Публикация

Остро нарушение на интеститалното кръвообращение на фона на антикоагулантна терапия.

Трудностите при диагностиката на ОНИК се обуславят от липсата на характерни патологични симптоми и синдроми на заболяването. Стандартните процедури извършвани при пациенти с абдоминална болка (клинична лаборатори, УЗД, RÖ, ЕКГ) не притежават достатъчна специфичност и чувствителност.


Остро нарушение на интеститалното кръвообращение на фона на антикоагулантна терапия.

С. Илиев,П. Тончев, Л. Бешев1, И Пресолски, В. Грозев, П. Мирочник, Е.Филипов, К. Недялков, Е. Карастоянов, И. Ристовски, П. Владова

ОКПГСХ, 1 ОСХ, УМБАЛ “Д-р Георги Странски“ Плевен

Въведение:

Въпреки напредъка на съвременната медицина, своевременната диагностика и лечение на острото нарушение на интестиналното кръвообращение (ОНИК) остава един от трудните и нерешени до край проблеми в спешната хирургия. Честотата на пациентите с ОНИК е 1-2% от всички пациенти с хирургична патология и 0,1-0,2% от хоспитализациите в многопрофилните лечебни заведения2,4. Чревникът е нечифтен орган и отстраняването на части от него водят до различна степен на малнутриция, понякога несъвместима с живота, въпреки успехите на парентералното заместително хранене. Развитието на хирургичната техника и интензивната терапия са безсилни при късна диагноза и настъпила необратима исхемия и некроза на чревната стена.

От друга страна значителен брой заболявания изискват съпътстваща антикоагулантна терапия. Оперативните интервенции се явяват индикация за започване на предоперативна противотромбемболична профилактика, продължаваща и в постоперативния период. Нарушенията на мезентериалното кръвообращение на фона на антикоагулантна терапия зачестяват във връзка с застаряването на населението. Емболията или тромбозата в басейна на горната мезентериална артерия и вена често протичат под маската на други заболявания и точна предоперативна диагноза се поставя едва в 18-45% от случаите1,5,6. Оперативната интервенция се извършва най-често в условията на настъпила интестинална некроза и наличен перитонит. Извършването на оперативна интервенция на фона на нарушена коагулация изисква предоперативна корекция на коагулациония статус, което забавя лечението и влошава прогнозата.

Трудностите при диагностиката на ОНИК се обуславят от липсата на характерни патологични симптоми и синдроми на заболяването. Стандартните процедури извършвани при пациенти с абдоминална болка (клинична лаборатори, УЗД, RÖ, ЕКГ) не притежават достатъчна специфичност и чувствителност1. „Златен стандарт“ в диагностиката на ОНИК в днешно време се явява абдоминалната ангиография, която верифицира заболяването в 85-95%1,4.

Материали и методи:

Ретроспективно проучване обхващащо 1 годишен период. Разгледани са 12 пациенти с интестинална исхемия, оперирани в условията на чревна некроза и дифузен перитонит в ОКПГСХ към Първа Клиника по Хирургия на УМБАЛ „Д-р Георги Странски“ – Плевен.

За оценка на вероятността за наличие на ОНИК сме прилагали точковата скала на Константинов и Георгиев3 – табл. №1

Таблица №1 Точкова скала за оценка вероятността от ОНИК

1. Коремна болка

а) остра, внезапна, непоносима, дифузна ( + мек корем)

4

б) тьпа постоянно засилваща се 2
2. Гадене и повръщане 2
3. Диарични изхождания с тенезми (може с кръв) 2
4. Неспокойни, стенещи 2
5. Ускорен пулс - > 100уд./мин. 2
6. Палпация – мек корем, без дефанс ( + остра, силна болка) 4
7. Аускултация – физиологична перисталтика, дори усилена, която бързо заглъхва 3
8. Левкоцитоза - до 15. 10³/l 1
- до 20. 10³/l 2
- над 20. 10³/l 4
9. Придружаващи заболявания - атеросклеротична миокардиосклероза 4
- артериална хипертония 2
- предшестващи емболий / тромбози 2
- ревматизъм + сърдечен порок 1
- диабет 1
Максимален брой за пациент:
  • 33.

При набиране на точки от анамнезата и статуса, показващи висока вероятност за ОНИК, пациентите са показани за спешна лапаротомия. В зависимост от получените точки различаваме две групи пациенти:

}I Група: 16 – 18 т. – подозрение за ОНМК в исхемичен стадий (диагностична лапаротомия/скопия).

}II Група: ≥ 19 т. – сигурна диагноза (спешна операция).

За обективна оценка на тежестта на заболяването сме използвали APACHE II скалата.

Резултати:

В нашето проучване съотношението на пациентите по пол е в полза на жените – 10 / 2. По отношение на възрастта - една пациентка е на възраст 49г., останалите са във възрастовият диапазон между 71 и 92 години. Всички пациенти са били на антикоагулантна и или антиагрегантна терапия преди настъпването на ОНИК и хоспитализацията. Причините за антикоагулантната терапия са били заболяванея на ССС. Дванадесет са приемали индиректен антикоагулант, като двама са приемали и аспирин протект.

По скалата на Константинов и Георгиев всички пациенти са били със сбор над 19 точки, налагащ спешна лапаротомия след корекция на коагулационният статус в рамки позволяващи оперативно лечение.

По APACHE II скалата всички пациентите са били с 20 - 30 точки. Болните са били с картината на остър хирургичен корем на базата на дифузен фибрино-пурулентен перитонит в следствие исхемия и некроза на чревната стена.

