Оперативното лечение на хернията е съобразено с  конкретния пациент
д-р Свилен Петков
д-р Свилен Петков
Лекар
Оперативното лечение на хернията е съобразено с  конкретния пациент

Оперативното лечение на хернията е съобразено с конкретния пациент

При възрастните хернията често се получава вторично заради продължителна и силна кашлица или констипация, която води до увеличаване на коремното налягане

Херниите са често срещано състояние при възрастните, свързано с редица неудобства и болка във всекидневието. Дължат се на слабост на тъканите. При възрастните проблемът често се получава вторично заради продължителна и силна кашлица или констипация, която води до увеличаване на коремното налягане. Много от тези пациенти имат хронично белодробно заболяване. Тогава слабите точки в областта на ингвиналните канали, зоната около пъпа или стар цикатрикс от предходна операция реагират и се получава хернията. Става така и ако в следоперативния период пациентът не е спазвал необходимия режим – вдигал е тежко, имал е продължителна кашлица, обстипация и проблеми с уринирането.

Лечението на хернията по принцип е оперативно. Консервативно лечение се прилага само при пациенти, които не могат да бъдат оперирани поради тежки съпътстващи заболявания. Хернията се оперира, когато започне да нараства и да боли, когато е явно изявена, вижда се външно или е открита при преглед от лекар. Обикновено българският пациент е доста търпелив и търси помощ, когато хернията вече е много голяма. Херниите могат да се заклещят, стават доста болезнени и има риск от сериозни усложнения и дори фатален изход, ако не се вземат навременни мерки.

Решението за избора на най-подходящ оперативен метод еиндивидуално. Има десетки варианти, макар че в крайна сметка се прави пластика. Целта на операцията е затваряне на дефекта в коремната стена – с или без платно, по класически или лапароскопски метод.

Проучванията и анализите при средностатистически пациенти, при които е извършена лапароскопска операция, показват по-слаба следоперативна болка в сравнение с отворената интервенция, липса на напрежение в областта на пластиката и по-бързо връщане към обичайната активност.

Потенциалните предимства на лапароскопската процедура, обаче, трябва да бъдат преоценени, имайки предвид възможните недостатъци на метода, като риск от увреда на черво или на голям съд, необходимостта от въвеждане в обща анестезия и по-високата цена на метода във връзка с по-скъпото оборудване и консумативи.

От друга страна, конвенционалната операция може да бъде извършена и под локална анестезия и в амбулаторни условия, рискът от вътрекоремни усложнения е минимален и цената на процедурата е по-ниска. По-голямата част от рандомизираните клинични проучвания, насочени към оценка на лапароскопската интервенция, показват съпоставима честота на рецидивите при лапароскопската и конвенционалната tension free техника (оперативна техника без напрежение, с имплантиране на полипропиленова мрежа)

Подбор на пациентите

Може би най-важният елемент в подбора на пациенти за лапароскопска или за отворена техника, не са особеностите на пациента, а уменията на хирурга. Лапароскопската херниоластика технически представлява по-голямо предизвикателство от обикновената отворена техника.

Определени типове херния (като например рецидивиращите, двустранните или усложнените по друга причина) са особено подходящи за лапароскопска интервенция.

Противопоказания за извършването на последната са наличието на вътрекоремна инфекция или на коагулопатия. Сред относителните противопоказания са: вътрекоремните сраствания от предишни интервенции, наличието на асцит, както и тежки съпътстващи заболявания (свързани с повишен риск при обща анестезия). Тези пациенти са показани по-скоро за извършване на конвенционална операция под локална или регионална анестезия.

