Най-честите връзкови увреди на колянната става

Въведение

Най-честите връзкови увреди на колянната става влючват: повърхностният и дълбокият слой на lig. collateralе mediale (LCM) и lig posterius obliquum (LPO). (13, 17, 34, 41, 43) Нарастващият интерес към различните видове спорт, и най-вече към тези причиняващи валгусна деформация, като футбол, ски спорта, хокей на лед допринасят за голямата честота на тези увреди. (9, 26, 29, 33, 34, 42) Те се срещат предимно при млади хора, като резултат от валгусна сила упражнена в коляното или при поява на режещи сили, прификсирано ходило и рязка смяна посоката на движение. (5, 20, 43)

В настоящата работа ние правим преглед на функционалната анатомия и биомеханика, механизмът на увредата, класификацията, клиничното и рентгенографскоизследване и терапевтичнитеподходи при лечението на увредите на LCM и свързаните с него структури на колянната става.

Анатомия и биомеханика

Статичните стабилизатори по медиалната страна на колянната става вкючват: повърхностния и дълбокия слой на LCM и LPO. (5)

Повърхностният слой на LCM, наречен още lig. collateraletibiale е най-голямата структура по медиалния отдел на коляното. Той има дължина около 10 cm. Започва от epicondylus medialis на бедрената кост, пред и дистално на tuberculus adductorius. Неговите влакна продължават в дистална посока до преднo-медиалната повърхност на тибията, около 4.5 см дистално от ставната линия, където тангенциално преминават към периоста зад pesanserinus (12, 28, 36, 37, 45) Повърхностният слой на LCM препятства валгусното разместване, най-вече при флексия в колянната става от 30° до 90°. Той също ограничава и вътрешната ротация при свито коляно. (40)

Дълбокият слой на LCM е представен от lig. meniscofemorale и lig. meniscotibiale. Въпреки че, тези структури съществуват като отделни единици в средната трета на медиалното коляно, дистално те се обединяват и заедно с обвивката на сухожилието на m. semimembranosus формират задно-медиалната част на ставната капсула. (28, 37) Дълбокият слой на LCM препятства изместването на тибията напред при флектирано и външно ротирано коляно, както и подпомага ограничението на валгусното отнасяне на подбедрицата. (37, 40)

LPO описан, като коса част на повърхностния слой на LCM, е фиброзно разширение на дисталния край на m. semimembranosus, което се присъединява към влакната на задно-медиалната част на ставната капсула и подсилва последната. (43) Тази връзка е представена от три части, като най-важно значение се отдава на централната и част. (3, 4, 12, 24) LPO и задно-медиалния отдел на капсулата имат важна роля при предотвратяването на задното изместване на тибията, при нарушаване целостта на lig. cruciatumposterius. (40)

Механизъм на увредата

Медиалните структури на коляното може да бъдат увредени при директен удар по латералната страна на бедрото или коляното, или при индиректна травма. Увредите на LCM са резултат от валгусна деформация на колянната става при флексия на последната. В повечето случаи, обаче, валгусната сила е съчетана с вътрешна ротация на бедрената кост спрямо тибията при флектирано коляно, което предизвиква и увреда на средната трета на капсулата, както и на lig. meniscofemorale и lig. meniscotibiale, части на дълбокия слой на LCM. (2, 15, 21, 28)

Класификация

Най-разпространената скала за определяне степените на увреда на LCM е предложена от Американското Дружество по Спортна Медицина. Съгласно тази класификация има три степени на увреда. Първа степен включва минимално разкъсване на влакнатана връзката с локализирана болезненост, но без нестабилност на ставата; вторастепен се означава, като разкъсване на по-голям брой влакна, по-голяма загуба на функция, по-силно изразена реакция от страна на ставата, и лека до умерена нестабилност в коляното; трета степен се дефинира, като цялостно разкъсване на връзката в резултат на което се получава изявена ставна нестабилност. (43)

Изолираните увреди на LCM се класифицират още според размера на отзяване на медиалната ставна цепка при валгусно отвеждане при 30° флексия на коляното. (43) С 1+ нестабилност на ставата, се означават случаите при които ставните повърхности се отдалечават до 5 mm; с 2+ нестабилност, от 5 до 10 mm; и с 3+ нестабилност, 10 мм или повече. (1, 2, 16,25)

Контралатералният крайник се използва за сравнение.

Диагноза

Анамнестични данни за директна или индиректна травма на коляното включваща валгусна деформация на последното насочва лекаря към вероятна увреда на медиалния отдел на ставата. (28, 35, 43) Физикалното изследване е от решаващо значение за поставяне на диагнозата. То започва с оглед, при който лекаря може да наблюдава локализиран оток или екхимози на бедрената или тибиалната инсерция на повърхностния слой на LCM. (18, 28, 43) Палпаторно изследване по проекцията на връзката е необходимо. То би моглода локализира болезненост в мястото на увредата. Дефект в целостта на връзката може да се установи само непосредствено след травмата. (2)

Най-важният тест за установяване на увреда на LCM е внимателно приложеният валгусен тест при 30° флексия в коляното. Крайникът се поставянад нивото на кушетката, което позволява релаксиране на бедрената мускулатура. Сравнение с другото коляно е необходимо за съпоставянестепента на отзяване на ставата. Пациенти с първастепен на увреда се характеризират с локализирана болка на мястото на увредата на LCM, но липсва ставна нестабилност. При вторастепен, има нарастващо валгусно отзяване на ставата, но съществува крайна точка на ограничаване на отвеждането. При трета степен тя липсва. (28) След установяване на увреда на LCM, трябва да се отдиференцира дали се касае за изолираната увреда на LCM или комбинирана такава включваща и LPO. В тези случаи валгусният тест трябва да се извърши при разгънато коляно. Ако има отваряне на ставната цепка при 30° флексия, но не и при 0° LPO е по-вероятно да бъде неувреден. Нарастването на ставното пространство при пълна екстензия в ставата насочва не само към усреда на LPO, но и на съпътстваща травма на lig.cruciatumanterius. (28, 43)