При двама пациенти установихме оклузия на горната мезентериална артерия във втори сегмент – фиг.№1

Фиг.№1 Сегменти на a. esenterica superior

При останалите се намери асцендентна венозна тромбоза на различни дистални сегменти от басейна на вена мезентерика супериор.

Оперативното лечение при всички пациенти е било извършено до третия час от хоспитализацията. То е включвало експлорация на коремната кухина, експлорация на горна и долна мезентериални артерии, съдова реконструкция, резекция на нежизнеспособните участъци от чревника с първична анастомоза, лаваж на коремната кухина, дренаж и лапаростома за повторен поглед след 24 часа7,8.

Обемът на оперативната интервенция е представен в таблица №2.

Таблица №2. Вид оперативна интервенция

Оперативна процедура брой %
Резекция на тънко черво с Т-Т анастомоза 3 25%
Резекция на тънко и дебело черво с L-L анастомоза 1 8%
Съдова реконструкция, резекция на тънко черво и Т-Т анастомоза 2 16%
Експлоративна лапаротомия 6 50%
Повторен поглед след 24ч и дирижиран перитонеален лаваж 6 50%

Починали са 8 пациента – смъртност 67%

Среден болничен престой – 6 дни.

Обсъждане:

Въпреки значителните постижения в съвременната хирургия, острата интестинална исхемия остава една от най-тежките форми на съдова патология водеща до смъртност в 67-97%2,4. Възникването на заболяването на фона на антикоагулантна терапия е допълнителен утежняващ фактор. От една страна при прегледа не се мисли за ОНИК, което би трябвало да се превентира от антикоагулантната терапия, което води до забавяне на диагнозата и лечението. От друга страна при вече поставена диагноза, лечението се отлага до корекция на коагулационният статус. Липсата на високочувствителни и специфични диагностични методи, допълнително затрудняват поставянето на навременна диагноза, преди настъпването на необратима исхемия на чревника. Извършването на ангиография в условията на спешност при съмнение за ОНИК е трудно осъществима и скъпа манипулация.

Всички допълнителни диагностични изследвания верифициращи диагнозата следва да бъдат извършени до 6 час от началото на симптоматиката, но нито една от тези проби няма 100% чувствителност и специфичност.

 Вазодилататорна проба – Papaverine 20-30mg. i.v. болус при RR>100mmHg систолично или 0,5mg. Glyceril trinitrate s.l.

При RR<100mmHg систолично – Dobutamine i.v. инфузия .

Позитивна при редуциране на оплакванията за кратък период от време с последващо възстановяване (флуктуиращ вървеж).

 D- lactate в серум - > 20μg/ml.

 D- димер +.

 Алкална фосфатаза – чревен изоензим > 30 % от общата активност.

 Повишена α- amylasa при нормална липаза (DD с остър панкреатит).

Нашето проучване показва съвпадение в индикациите за спешна лапаротомия по скалата на Константинов и Георгиев с интраоперативната находка. Събирането на повече от 19 точки говори за стадий на некроза и дифузен перитонит. Ние препоръчваме при сбор на точки над 10 хоспитализация в Хирургична клиника, консултация със съдов хирург и обсъждане на ангиография или диагностична лапароскопия.

Остро нарушение на мезентериалното кръвообращение може да настъпи и на фона на антикоагулантна терапия, да бъде провокирано от нередовното приемане на антикоатуланти или от внезапното им спиране. Своевременна и точна диагноза може да бъде поставена, когато се мисли за това заболяване. Ранната диагноза и навременното оперативно лечение позволяват ефективна съдова реконструкция и съхраняване на чревника.

Литература:

  • 1.А.И. Хрипун и соавт. Диагностика острой окклюзии верхней брыжеечной артерии // Хирургия. – 2009. – №10. – С. 56-60.
  • 2.Горбунов, Г.М., Бутарев А.В. Острые нарушения мезентериального кровообращения у пациентов преклонного возраста. Материалы Международного хирургического конгресса «Новые технологии в медицине». Ростов-на-Дону 2005; 379
  • 3.Константинов Т.; Георгиев Г.; Остри и хронични нарушения на мезентериалното кръвообръщение. Медицина и физкултура София 1997
  • 4.Шугаев, А.И., Вовк А.В., Бабкин В.Я. Острые нарушения мезентериального кровообращения – актуальная проблема в неотложной хирургии органов брюшной полости // Амбулаторная хирургия. Стационарзамещающие технологии. – 2005. − №4 (20). – С. 112.
  • 5.Freeman, A.J., Graham J.C. Damage control surgery and angiography in cases of acute mesenteric ischaemia // ANZ J. Surg. − 2005. – Vol. 75. – P. 308-314
  • 6.Kaminsky O, Yampolski I, Aranovich D, Gnessin E, Greif F. Does a second-look operation improve survival in patients with peritonitis due to acute mesenteric ischemia? A five-year retrospective experience. World J Surg 2005;29:645–648.Xianzhi Meng, Lianxin Liu, Hongchi Jiang. Indications and procedures for second-look surgery in acute mesenteric ischemia. Surgery Today August 2010, Volume 40, Issue 8, pp 700-705
  • 7.Luther B, Moussazadeh K, Muller BT, Franke C, Harms JM, Ernst S, et al. The acute mesenteric ischemia — not understood or incurable? Zentralbl Chir 2002;127:674–684.
  • 8. Xianzhi Meng, Lianxin Liu, Hongchi Jiang. Indications and procedures for second-look surgery in acute mesenteric ischemia. Surgery Today August 2010, Volume 40, Issue 8, pp 700-705
" }-->

Коментари