипопигментация, розацеа, периорален дерматит и акне. Към системните странични ефекти влизат адренална супресия, катаракта, глаукома и забавяне в разстежа при децата. Рискът от страничните ефекти на КС зависи от много фактори като потентността на стероида, вехикулума, количеството, което се използва, поставянето под оклузия, зоната, която се покрива и целостта на кожата. Най – голяма е пенетрацията в областта на лицето и гънките, а най – ниска е при приложението на КС по длани и ходила.

Кортикостероидите се разграничават в четири основни групи, които са кортикостероиди със слабо действие, кортикостероиди с умерено действие, кортикостероиди със силно действие и кортикостероиди с много силно действие. Основен принцип при лечението на АД с локални КС е да се използва най – слабия възможен КС и да се ограничи честотата на апликация. Децата (особено кърмачетата) са с по – голям риск от развитие на локални и ситемни странични ефекти, отколкото възрастните. Ето защо е разумно да се използва стероид от 1– ва или 2 – ра група първоначално при кърмачетата и за интертригинозните области на пациенти от всяка възраст. Ако дерматитът е тежък и нуждата от по – мощен стероид е сигурна трябва да се приложи като се намалява с подобряването на лезиите.

Употребата на средно потентни локални КС е подходящо при неинтертригинозните области при деца и възрастни. Мощните стероиди се включват в лечението на твърди плаки, както и за длани и ходила.

Мощните и потентни стероиди е най – добре да се избягват във възрастта преди 12 години или под оклузия.

Локалните кортикостероиди могат да са под формата на различни препарати, включващи разтвори, лосиони, кремове, гелове и унгвенти. По – твърдите форми (унгвенти) пенетрират през епидермиса по – добре. Същият стероид в различен вехикулум може да се различава по сила с един или два класа. Някои области по тялото изискват определен вехикулум. Например, за скалпът най – добре са разтворите и лосионите. Оклузиите трябва да се ограничават до отделни области, резистентни на лечение, тъй като оклузиите повишават абсорбцията на локалните кортикостероиди.

Фототерапия

Фототерапията е подходяща при рефрактерен АД. Такова лечение може да бъде предписано като ултравиолетова A светлина (UVA), ултравиолетова B (UVB) или комбинирана UVA и UVB. Псорален плюс UVA (PUVA) фотохемотерапия може да бъде опция при пациенти с тежко рефрактерно на лечение състояние.

Инхибитори на левкотриена

FDA са индицирали инхибиторите на левкотриена като zileuton, zafirlukast,и montelukast за лечение на астма. Тъй като патогенезата на двете заболявание е подобна, те биха могли да имат роля в лечението на АД.

Имуносупресори и антинеопластични средства

Cyclosporine е доказан, че е ефективен при рефрактерен АД. Състоянието, обаче влошава след спирането на лечението с медикамента, но не винаги с предишната степен на тежест.

Tacrolimus във ворма за орално приложение, който се използва при трансплантирани пациенти за предотвратяване на отхвърляне на трансплантата съществува и като локална форма. Тя може да бъде използвана също при рефрактерен АД с минимални странични ефекти.

Azathioprine също може да бъде ефикасен при АД. Лечението с този имуносупресор излиза по – евтино, отколкото с cyclosporine или tacrolimus.

Последни проучвания включват 24 пациента с АД лекувани с човешки интерферон γ за 2 години, което лечение е безопасно и ефективно. За съжаление липсват плацебо – контролирани проучвания.

Образователни програми и консултации

АД е хронично състояние и нерядко сложно за лечение. Най- важния симптом при АД е постоянният сърбеж, който влошава качеството на живот на болните. Задължително е да има колаборация с пациента (и родителите). Това е най – лесният начин да се редуцират емоционалните аспекти на връзката лекар – пациент – родител. Образователни програми за пациенти и родители са въведени в последните години в различни Европейски страни. Въпреки че са времеотнемащи те са от голямо значение. Необходимо е да се отделя продължително време за да се отговоря на въпросите на болните или техните родители. Основното е да се убеди пациента и неговото семейство да водят живот, близък до нормалния. Ранното откриване и превенция на бронхиалната астма при деца с АД е част от глобалната мярка. Ваксинациите, включително тези към заушка в случаите на алергия към яйца, са безопасни като се следи за избягване на суперинфекция на местата на инжектиране.

Стандартизирани интердисциплинарни програми, включващи дерматолози, психолози и консултанти – диетолози могат да подобрят субективните и обективните симптоми и да оптимизират употребата на медикация при пациентите. В резултат значително се подобрява качеството на живот на боледуващите и психоклимата в семейната среда.

Източник: Сп. MEDICAL

Коментари

30 апр 2015 09:32
Вяра Маринова
30 апр 2015 09:32

благодаря за изчерпателната статия! като малка минах през това заболяване. Родителите ми разказват, че като бебе са ме къпали в такива специални препарати, правила съм хранителни диети, препоръчани от гастроентеролог и се подложих и на хомеопатично лечение. Всяко от тези лечения подобли състоянието ми и днес за щастие мога да кажа, че само при високи нива на стрес усещам пак сърбеж и изостряне чувствителността на кожата. дано информацията Ви стигне до повече хора, страдащи от това заболяване, защото то е изключително неприятно и хората трябва да знаят, че има към кого да се обърнат за помощ!