Образни изследвания

Валгус стрес рентгенографиисъщо може да бъдат полезни за количествена оценка на увредите по медиалната страна на коляното, както и да верифицират в голяма степен локализацията на увредата. (43) Трета степен на увреда на LCM трябва да се подозира, когато при 20°флексия и при екстензирано коляно се наблюдава повече от 3.2 мм отзяване на ставната цепка, в сравнение с контралатералното коляно. Цялостно разкъсванена влакната на LCMи свързаните с него структурисе приема в случаите когато при валгусен тест от страна на изследващияотзяването на ставата нараства над6.5 мм и над 9.8 мм, при 0° и 20°, съответно.(24) Ядрено-магнитният резонанс е също образен метод за оценяване увредите на LCM и LPO. (27, 40, 46)

Консервативно лечение

Увреди първа и втора степен

Изолираните увреди I и II степен се лекуват обикновенно неоперативно, с ранна рехабилитация, включваща движение с натоварване на крайника и постепенно увеличаване на упражненията за засилване на мускулатурата. (2, 5, 28, 34, 40, 43) Целите на неоперативното лечение са контрол на болковия синдром, ранно раздвижване, засилване на мускулатурата, и бързо възобновяване на спортна или друга дейност. Двигателната активност обикновенно започва след като болката спадне. (2, 28, 40, 43) При увредите I степен обичайно се носятнаколенки, докато увредите II степен се стабилизират сбрейс. При увредите Iстепен на LCM спортиститевъзобновяват активна състезателна дейностслед около 10.6 дни след травмата. (6, 28) Тези с II степен подновяват тренировки след около 19.5 дни. (6, 28)

Трета степен увреди

Изолираните уведи III степен на LCM са редки и обикновенно се лекуват неоперативно с ранно започваща рехабилитационна програма. (2, 6, 14, 19, 21, 22, 43) Неоперативното лечение включва контрол на болката и отока,съчетано с носене на ортеза за шест седмици, предпазваща коляното от валгусно отнасяне и външна ротация. (7, 38, 43) Когато увредата на LCMе комбинирана с увреда и на останалите структури по задно-медиалната част на ставната капсула, оперативното лечение е показано. В много случаи невъзстановяването на тези структури довежда до неуспех на оздравителния процес на LCM. (40)

Оперативно лечение

Оперативното лечение на пресните увреди на структурите по медиалната част на коляното е индицирано между втория и седмия ден след увредата. Конвенционалната рентгенография и ядрено-магнитният резонанс на колянната става може да подпомогнат терапевтичната преценка. (2, 43)

Хирургичното лечение на високостепенните увредина LCM е индицирано, когато пациента, особено при елитни спортисти, има персистиращ валгусен лакситет на ставата, който нарушава функцията на крайника при спорт; или персистиращ валгусен лакситет в сравнение с контралатералния крайник при физикално изследване и стрес рентгенография, които отговарят на високостепенните увредина LCM. Оперативната техника е в зависимост от локализацията на увредата. Например, при разкъсване на връзката в близост до инсерцията и, тя се реинсерира чрез винтове с шайби, специални винтове през чиято основа се прекарва конец, или чрез шевове минаващи през предварително направени отвори в костта с борер. (2, 28) Авулзията на LCM с голям костен фрагмент е също показание за оперативно лечение, при което се използва 4.5-мм спонгиозен винт.(23, 44) Хирургичната рекострукция в останалите части на връзката се извършва с първичен шев, автоприсадък или алоприсадък (от m. semitendinosus и m. gracilis). (5, 28, 47)

Комбинираните увреди на LCM и LPO с високостепенни остра или хронична ставна нестабилностса също показани за хирургично лечение. (5, 15, 17, 43) Оперативните техники при тези комбинирани увреди включват шев на повърхностния слой на LCMи LPO, първоначален шев съчетан с подсилване на връзката, укрепване на тибиалната инсерция на повърхностниятслой на LCM, възстановяване на връзката с трансфер на pesanserinus, иредица реконструктивни техники,които обаче не са потвърдени от биомеханична гледна точка. (11, 15, 30, 31, 39, 43, 47) Следоперативно, коляното се стабилизира с ортеза при флексия от 45° до 60°. Натоварването се ограничава за 6седмици, но раннотораздвижване е показано. Спортистът обикновено възвръща пълен обем на движение в коляното междушестаиосма седмица;след това започва пълнонатоварване протектирано с брейс и рехабилитационна програма (водолечение, каране на колело и др.) в подготовка за връщане къмактивна спортна дейност. (2)

Заключение

Повърхностниятслой на LCM и увредите на свързаните с него структури са често срещани травми в спортната медицина. Усъвършенстването на образните методики и щателното физикално изследване, позволяват точна характеристика на този вид увреди. (5) Пациенти с I или IIстепен на изолирани увреди на LCM обикновено се лекуват консервативно с носене на брейс, последваноот физиотерапевтични процедури. Пациенти с изолирана III степен на увредапоради факта, че най-често са свързани с увреди на LPO в повечето случаисе налага да бъдат лекувани оперативно с първичен шев или рекоструктивни операции. (2, 5, 15, 17, 28, 34, 40, 43)