След първоначалния ентусиазъм и масово приложение на лапароскопската ингвинална херниопластика през последните години се отчита отлив от тази методика. Тя се провежда под обща анестезия, заради необходимостта от миорелаксация и създаването на пневмо-перитонеум. Мускулите трябва да бъдат релаксирани, а пациентът приспан и обдишван изкуствено, за да се създаде пространство за работа като коремът се раздува с въглероден двуокис. Предимство е, че хирургът наблюдава оперативното поле на монитор с увеличение 6-8 до 10 пъти. Виждат се реално повече подробности, отколкото при отворената хирургия. Често достъпът е по-добър в сравнение с отворената хирургия, особено при лечението на диафрагмалната херния, но както при всяка операция има риск от усложнения, което може да наложи конверсия и преминаване към отворена хирургия.

За коригиране на дефекта на коремната стена се използват платна. Има голямо разнообразие на платна като медицински изделия. Индустрията непрекъснато предлага нови решения. Има самозалепващ вариант, при който платното е с миниатюрни кукички, които буквално прилепват върху тъканите подобно на лепящите шивашки ленти. Шиенето е символично.

Защо се налага използването на платно? Ако се работи със собствените тъкани на пациента, те трябва да се мобилизират, захванат и зашият, за да се затвори дефекта на коремната стена. Тогава обаче се усеща напрежение, болка и дърпане в по-голяма степен, а с времето тъканите се отпускат и хернията може да рецидивира. Опитът на специалистите в коремната хирургия показва, че е много по-добре да се използва синтетичен материал – платно, което позволява затварянето на дефекта, без да се налага да се мобилизират собствените тъкани. Образуващата се фиброзна плочка е надеждна преграда и рецидивите са по-редки. За съжаление, здравната каса не поема този консуматив и се налага пациентите сами да го заплащат.

Възстановяването е по-бързо при методиката „без напрежение“. Болката е по-малко, комфортът е по-добър, иначе ефектът е един и същ. Важното е хирургът да направи добре операцията, да не допусне усложнения като кървене, нагнояване и др.

Обикновено пациентът се изписва на следващия ден при пъпна, феморална, ингвинална или малка вентрална херния. При следоперативните хернии престоят е по-дълъг. Този тип хирургия се нарича еднодневна хирургия, защото не налага продължителен престой в лечебното заведение.

В първите дни преди всичко трябва да се ограничават движенията. Иначе има риск да се увеличи отокът на тъканите, а оттам и болката. Не бива да се вдига тежко, да се ядат храни, които подуват корема като грах, боб, леща или зеле. Също и да не се допуска кашлица и запек.

Рецидивите при хернии в Клиниката по коремна хирургия на ВМА се срещат рядко. Зависи от качеството наизвършената операция. Полагат се грижи раната да зарасне без усложнения.

Понякога пациентите идват прекалено късно със занемарени хернии – при един от тях тя слизаше под коляното. Човекът можеше да седне на нея. По-голямата част от червата му беше в херниалния сак. Наложи се да правим резекция на дебелото черво през херниалния сак.

При други пациенти има натрупани една-две несполучливи интервенции. Преди години имах пациент, на когото бях третият хирург. Две-три пластики променят сериозно анатомията на коремната стена и тогава като последно средство на избор се прави лапароскопска херниопластика. Дефектът се затваря с платно поставено отвътре на коремната стена. При обикновената херниопластика с платно то се поставя отвън, под кожата и подкожието върху напречната фасция и мускулите на коремната стена.

Има ли особености при мъжете и жените

При възрастните над 60 г. честотата на херниите нараства, особено при хората с по-изразена слабост на съединителната тъкан. В рисковата група попадат хора, които вече имат разширени вени, хемороиди или плоскостъпие.

Ингвиналните хернии са по-чести при мъжете, а при жените по-често се срещат феморалните хернии поради конструкцията на таза. При следоперативните хернии честотата е съпоставима при двата пола. Пъпните хернии са по-чести при жените, те обикновено се проявяват след бременност. Симптоматичните пъпни хернии са вследствие на разширен пъпен пръстен като проява на повишено коремно налягане – например при цироза с асцит.

Ако причината е бременност, практиката е да се изчака раждането и след това да се пристъпи към операция.

Реклама

Мнения