Новите идеи и подход към неинвазивно изобразяване на структурите, формиращи гръдния кош, определят бързината, с която се развива образната диагностика в направлението кардиоторакална рентгенология

Еволюцията в развитието на съвременната медицина следва отделни закономерности, подчинени на напредъка в познанието, технологиите, разбирането за човешките отношения, подходът към стандартизация и качествения контрол. В рамките на един професионален живот станахме свидетели на преходи от т.нар. медицина на авторитетите към медицината на доказателствата и холистичната медицина. Големият обем от информация, дълбочината до която се достигна в разбирането на причините за възникване на заболяванията, множеството методи за диагностика, лечение, прогноза и взаимовръзка между отделните органи и системи в един човешки организъм, наложи различен подход към пациента - като към отделен индивид със своите особености и перспективи. Тази задача се оказа непосилна за един специалист или група от специалисти от една клинична дисциплина. Тя наложи субспециализацията в медицината и организирането на т.нар. мултидисциплинарни комитети, т.е. групи от медици с различни специалности, тясно ориентирани към определени заболявания, познаващи целия процес на възникване, еволюция, съвременни методи на лечение, прогноза, усложнения. Група, умееща да работи в екип и да разглежда пациента като индивид в контекста на неговата лична и социална перспектива.

Промяната в отношението към болестите и човека, наложиха субспециализацията и в образната диагностика. Една все по-разширяваща се дисциплина, изискваща висок интелект, прецизност, отдаденост и безгранични познания в областта на медицината, физиката и техниката.

Тези тенденции не подминават и една от сферите в образната диагностика, съществуваща още от въвеждането на рентгеновите лъчи - именно образното изследване на структурите в гръдния кош. Обединени в гръдната клетка, белият дроб, сърцето, големите съдове, плеврата и диафрагмата, функционират в синхрон и всяка минимална промяна в това прецизно взаимодействие се отразява на презентацията и прогнозата в развитието на болестта. Разчитаща на неясния двуизмерен образ от конвенционалния рентгенов филм в началото на 20 век, през томографията, бронхографията, лимфографията, конвенционалната катетерна ангиография, “step and go” компютърната томография, през съвременните диагностични методи, съчетаващи способността да изобразят анатомия и функция в едно, до молекулярната образна диагностика, съвременната кардио-торакална рентгенология измина относително кратък, но труден път. Той премина през описанието на различни по вида си засенчвания на фона просветляващия белодробен паренхим, до детайлната патолого-рентгенологична корелация на ниво вторичен белодробен лобул; от оценката на основните контури на сърцето през кимографията до съвременната speckle-tracking и ендоезофагеална ехокардиография; през мултидетекторната компютърна томография и магнитно-резонансната томография, до двойно модалните изследвания в реално време. Всичко това повиши многократно искванията към образните диагностици, ориентирани в тази сфера и определи тяхната субспециализация.Мястото на рентгенолозите в процеса на диагностициране и проследяване на пациентите с белодробни и кардиологични заболявания остава стабилно и неизменно в мултидисциплинарния екип. То е такова благодарение на професионалната им компетентност да използват данните, получени от различни образни методи, информираността им за бързо навлизащите авангардни технологии и способността им да адаптират протоколите на изследване към клиничното питане. Рентгенологът е този, който може да прецени кога и как да премине към друга техника на изследване като спази всички изисквания за сигурност на пациента. Познанието за възможностите, техническите ограничения и взаимозаменяемостта на отделните образни методи, са сръчностти, които определят изключително важното място на образния диагностик в процеса на скриниг, диагностика, планиране на терапия и проследяване на ефекта от проведеното лечение или възникналите усложнения.

