Гигантоклетъчният тумор на костта е костна неоплазия, която е хистологично доброкачествена, но протича клинично с агресивен ход, а в редки случаи предизвиква "доброкачествени" белодробни метастази или претърпява малигнена трансформация.

Въведение

Гигантоклетъчният тумор на костта (ГКТК) в повечето случаи се определя, като доброкачествен тумор с висок процент на рецидив и възможност за наличие на бенигнени белодробни метастази или малигнена трансформация.(1, 2, 6, 12, 13, 41, 46, 49) Множество термини са били използвани за да опишат този тумор, включително миелоиден сарком, миелоплаксен тумор, остеобластокластом и остеокластом. (4, 10)Хистиогенезата на тази неоплазия остава неясна. (44) Той представлява около 4% - 9,5% от всички първични костни тумори при възрастните и се среща предимно в третото и четвъртото десетилетие от живота, с лека предилекция към жените. (6, 34, 44) ГКТК е описан като локално инвазивен тумор, който възниква в близост до ставата след завършване на разтежа. (6, 32) Той обикновено засяга мета-епифизарните зони на дългите кости, с най-честа локализация в дисталния край на бедрената кост и проксималната тибия. (6, 13, 41, 49) Лечението на ГКТК варира от интралезионален кюретаж, последвано от запълване на кухината с костна присадка и/или костен цимент до широка резекция, която би могла да компрометира функцията на крайника. (1, 2, 6, 21, 25, 29, 34, 39, 44)

В настоящата работа ние правим преглед на патологичните характеристики, клинични прояви, образните методи, малигнената трансформация, както и лечението, възможностите за рецидив и прогнозата на ГКТК.

Патологоанатомична картина

Макроскопски вид

ГКТК има разнообразен макроскопски вид. Обикновено е представен от значителни лезии ексцентрично разположени в епифизите, достигащи до ставния хрущял и метафизата. (34, 39, 42)ГКТК обикновено представлява месеста, мека, лилаво-червена до кафява патологична тъкан, която може да има еднородна или пъстра консистенция, с малки жълтеникави на цвят огнища или обширни райони с кистозни изменения. (34, 39, 42) Мекотъканните компоненти не са редки и се представят, като добре оформена маса с периферна калцификация. (39)

Хистологична картина

Микроскопски, ГКТК е представен от множество многоядрени, наподобяващи остеокласти гигантски клетки разпръснати в изобилие от мононуклеарни стромални клетки. (17, 39, 44, 49) Различават се две популации от стромални клетки: първата се смята, че представлява неопластичния компонент на този тумор и се състои от вретенообразни клетки; втората популация е представена от полигонални клетки, наподобяващи макрофаги.(17, 39, 44) Ядрата на мононуклеарните клетки са кръгли до овални с наличие на гранули хроматин. Ядрата на гигантските клетки са идентични с тези на мононуклеарните, което помага да се направи разграничаване на ГКТК от други тумори, които съдържат също гигантски клетки. (14) Обикновено, стромата на ГКТК е добре васкуларизирана, преставена от множество тънкостени капиляри. (47) Много автори са правили опит да направят хистологична класификация на този тумор, но нито една от тях не преставя възможност за прогностично значение по отношение на рецидивите или появата на метастази. (5, 34)

Патологоанатомично в диференциално диагнстично отношение, ГКТК трябва да бъде отграничен от: аневризмална костна киста, доброкачествен фиброзен хистиоцитом, реакция тип “чуждо тяло”, хондробластом, остеолитичен остеосарком, остеобластом, “кафяв тумор” при хиперпаратиреоидизъм. (2, 5, 34)

Клинична картина

Основните клинични симптоми са неспецифични и включват болка с променлив интензитет, локален оток, болезненост на засегнатия участък, както и ограничен обем на движение на разположената в близост до лезията става.(5, 22, 17, 34, 44, 49) Продължителността на симптомите варира между 2-6 месеца. Рядко, патологична фрактура може да бъде първият симптом на това залоляване.(5, 17, 34, 44) При лезии на гръбначния мозък може да се наблюдават неврологични симптоми. (34)

