доц. Сергей Димитров Илиев, дм
доц. Сергей Димитров Илиев, дм
Лекар

Остро нарушение на интеститалното кръвообращение на фона на антикоагулантна терапия.

Трудностите при диагностиката на ОНИК се обуславят от липсата на характерни патологични симптоми и синдроми на заболяването. Стандартните процедури извършвани при пациенти с абдоминална болка (клинична лаборатори, УЗД, RÖ, ЕКГ) не притежават достатъчна специфичност и чувствителност.

Остро нарушение на интеститалното кръвообращение на фона на антикоагулантна терапия.

С. Илиев,П. Тончев, Л. Бешев1, И Пресолски, В. Грозев, П. Мирочник, Е.Филипов, К. Недялков, Е. Карастоянов, И. Ристовски, П. Владова

ОКПГСХ, 1 ОСХ, УМБАЛ “Д-р Георги Странски“ Плевен

Въведение:

Въпреки напредъка на съвременната медицина, своевременната диагностика и лечение на острото нарушение на интестиналното кръвообращение (ОНИК) остава един от трудните и нерешени до край проблеми в спешната хирургия. Честотата на пациентите с ОНИК е 1-2% от всички пациенти с хирургична патология и 0,1-0,2% от хоспитализациите в многопрофилните лечебни заведения2,4. Чревникът е нечифтен орган и отстраняването на части от него водят до различна степен на малнутриция, понякога несъвместима с живота, въпреки успехите на парентералното заместително хранене. Развитието на хирургичната техника и интензивната терапия са безсилни при късна диагноза и настъпила необратима исхемия и некроза на чревната стена.

От друга страна значителен брой заболявания изискват съпътстваща антикоагулантна терапия. Оперативните интервенции се явяват индикация за започване на предоперативна противотромбемболична профилактика, продължаваща и в постоперативния период. Нарушенията на мезентериалното кръвообращение на фона на антикоагулантна терапия зачестяват във връзка с застаряването на населението. Емболията или тромбозата в басейна на горната мезентериална артерия и вена често протичат под маската на други заболявания и точна предоперативна диагноза се поставя едва в 18-45% от случаите1,5,6. Оперативната интервенция се извършва най-често в условията на настъпила интестинална некроза и наличен перитонит. Извършването на оперативна интервенция на фона на нарушена коагулация изисква предоперативна корекция на коагулациония статус, което забавя лечението и влошава прогнозата.

Трудностите при диагностиката на ОНИК се обуславят от липсата на характерни патологични симптоми и синдроми на заболяването. Стандартните процедури извършвани при пациенти с абдоминална болка (клинична лаборатори, УЗД, RÖ, ЕКГ) не притежават достатъчна специфичност и чувствителност1. „Златен стандарт“ в диагностиката на ОНИК в днешно време се явява абдоминалната ангиография, която верифицира заболяването в 85-95%1,4.

Материали и методи:

Ретроспективно проучване обхващащо 1 годишен период. Разгледани са 12 пациенти с интестинална исхемия, оперирани в условията на чревна некроза и дифузен перитонит в ОКПГСХ към Първа Клиника по Хирургия на УМБАЛ „Д-р Георги Странски“ – Плевен.

За оценка на вероятността за наличие на ОНИК сме прилагали точковата скала на Константинов и Георгиев3 – табл. №1

Таблица №1 Точкова скала за оценка вероятността от ОНИК

1. Коремна болка

а) остра, внезапна, непоносима, дифузна ( + мек корем)

4

б) тьпа постоянно засилваща се 2
2. Гадене и повръщане 2
3. Диарични изхождания с тенезми (може с кръв) 2
4. Неспокойни, стенещи 2
5. Ускорен пулс - > 100уд./мин. 2
6. Палпация – мек корем, без дефанс ( + остра, силна болка) 4
7. Аускултация – физиологична перисталтика, дори усилена, която бързо заглъхва 3
8. Левкоцитоза - до 15. 10³/l 1
- до 20. 10³/l 2
- над 20. 10³/l 4
9. Придружаващи заболявания - атеросклеротична миокардиосклероза 4
- артериална хипертония 2
- предшестващи емболий / тромбози 2
- ревматизъм + сърдечен порок 1
- диабет 1
Максимален брой за пациент:
  • 33.

При набиране на точки от анамнезата и статуса, показващи висока вероятност за ОНИК, пациентите са показани за спешна лапаротомия. В зависимост от получените точки различаваме две групи пациенти:

}I Група: 16 – 18 т. – подозрение за ОНМК в исхемичен стадий (диагностична лапаротомия/скопия).

}II Група: ≥ 19 т. – сигурна диагноза (спешна операция).

За обективна оценка на тежестта на заболяването сме използвали APACHE II скалата.

Резултати:

В нашето проучване съотношението на пациентите по пол е в полза на жените – 10 / 2. По отношение на възрастта - една пациентка е на възраст 49г., останалите са във възрастовият диапазон между 71 и 92 години. Всички пациенти са били на антикоагулантна и или антиагрегантна терапия преди настъпването на ОНИК и хоспитализацията. Причините за антикоагулантната терапия са били заболяванея на ССС. Дванадесет са приемали индиректен антикоагулант, като двама са приемали и аспирин протект.

По скалата на Константинов и Георгиев всички пациенти са били със сбор над 19 точки, налагащ спешна лапаротомия след корекция на коагулационният статус в рамки позволяващи оперативно лечение.

По APACHE II скалата всички пациентите са били с 20 - 30 точки. Болните са били с картината на остър хирургичен корем на базата на дифузен фибрино-пурулентен перитонит в следствие исхемия и некроза на чревната стена.