До средата на 20 век конвенционалната рентгенография и рентгеноскопията, заедно с конвенционалната ангиоргафия са единствените методи за анатомична оценка на органите, формиращи гръдния кош и сърцето. Двуизмерният образ не позволяваше детайлна визуализация на фините анатомични структури, а преценката на функцията в реално време беше мечта. Въвеждането на ехокардиографията направи прелом във функционалната диагностика на сърцето и за кратко измести трудоемките и нискоспецифични полипозиционни измервания, базирани на конвенционалната рентгенография. В зората на своето развитие, поради бавното време на секениране и лошата си пространствена разделителна способност, компютърната томография далече не беше метод на избор при оценка на белодробния паренхим и непрекъснато движещото се сърце. Въвеждането в ежедневната практика на т.нар. високоразделителна компютърна томография постави ново начало в изобразяването на фината анатомия на белодробния паренхим. На базата на тази техника се направиха редица патолого-рентгенологични корелации и се възприе нов подход към заболяванията на белия дроб. Редица дифузни промени, схващани до този момент като близки една на друга, бяха диференцирани и категоризирани. Днес, макар и технологично по различен път, съвременната пулмология не би могла да съществува без компютъртомографския образ на белите дробове.

Финият детайл на изображението, широкото разпространение на техниката, относително ниската й себестойност, бяха мотив за въвеждане на компютърната томография като златен стандарт при установяване на белодробния карцином. Способността за едномоментна визуализация на всички структури в гръдния кош и корема постави метода в задължителния алгоритъм при стадиране и планиране на последваща терапия.

Разчитайки на същите тези характеристики, мултидетекторната компютърна томография постави и началото на успешните скринингови програми за ранна диагностика на белодробен карцином. Отново прецизните патолого-рентгенологични корелации бяха основа за изготвяне на рентгенологични критерии при характеризиране на солитарното белодробно огнище. Софтуерните продукти, позволяващи дву- и триизмерна оценка, автоматизираното сравнение и изчисление на времето на дублиране на обема на нодула, днес са широко достъпни в ежедневната практика и стоят в основата на неинвзивната оценка на солитарното белодробно огнище.

Високата пространствена разделителна способност и обективната оценка на денситометричната плътност дадоха начало при разбирането на дифузните заболявания на белите дробове. Разработените от Naidiсh основни рентгенологични понятия, описващи промените в белодробния паренхим, днес присъстват във всички учебници и критериите за оценка служат за база при поставяне на морфологична диагноза. Практиката доказа, че в ръцете и познанията на рентгенолога стои неинвазивната диагностика на редица интерстициални заболявания, като съгласието между отделните изследователи в различните клинични дисциплини, третиращи този проблем е далече по-ниско от това в групата на рентгенолозите. На тази база последните Препоръки за добра медицинска практика дефинират водещата роля на торакалния рентгенолог в мултидисциплинарния екип, таргетиран към тази патология. Прецизността при оценката на денситометричната плътност и възможността за обемно изчисление на промените, позволи за първи път неинвазивно и с висока възпроизводимост да се оцени обемът на двата бели дроба, на всеки сегмент от тях разделно, както и да се отдели засегнатият от емфизем паренхим. Обективното измерване на дебелината на бронхиалната стена допринесе много за процеса на проследяване активността на болести като муковисцидоза и ХОББ, както и да оцени терапевтичните резултати.

Успоредно с въвеждането на техники с по-висока разделителна способност, се разработиха и апарати, скъсяващи неимоверно времето за добиване на образа, което позволи на първо време изобразяване на структурите в определен времеви интервал на контрастиране. Така беше поставено началото на неинвазивната компютъртомографска ангиография. Това разкри нови диагностични хоризонти - бързо скениране, фин детайл и възможност за постпроцесинг в три равнини. За кратко време диагностиката на белодробната тромбемболия, на острия аортен синдром, на трудната за изобразяване горна вена кава и белодробни вени, стана привилегия на мултидетекторната компютърна томография. Съвременната инвазивна кардиология и реконструктивна хирургия разчитат при планиране на процедурите основно на анатомичната информация, получена с помощта на образните методи.