Рентгенологична характеристика

Най-важните характеристики, които предполагат диагнозата ГКТК е локализацията на лезията. (18, 31)Най-често този тумор засяга дисталният край на бедрената кост (27%), следвано от проксималната тибия(21%). (6, 13, 41, 49) Други локализации, съобщени в литературата са дистален радиус (8%), сакрум (6%) и проксималната част на раменната кост (5%).(3, 11, 20, 27, 45) Рядко ГКТК може да засегне проксимален фемур, прешлени, дистална тибия, проксимална фибула, ръка и ходило. (12, 19, 33, 38)Изключително рядко, този тумор може да бъде локализиран в големия трохантер. (18)

На рентгенография ГКТК обикновено е представен, като рентгено-прозрачна лезия без калцификати, локализирана най-често ексцентрично, но не винаги, в мета-епифизарните зони на коста, обикновено в след завършване на разтежа. (6, 13, 34, 41, 44, 49) При статичните лезии, границите на тумора са добре отграничени, без наличие на склероза. При по-агресивните случаи, границите са недобре отграничени и кортексът на костта може да бъде изтънен, раздут или унищожен с разрастване на тумора в меките тъкани, въпреки това периостална реакция обикновенно липсва. (34, 44) Маргинална склероза може да бъде наблюдавана при стари или неактивни лезии, а периферна осификация около мекотъканната компонента при рецидив или метастази в белия дроб.(5) Патологични фрактури също могат да бъдат наблюдавани. (24)

Campanacci и съавт. (9) класифицират ГКТК в три степени: първа степен, включва статичната форма с минимално засягане на кортекса на костта; втора се характеризира с изтъняване и раздуване на кортекса; при трета степен туморът е прораснал през кортекса в меките тъкани.

В диференциално-диагностично отношение въз основа на рентгенографския образ трябва да се имат впредвид: аневризмална или солитарна костни кисти, хондробластом, хондромиксоиден фибром, гигантско-клетъчен репаративен гранулом, неосифициращ фибром, еозинофилен гранулом, остеолитичен остеосарком. (34, 44)

Както и при другите мускуло-скелетни неоплазми, компютърната томография (КТ) и ядрено-магнитния резонанс (ЯМР) са от съществено значение при оценката и стадирането на ГКТК. (15, 22, 34) С помоща на КТ се оценява кортикалиса на коста и може ясно да се представи изтъняването му, наличието на патологична фрактура, периостална реакция, както и липсата на калцификати. (24, 44) В случаи на деструкция на кортекса и мекотъканна компонента метод на избор при оценката се явява ЯМР, който представя рентгенографската находка по-прецизно в сравнение с КТ. (34, 44) При ЯМР изследване туморът се предствя с нехомогенен сигнал: хипоинтензни в Т1 и хиперинтензни в Т2.(5) Нещо повече, ЯМР също може да представи наличие на течност, характерна за аневризмалната костна киста, като по този начин помага при разграничаването и от ГКТК.(34)

Малигнен ГКТК

Малигненият ГКТК се среща рядко и представлява по-малко от 5% от случаите на ГКТК. Той се разделя на първичен и вторичен. (11, 14, 30, 34) Първичният ГКТК се състои от клетки характерни за саркоматозен процес, разположени в зони типични за доброкачествения ГКТК. (11, 14, 30, 34) Вторичният се развива по време на рецидив на доброкачествения ГКТК, или след постоперативна лъчетерапия. (11, 14, 30, 34) При всички случаи на злокачествен ГКТК, туморът инфилтрира кортексът и има наличие на мекотъканна компонента, което разкрива неговото агресивно поведение. Въпреки това, тези рентгенови находки не са специфични, тъй като те се наблюдават и при доброкачествения ГКТК. (34) Лечението на злокачественият ГКТК включва широка резекция, в съответствие с онкологичните критерии, в комбинация с химиотерапия. (44) Въпреки това, прогнозата на този тумор не е добра, с пет годишната преживяемост от 50%. (44)

