Онколозите: Новите правила вредят на пациентите!
д-р Росица Кръстева
д-р Росица Кръстева
Лекар
Онколозите: Новите правила вредят на пациентите!

Онколозите: Новите правила вредят на пациентите!

Онколозите предлагат основно да бъде преработена наредба № 11.

Изразява се и категорично несъгласие с обсъжданият проект на Наредба за утвърждаване на интердисциплинарен медицински стандарт за комплексно медицинско обслужване на болни с онкологични заболявания, с който стандарт се въвеждат изисквания, нямащи аналог в нито една европейска държава. Самият проект е окачествен, като престъпна безотговорност към съдбата на болните.

Ето и пълният текст на писмото:

Уважаеми господа,
Проведените 2 последователни срещи във връзка с медицинските дейности за 2016 година обезпокоиха сериозно онкологичната общност, чиито интереси представляваме. Неяснотите, неточните формулировки, разминаването в изискванията за изпълнение на съответните клинични пътеки и клинични/амбулаторни процедури със съществуващия стандарт по Медицинска онкология, поставят под въпрос качеството на извършваните медицински дейности, както и сигурността на нашите пациенти.
Предлагаме Наредба 11 от 9 декември 2015 г за определяне на пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК да бъде основно преработена, поради противоречивите твърдения в нея.
Конкретно по клиничните и амбулаторни процедури, клинични пътеки, имащи отношение към лечението на болни със солидни злокачествени тумори, имаме следните предложения:

1. АПр 05"Определяне на план за лечение на болни със злокачествени заболявания с продължителност 12 часа" е ново предложение, добро по принцип, тъй като става дума за най-високоспециализираната дейност в онкологията – определяне на сложен терапевтичен план.
Винаги комплексното лечение на онкологично болните се е обсъждало и се обсъжда и решава от Обща онкологична комисия, която се състои от медицински онколог, лъчетерапевт, патолог, рентгенолог и хирург. Комисията определя насоките на терапевтично поведение при съответния пациент - операция, лекарствено лечение, лъчетерапия, диагностика, диспансерно наблюдение или палиативни грижи. Тези обсъждания досега не бяха финансирани.
Неяснотите в тази процедура са много, редица въпроси остават без отговор, като:
Ако се съобразяваме с названието на АПР05, само пациенти с престой до 12 ч ли ще се обсъждат?
Много често пациенти се регистрират и се представят на Общи онкологични комисии в различни здравни заведение, при което всяко от тези здравни заведение ще отчете АПр05. На кое здравно заведение ще се заплати процедурата?
Пациентите имат право да се лекуват в различни здравни заведения. Това налага ново разглеждане на Обща онкологична комисия. Отново ли ще се отчита АПр05?
Промяната в състоянието на пациента, промяна в терапията ще изискват непрекъснато отчитане на АПр05.
Неясни остават и начините на отчитане на АПр05, напр. необходимостта от пръстов отпечатък

2. АПр 06 „Системно лекарствено лечение при злокачествени заболявания” Специалистите, необходими за изпълнение на процедурата са двама лекари със специалност Медицинска онкология, лекар със специалност Клинична лаборатория и лекар със специалност Образна диагностика. Включването на последните двама специалисти не съответства на стандарта по Медицинска онкология.
Настояваме една от диагностичните процедури да бъде „туморни маркери” с възможност за самостоятелно отчитане.
Освен това изискването хематологичните изследвания да се провеждат само в лечебното заведение, трябва да отпадне.
Ежедневната ни работа би се облекчила много, ако можем да разпределяме пациентите за инфузии през целия работен ден. Струпването им сутрин за изследване, последвано от лечение, създава сериозни затруднения, както за персонала, така и за болните.

3. АПр 07”Амбулаторно наблюдение/диспансеризация при злокачествени заболявания” Проследяването на болните следва алгоритъма в Приложение №14 на Наредба 39 от 2004 г. По отношение на тази Наредба сме внасяли многократно предложения за корекции, тъй като съществуващият алгоритъм е опасен за здравето на болните: изискват се многократни излишни рентгенографии, изследване на туморни маркери, въпреки доказана неинформативност, и т.н. Предлагали сме и готов вариант на Алгоритъм за проследяване (диспансеризация) на болни с онкологични заболявания.
Отново предлагаме преразглеждане и коригиране на Приложение 14 на посочената Наредба.
Остава нерешен по категоричен начин и проблемът с обезболяващата терапия – начин на изписване и остойностяване на тази дейност.

4. АПР 08 „ Проследяване на терапевтичния отговор при пациенти на домашно лечение с прицелна противотуморна терапия и перорална химиотерапия” е най-богата на неточни, непрофесионални и медицински неиздържани твърдения. Престъпна безотговорност е назначаването на най-скъпите лекарствени продукти да не съвпада с показанията им в КХП. Настоятелно молим за цялостно преработване на текста, най-вече показанията за лечение с лекарствени продукти, като Erlotinib, Sorafenib, S-1, Temozolamid, Capecitabine. Неточности съществуват и в показанията за лечение със Sutent, Everolimus.
Недоумение буди и изискването тази АПр да се документира в онкологично досие. Това изискване трябва да отпадне, като се замени с медицинска документация.

5. За изпълнението на АПр 06, 07 и 08 се изискват двама лекари със специалност Медицинска онкология, лекар със специалност Образна диагностика и лекар със специалност Клинична лаборатория. Тези изисквания са в разрез със стандарта по Медицинска онкология, трябва да отпаднат.