Развитието на техниката не спря дотук. Цел беше изобразяването на сърцето, както в изключително краткия момент на покой в крайната фаза на диастола, така и в реалното време на неговото съкращение. Именно увеличеният брой на детекторите и скъсеното време на добиване на образа, заедно с възможността за синхронизация на процеса на скениране с ЕКГ цикъла и едновременното контрастиране, в края на миналия век разкриха нови хоризонти пред кардиодиагностиката. Т.нар. electron-beam компютърен томограф постави началото и с времето беше заместен от съвременните многодетекторни компютъртомографски апарати. Поредица от големи рандомизирани проучвания доказа способността на метода да регистрира коронарните съдове и патологичните промени в анатомичния им ход, проходимост на лумена и структура на стената. Възможността тази информация да се получи по неинвазивен път и в амбулаторни условия изведе мултидетекторната компютърна томография като метод на избор с препоръчителност клас А в случаите на остра болка в гръдния кош и ниска и умерена клинична вероятност за миокарден инфаркт. Методът е полезен и при пациенти след аорто-коронарен байпас или постоперативни усложнения. Възможността за обективна денситометрична оценка на левокамерния миокард във фазата на миокардна перфузия, цветовото кодиране и едновременното изобразяване на коронарните съдове, позволи отграничаването на “виновната” плака при пациенти с дву- и трисъдова болест. Контрастирането на коронарните съдове и анатомичният им ход дадоха възможност на кардиолозите да планират сложни процедури като анте- и ретроградно реканализиране при хронични тромбози.

Успоредно с развитието на мултидетекторната томография голям напредък в изобразяването на сърцето се постигна и с магнитно-резонансната томография. Благодарение на високата си тъканна разделителна способност, тя се наложи като златен стандарт при визуализиране на промените в сърдечния мускул. От изобразяването на туморите на сърцето, през диагностиката на заболяванията на перикарда, до оценката на клапните пороци, магнитно-резонансната томография е основен образен метод на изследване. Промените в сигналната характеристика на миокарда във фазата на ранно навлизане на контраст лежат в основата на техниката на миокардна перфузия. Оценени в покой и след медикаментозен стрс, промените в миокарда дават информация за потенциала на сърцето да отговори на повишени изисквания и да определи количествено тежестта на засягане. Именно информацията, получена при магнитно-резонансните изследвания доведоха до по-задълбочено проучване на тъканните промени при редица дифузни заболявания на сърдечния мускул. Възможностите за качествено и количествено измерване на интерстициалното пространство и миокардна фиброза, изведоха магнитно-резонансната томография като метод на избор при оценка на прогнозата след прилагане на един или друг терапевтичен подход.

Голямата бързина и високо качество на изображението при новите магнитно-резонансни апарати все по-широко се използва и при динамично изобразяване на големите съдове на медиастинума. Липсата на йонизиращо лъчение и на необходимостта за използване на йодни контрастни материи, изведе магнитно-резонансната томография като метод на избор при планиране на интервенционални процедури или ефекта от проведени такива. Изследването е основно и незаменимо при анатомично и хемодинамично характеризиране на вродените сърдени пороци при децата и при възрастните в продължение на целия им живот. Именно ниският риск при поредно провеждане го поставя като метод на избор в редица хронични ситуации.

Новите идеи и подход към неинвазивно изобразяване на структурите, формиращи гръдния кош, определят бързината, с която се развива образната диагностика в направлението кардиоторакална рентгенология. Средствата за анатомична и функционална оценка подкрепят, а понякога дори определят въвеждането на нови терапевтични практики. Това, което до вчера е било само идея и смела мечта, днес е реалност, но успоредно с това поставя високи изисквания към тези, които активно се занимават с проблема.

доц.Галина Кирова

Председател на Българско Дружество по Кардиоторакална Диагностика

Клиника Образна Диагностика

Токуда Болница София

бул. Вапцаров 51Б

1407 София

тел.00359 888 401 678

e-mail - gal.kirova@gmail.com