Лечение, рецидиви и прогноза

Редица хирургически процедури при лечението на ГКТК вариращи от интралезионален кюретаж до широка резекция са описани в литературата. (1, 2, 3, 6, 8, 25, 26, 34, 39, 44) Много автори считат, че лечението на избор в повечето случаи е щателен интралезионален кюретаж в допълнение с различни адювантни средства, с които се предполага премахване на остатъчните туморни клетки и по този начин се намалява възможността за локален рецидив.(1, 2, 6, 8, 21, 25, 29, 34, 44) Различни адюванти са били използвани след кюретаж, по повод техните физически (криотерапия, хипертермия, пулсативен лаваж с високо налягане, обработка с високоскоростена зъболекарска фреза; коагулация с аргон) или химични (фенол, H₂O₂, алкохол, метотрексат) ефекти.(6, 8, 21, 25, 26, 29, 34, 44) Недостатък на криотерапията и обработката с фенол е увеличения риск от фрактури, некроза на кожата, увреда на нервни структури и остеоартроза.(24) Като цяло, всички използвани адюванти комбинирани с щателен кюретаж намаляват възможността за локален рецидив. Въпреки това, налице е липса на проспективни рандомизирани проучвания, сравняващи техните ефекти. След кюретаж, дефектът на костта се запълва с костна присадка или метилметакрилат костен цимент. (2, 8, 21, 25, 26, 29, 34, 44) Използването на костна присадка има предимството да възстанови нормалната биомеханика на ставната повърхност, предотвратява остеоартритните промени и възстановява близка до нормалната морфология на костта. Недостатъците на този метод са необходимостта от протекция на ставата за дълго време, поради риск от фрактури в областта, трудности при разграничаване на рецидив на заболяването от резорбцията на присадъка, която се наблюдава. Запълването на дефекта с костен цимент след кюретаж има предимства в това, че той е по-евтин, осигурява възможност за ранно натоварване и дава възможност за лесно идентифициране на локалните рецидиви с конвенционална рентгенография, КТ и ЯМР иследвания.(6, 8, 26, 40, 44)

В случаите на деструкция на кортекса и наличие на мекотъканна компонента (трети стадий) с голям дефект и унищожени ставни повърхности е показана en-blocрезекция. Впоследствие е необходимо реконструкция чрез заместване с ало или автографт или метална протеза. Автотрансплантати (неваскуларизирана или васкуларизирана фибула) се използват при агресивни лезии на дистален радиус и дистална тибия с последваща артродеза или артропластика на съответната става. (7, 16, 34, 35, 43, 44)Резекция на дисталния край на бедрената кост или проксималната тибия може да бъде реконструирана с консервиран костно-хрущялен алографт или туморна протеза.(2, 14, 36, 50) В случаите, когато ГКТК е локализиран в проксималната фибула, дисталната част на лакътната кост или крилото на хълбочната кост реконструкция след en-blocрезекция не е необходима.(14, 44) Локализацията в гръбначния стълб, сакрума или около ацетабулума затруднява хирургичната интервенция. (37, 44) В тези случаи предоперативната транскатетърна артериална емболизация може да намали кръвозагубата по време на оперативната процедура. (24) Повечето автори, смятат, че при тези пациенти е уместен непълен кюретаж съчетан с криодесрукция или следоперативна лъчетерапия.(28, 44) Лъчетерапиясъщо е показана при иноперабилни случаи. (41)

Честотата на локалните рецидиви след интралезионален кюретаж, последван от костна пластика и /или запълване на кухината с костен цимент, с или без допълнителна обработка с адюванти варира от 10 до 40%. (8, 21, 26) След en-blocрезекция, рецидивите намаляват до около 7%, но тя може да доведе до значителено нарушаване на функцията на крайника.(6, 34, 44) При рецидив лечението се състои също в кюретаж или резекция, както при първична лезия, но оперативната интервенция трябва да бъде по-радикална.(30)

Пациентите с ГКТК изискват дългосрочно проследяване. Най-често този тумор рецидивира в рамките на първите 12 до 36 месеца, по-рядко след петата или шеста година. (14, 34, 40, 44) Рецидив обаче е наблюдаван и 20 години след операцията. (14) Пациенти с ГКТК трябва да бъдат проследявани за локален рецидив и белодробни метастази през 4-месечни интервали през първите две години и на шест-месечни интервали до петата година. (14, 34, 40, 44) Първият симптом за рецидив е болката. Рентгенографиите и КТ представят нови области на костна деструкция.(22, 34, 40) При мекотъканен рецидив е уместно направата на ЯМР. (22, 34, 40)Рентгенография на гръдния кош и КТ представят наличие на белодробни метастази. (21, 29) Въпреки че, прогнозата на тези метастази, с или без хирургично отстраняване обикновено е добра (21, 29), има съобщения за фатален изход поради метастазиращи ГКТК. (23)