6. КП 241 изисква престой 2 дни за стадиране и оценка на терапевтичния отговор. Това е излишен лукс при постоянния недостиг на легла за продължителни инфузии. Образни изследвания и хематология са напълно осъществими в един ден. Изпълнението на КП 241 изисква провеждане на 3 диагностични процедури, едната от които е КАТ или ЯМР! Недопустимо е стадиране само с КАТ и ЯМР на всеки 6-8 седмици (стандартният срок за отчитане на ефекта от лечението). Къде е мястото на другите образни изследвания, по-малко увреждащи пациента и не по-малко информативни, като ехография, мамография, рентгенография, 99mTc- MIBI-сцинтиграфия и SPECT-CT? Българският модел на здравеопазване изключва ли диагностични процедури, признати и прилагани в цял свят?
Настояваме броят на диагностичните процедури да бъде 2, както и да отпадне изискването едната от тях да бъде КАТ.

7. За всички процедури и клинични пътеки, обсъждани дотук, условието за сключване на договор с НЗОК е наличие на отделение/клиника по медицинска онкология, образна диагностика, клинична лаборатория и аптека. Останалите звена, необходими за осъществяване на дейността, се осигуряват по договор с други лечебни заведения, а именно КАТ или ЯМР, лаборатория по нуклеарна медицина, лаборатория по патоморфология и т.н. При така формулираните изисквания буди недоумение все още непубликуваният Проект на наредба за утвърждаване на интердисциплинарен медицински стандарт за комплексно медицинско обслужване на болни с онкологични заболявания, според който комплексното медицинско обслужване на онкологично болните налага наличие на лъчеление, нуклеарно-медицинска диагностика и звено за палиативни грижи на територията на лечебното заведение (не по договор)!
Със сигурност не съществува Европейска държава с подобни крайни изисквания за лечение на онкологично болни. Убедени сме, че разумът ще надделее и няма да се стига до ситуации, в които болните ще трябва насилствено да се лекуват не там, където предпочитат. Зад този „Проект…” прозират много ясно лични интереси и престъпна безотговорност за съдбата на хиляди болни.
Настояваме това изискване да отпадне и комплексното обслужване, което ВИНАГИ са получавали нашите пациенти, да се осъществява по договор с други ЛЗ, както досега. Не на последно място - този модел запазва правото на избор болният да проведе лечението си там, където предпочита.

8. В "Проект на наредба за утвърждаване на интердисциплинарен медицински стандарт за комплексно медицинско обслужване на болни с онкологични заболявания", чл.1 (4) комплексното обслужване е по национални стандарти, вкл. Фармакотерапевтично ръководство на НСЦРЛП и по правила за палиативно и симптоматично лечение според Международна Асоциация по поддържащо лечение при болни от рак и правилата за палиативни грижи на Европейското дружество по медицинска онкология.
Лечението на онкологично болни според местно/авторско/ фармако-терапевтично ръководство на едно от двете съществуващи онкологични дружества в България, без изчерпателно, задълбочено и обосновано разглеждане на възможностите за лечение, в ерата на развитие на концепцията за персонализирана терапия, би означавало лимитиране на терапевтичните възможности с икономически мотиви при пациенти, които са здравноосигурени , често в работоспособна възраст.
Като страна, член на Европейския съюз и като членове на Европейската Асоциация по Медицинска Онкология (ESMO), с достъп до най- съвременни подходи на лечение, както и като специалисти, загрижени за съдбата на своите пациенти настояваме системното лекарственото лечение на болните с нкологични заболявания да бъде съобразено с Европейските правила за лекарствено лечение (ЕSMO), Национални стандарти и КХП.

9. Неясно защо от години остойностяването на КП и процедури , осигуряващи лечението на пациентите със солидни тумори, е коренно различно от това на болните с хематологични заболявания. Критериите за това остойностяване остават неясни.
Тъй като става дума за контингент от болни с твърде сходен лечебен подход и разходи за изследвания, прилагане на подобни противотуморни медикаменти, мониториране на НЛР, консултации с различни специалисти по време на престоя в здравното заведение, както и след изписване от болницата, психологическа помощ, обезболяване, настояваме да се премахне съществуващата дискриминация. Недофинансирането на дейността ще доведе до влошаване качеството на онкологичната помощ.
В тази връзка КПр06, която по смисъл е равностойна на съществуващата сега КП №298, не бива да бъде остойностена по-ниско от настоящата клинична пътека.

10. Палитивните грижи на онкологично болните, както и на болни с други заболявания не би трябвало да са приоритет на съответните тесни специалисти ( невролози, хематолози, медицинските онколози и др), а на хосписи извън здравните заведения за активно лечение, поддържането на които изисква квалифициран персонал и сериозен финансов ресурс.
Недостигът на легла за активно лечение също налага отделяне на двете дейности. Смесването на двата потока пациенти - терминално болни с болни, които провеждат активно лечение, е нежелателно и неиздържано от психологическа гледна точка. Настояваме комплексността по отношение на палиативните грижи да се реализира чрез сключване на договори с лечебни заведения, осъществяващи подобна дейност.

12. Онкологичните центрове в страната са позиционирани предимно в областните градове, където ОПЛ познава и е в непрекъснат контакт със своите пациенти. Това е основанието да предложим обезболяващата терапия на онкологично болните, която изисква непрекъснато мониториране, да се изписва от външна аптека и от ОПЛ.

Изложените по-горе предложения и коментари се подкрепят изцяло от Клуб „Млад онколог”

С уважение,
Проф. Тимчева – Председател на БАМО
Д-р Кръстева – Председател на клуб Млад онколог

Реклама

Мнения