При двама пациенти установихме оклузия на горната мезентериална артерия във втори сегмент – фиг.№1

Фиг.№1 Сегменти на a. esenterica superior

При останалите се намери асцендентна венозна тромбоза на различни дистални сегменти от басейна на вена мезентерика супериор.

Оперативното лечение при всички пациенти е било извършено до третия час от хоспитализацията. То е включвало експлорация на коремната кухина, експлорация на горна и долна мезентериални артерии, съдова реконструкция, резекция на нежизнеспособните участъци от чревника с първична анастомоза, лаваж на коремната кухина, дренаж и лапаростома за повторен поглед след 24 часа7,8.

Обемът на оперативната интервенция е представен в таблица №2.

Таблица №2. Вид оперативна интервенция

Оперативна процедура брой %
Резекция на тънко черво с Т-Т анастомоза 3 25%
Резекция на тънко и дебело черво с L-L анастомоза 1 8%
Съдова реконструкция, резекция на тънко черво и Т-Т анастомоза 2 16%
Експлоративна лапаротомия 6 50%
Повторен поглед след 24ч и дирижиран перитонеален лаваж 6 50%

Починали са 8 пациента – смъртност 67%

Среден болничен престой – 6 дни.

Обсъждане:

Въпреки значителните постижения в съвременната хирургия, острата интестинална исхемия остава една от най-тежките форми на съдова патология водеща до смъртност в 67-97%2,4. Възникването на заболяването на фона на антикоагулантна терапия е допълнителен утежняващ фактор. От една страна при прегледа не се мисли за ОНИК, което би трябвало да се превентира от антикоагулантната терапия, което води до забавяне на диагнозата и лечението. От друга страна при вече поставена диагноза, лечението се отлага до корекция на коагулационният статус. Липсата на високочувствителни и специфични диагностични методи, допълнително затрудняват поставянето на навременна диагноза, преди настъпването на необратима исхемия на чревника. Извършването на ангиография в условията на спешност при съмнение за ОНИК е трудно осъществима и скъпа манипулация.

Всички допълнителни диагностични изследвания верифициращи диагнозата следва да бъдат извършени до 6 час от началото на симптоматиката, но нито една от тези проби няма 100% чувствителност и специфичност.

 Вазодилататорна проба – Papaverine 20-30mg. i.v. болус при RR>100mmHg систолично или 0,5mg. Glyceril trinitrate s.l.

При RR<100mmHg систолично – Dobutamine i.v. инфузия .

Позитивна при редуциране на оплакванията за кратък период от време с последващо възстановяване (флуктуиращ вървеж).

 D- lactate в серум - > 20μg/ml.

 D- димер +.

 Алкална фосфатаза – чревен изоензим > 30 % от общата активност.

 Повишена α- amylasa при нормална липаза (DD с остър панкреатит).

Нашето проучване показва съвпадение в индикациите за спешна лапаротомия по скалата на Константинов и Георгиев с интраоперативната находка. Събирането на повече от 19 точки говори за стадий на некроза и дифузен перитонит. Ние препоръчваме при сбор на точки над 10 хоспитализация в Хирургична клиника, консултация със съдов хирург и обсъждане на ангиография или диагностична лапароскопия.

Остро нарушение на мезентериалното кръвообращение може да настъпи и на фона на антикоагулантна терапия, да бъде провокирано от нередовното приемане на антикоатуланти или от внезапното им спиране. Своевременна и точна диагноза може да бъде поставена, когато се мисли за това заболяване. Ранната диагноза и навременното оперативно лечение позволяват ефективна съдова реконструкция и съхраняване на чревника.

Литература:

  • 1.А.И. Хрипун и соавт. Диагностика острой окклюзии верхней брыжеечной артерии // Хирургия. – 2009. – №10. – С. 56-60.
  • 2.Горбунов, Г.М., Бутарев А.В. Острые нарушения мезентериального кровообращения у пациентов преклонного возраста. Материалы Международного хирургического конгресса «Новые технологии в медицине». Ростов-на-Дону 2005; 379
  • 3.Константинов Т.; Георгиев Г.; Остри и хронични нарушения на мезентериалното кръвообръщение. Медицина и физкултура София 1997
  • 4.Шугаев, А.И., Вовк А.В., Бабкин В.Я. Острые нарушения мезентериального кровообращения – актуальная проблема в неотложной хирургии органов брюшной полости // Амбулаторная хирургия. Стационарзамещающие технологии. – 2005. − №4 (20). – С. 112.
  • 5.Freeman, A.J., Graham J.C. Damage control surgery and angiography in cases of acute mesenteric ischaemia // ANZ J. Surg. − 2005. – Vol. 75. – P. 308-314
  • 6.Kaminsky O, Yampolski I, Aranovich D, Gnessin E, Greif F. Does a second-look operation improve survival in patients with peritonitis due to acute mesenteric ischemia? A five-year retrospective experience. World J Surg 2005;29:645–648.Xianzhi Meng, Lianxin Liu, Hongchi Jiang. Indications and procedures for second-look surgery in acute mesenteric ischemia. Surgery Today August 2010, Volume 40, Issue 8, pp 700-705
  • 7.Luther B, Moussazadeh K, Muller BT, Franke C, Harms JM, Ernst S, et al. The acute mesenteric ischemia — not understood or incurable? Zentralbl Chir 2002;127:674–684.
  • 8. Xianzhi Meng, Lianxin Liu, Hongchi Jiang. Indications and procedures for second-look surgery in acute mesenteric ischemia. Surgery Today August 2010, Volume 40, Issue 8, pp 700-705
Реклама

Мнения