Публикация

Тромболизата - шанс след инсулт


Интервю с доц. Д-р Димитър Масларов, невролог в Първа градска болница, София, член на Европейската и Световната организация за инсулти.

Доц. Масларов, кое е най-важното за успешното лечение на  исхемичните мозъчни инсулти?

Шансовете за успех нарастват значително, ако се приложи венозна или артериална тромболиза. За прилагането на тромболиза най-важна е организацията на здравната помощ, а тя изисква пациентът да постъпи в болничното заведение най-много до втория час от появата на симптомите.

Целта на тези съкратени срокове е в последващия час да се проверят всички включващи и изключващи критерии за тромболиза при даден пациент, да се направи скенер, който да докаже, че пациентът няма кръвоизлив, и до третия час да започне вливането на медикамента тъканен плазминоген активатор (tPA). Той е създаден на основата на рекомбинантна ДНК технология и с неговото прилагане се цели „разбиване” на образувания тромб.

Паралелно с това не трябва да се пренебрегва и прилагането на фармакологична и нефармакологична невропротекция, която допринася за съхраняване по-дълго на жизнеността на повече неврони в засегнатата област на мозъка.

По време на световния конгрес по инсулти във Виена през месец октомври миналата година, бяха публикуваха резултатите от голямото световно проучване ECASS III, с което се доказа, че е възможно венозната тромболиза да се проведе до четири и половина часа след началото на инцидента и да се постигне добър ефект.
Очаква се всеки момент Европейската и Световната организация за лечение на инсулти да публикуват своите указания за отложения старт на тромболизата в своите ръководства. Това ще ни позволи и ние да променим българския консенсус за лечение на инсултите, като приемем международната практика.

На всички пациенти с исхемичен инсулт ли може да се приложи тромболиза?

В най-добре организираните световни и европейски центрове за лечение на пациенти с тази диагноза делът на тромболизираните достига до 12-14%. Обичайно те са не повече от 4-5% от пациентите с инсулти, които се лекуват в здравните заведения, а в България – още по-малко.

Защо са толкова малко?

Едната от основните причини е късното постъпване на пациентите – пропуснато е подходящото време за извършване на тромболиза. Втората е, че липсва необходимата организация на работата в здравните заведения. Третата е, че самите пациенти понякога имат някакво противопоказание за започване на тромболитична терапия – много високи стойности на кръвното налягане, извършване на големи хирургични интервенции или преживяна тежка черепно-мозъчна травма до 14 дни преди това, употреба на антикоагуланти и др. Може да бъде някакво друго заболяване: хеморагична диатеза, тромбоцитопения, активна стомашна язва, варикоза на хранопровода, напреднала цироза и др.

Но все пак, за да може в някои австрийски центрове да се постигнат 11-12% тромболизирани пациенти, значи нашият потенциал за развитие е доста голям. Постигането на този висок процент е свързано с организацията на диагностициране и транспортиране на пациентите в отделенията за лечение на остри инсулти т. нар. „acute stroke units”.

Съгласно действащата в Европейския съюз European Stroke Organization, отделенията за лечение на пациенти с остър инсулт трябва да са разположени в неврологични отделения, да имат възможност за постоянно наблюдение и оценка на жизнените показатели на пациентите (continuous monitoring) и водене на документацията на пациентите в реално време (online quality registration), териториално свързано отделение за образна диагностика с възможност за КТ и МРТ, зала за ранна рехабилитация. В тази връзка е необходимо осъвременяване на апаратурата с такава, даваща хардуерна и софтуерна възможност за компютърно следене и водене на цялата медицинска документация.

Давам пример с Австрия, тъй като от една страна е сравнима по територия и население с България, а от друга е с най-добрата организация в Европа в това отношение. Преди няколко години там бяха създадени 28 такива центъра, където пациентите могат да бъдат докарани до втория час от началото на симптомите. След преоценка на ефективността по отношение на фактора време, през миналата година беше взето решение за създаване на още 4 центъра, като целта е започване на лечението в рамките на т. нар. терапевтичен прозорец. “Time is brain” е девизът на световната организация по инсулти, която по инициатива на Проф. Владимир Хачински обяви датата 29 октомври за световен ден на инсулта.

А каква е прогнозата при пациентите с мозъчен инсулт?

Прогнозата е различна и е трудно да бъде определена на теория, защото исхемичният мозъчен инсулт не е хомогенно заболяване. Хетерогенността на заболяването се определя най-напред от мястото на исхемичното огнище, колко и какви мозъчни зони са засегнати. Вторият фактор е големината, а на трето, но не по значение е причината за мозъчния инфаркт. Освен това фонът, теренът, върху който се развива заболяването, е също от голямо значение по отношение на прогнозата. Мозъчният инсулт е заболяване, което в никакъв случай не се развива на здрав терен, просто така. Всички тези фактори, заедно с навременността на започналото лечение, определят и прогнозата за конкретния пациент.

Какво показват добрите световни практики?

Успехът по света се дължи преди всичко на водене на добра първичната профилактика на мозъчния инсулт т.е. да се започне коригиране и лечение на основните рискови фактори и тяхното подобрение още преди да се е стигнало до мозъчен инсулт. Да се обърне внимание тогава, когато ги има предвестниците: латентни нарушения на мозъчното кръвообращение, транзиторни исхемични атаки. В България има приет консенсус за първична профилактика, който визира поддържане на нормални стойности на артериалното налягане, поддържане на нормални стойности на глюкозата в кръвния серум, ограничаване на тютюнопушенето, поддържане на нормални нива на липидите в кръвта, увеличаване на физическата активност и редуциране на телесната маса, лечение на ритъмните сърдечни нарушения. Това именно е първичната профилактика, за да не се достига до мозъчен инсулт.

Доколко е важно за обществото да бъде информирано за това заболяване?

България се характеризира с непрекъснато остаряване на населението. Проследяването на възрастовата структура на населението в София-град през последните три години показва, че около 26% от жителите на столицата са над 60 годишна възраст. Водещите заболявания са исхемичната болест на сърцето и мозъчният инсулт.

В България инсултите са над 35 000 годишно, от които около 80% са исхемични. Общата смъртност от инсулт е 270.1/100 000 при мъжете и 265.1/100 000 при жените.

По показателя ASDR на СЗО (честота на починалите от мозъчносъдови заболявания на 100 000 население) водеща държава е Русия – 209, следвана от Румъния – 179, Латвия – 166, на четвърто място е България - с 164. С най-добър показател са Великобритания – 51 и САЩ – 34.

През 2001 година в България беше изработен, а през 2005 год. – актуализиран, „Национален консенсус за профилактика, диагноза, лечение и рехабилитация на мозъчносъдовите заболявания”.  Целта на този документ е да се създадат условия за ранно диагностициране на болните с остри разстройства на мозъчното кръвообращение и изграждане на адеквтен терапевтичен подход, с оглед снижаване на смъртността и инвалидизацията.

Вероятно в скоро време неврологичната общност ще се събере и наново ще актуализира консенсуса във връзка с резултатите от своя опит и международните консенсуси. Необходима е също помощта на обществото и на Министерството  на здравеопазването за преустройство и преоборудване на съществуващите интензивни неврологични сектори, а там където няма разкрити такива – за създаване на сектори за лечение на остри инсулти към неврологичните отделения. Необходимо е също и въвеждане на логистична система за облекчаване работата на екипите на спешната помощ за възможно най-бързо довеждане на пациента в такъв сектор, където ще му бъде оказана адекватна помощ.
" }-->

Коментари