Публикация
Инсулт и манипулациите (изпукването) на шията
Статия, която разглежда целенасоченото изпукване на врата прилагано в конвенционалната и алтернативна медицина, както и във физиотерапията и риска, който носи, пречупен през научни публикации от последните 40 години.
Шийните манипулации (целенасоченото изпукване на врата от друг човек) са техники, произлизащи от дълбока древност и все още използващи се в медицината, остеопатия и хиропрактика. Прилагат се за облекчаване на болка, повишаване на обема на движение и възстановяване на функцията (най-общо казано).
Защо са толкова разпространени?
Ритуалът, самия процес на манипулиране и убеждението, че нещо се ”освобождава” или “намества”, води до краткотрайно облекчение на болката, а рядко и до сериозни усложнения и смърт. За повече информация за ефектите на манупулацията на гръбнания стълб, моля проверете този систематичен преглед на научни проучвания от 1996 година.
Тук искам да уточня, че манипулациите при болка в кръста не са обект на тази статия и като цяло в литературата се гледа на тях като на по-безопасен вариант. Те могат да бъдат прилагани при болка в кръста с успех, но терапевтът трябва да уточни, че за да има устойчиви резултати клиентът/ пациентът трябва да започне да се движи и упражнява!
Шията, вертебралната артерия и инсултът!
Когато чуем звука на шийна манипулация, често си представяме счупен врат и прекъснат гръбначен мозък. Това обаче не е основното нещо, което трябва да ни притеснява, когато някой ентусиазиран терапевт реши да “лекува” болката в шията и главоболието ни с манипулации.
От години върви дебатът за възможното разкъсване на вътрешния и средния слой на вертебралната артерия (туника интима и медия ), която е показана на снимката. Типичният механизъм е екстензия (главата назад) и завъртане. Тази комбинация от движения може да доведе до притискане и дори пълно разкъсване на вертебралните артерии. Това са две важни артерии, вървящи успоредно в отвори, формирани от гръбначния ни стълб, които се сливат в базиларната артерия. Те захранват кръга, кръвоснабдяващ мозъчния ствол, малкия мозък и окципиталните дялове на мозъка с артериална кръв.
Резултатът от манипулациите може да е или намалено кръвообръщение при притискане на артериите и преходно нарушение на кръвообръщението с преходна неврологична симптоматика, или разкъсване, образуване на тромб, който в последствие може да се откъсне и да запуши магистралните съдове, лишавайки важни части от мозъка от кръв. Инсултът, който следва, МОЖЕ ДА ДОВЕДЕ до сериозни последици и/ или ФАТАЛЕН край.
От колко време сме наясно с тези усложнения?
Най-ранната статия, която открих, е публикувана през 1977 година. Може да я разгледате като кликнете тук!
Източник: http://stroke.ahajournals.org/content/8/5/594.full.pdf+html
В нея са разгледани 3 случая на хора, получили усложнения след цервикална манипулация. Макар и клиничните случаи да са най-неубедителното и ниско ниво на доказателство в медицината, този документ не е глас в пустиня.
През 1980 година излиза този документ, който разглежда случай на един пациент получил масивен инфаркт в мозъчния ствол след манипулация на шията и починал. Девет други пациенти получили различни лезии в частите от мозъка, захранвани от кръга, започващ от вертебралните артерии! Можете да разгледате статията като кликнете тук! Източник: http://europepmc.org/abstract/med/7374218
През 1989 година излиза клиничен случай на 35-годишна жена, починала от аневризма, след като отишла при хиропрактик, който манипулирал врата й. След аутопсията открили стара аневризма на няколко седмици, която била наново разкъсана от шийната манипулация.
Можете да разгледате статията като кликнете тук! Източник: http://www.neurology.org/content/39/4/512.short
През 1995 година публикуват тази статия, която разглежда случаи, които са възникнали до 24 часа след манипулация на шията.
Какво казват цифрите?
55 инсулта;
16 миелопатии;
30 радикулопатии.
Възраст на пациентите : 21- 60 години
Почти всички инсулти засягали задния кръг на кръвообръщение на мозъка. Близо половината от тях били доказани ангиографично.
Можете да прочетете повече като кликнете тук!
Източник: http://www.neurology.org/content/45/6/1213.short
През 1999 година излиза статията “Инсулт след хиропрактическа шийна манипулация”, която отново показва случаи с 10 пациента, получили инсулт. Статията е пространна и разглежда темата в дълбочина.
Може да разгледате статията като кликнете тук! Източник: https://www.researchgate.net/profile/Alexander_Hammers/publication/12840381_Stroke_following_chiropractic_manipulation_of_the_cervical_spine/links/004635321dc88718dc000000.pdf
През 2001 излиза документ, публикуван от невролози от Обединеното кралство. В период от 12 месеца се проверяват всички случаи на неврологични оплаквания, настъпили 24 часа след шийна манипулация.
Резултатите :
7 инсулта в мозъчния ствол, 4 от които с разкъсвания на вертебрални артерии;
2 случая на инсулти в зони, захранвани от сънните артерии;
един субдурален хематом;
3 случая на миелопатия;
3 радикулопатии.
Източник: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1297923/pdf/11285788.pdf
Отговор на този род статии е този документ, публикуван от хиропрактици навярно, който твърди, че статистическите данни, предложени от невролозите, не са коректни и определят шанса за получаване на инсулт като статистически незначителен 1 на 8.06 милиона посещения.
Можете да прочетете статията, като кликнете тук!
Сега идва ред на по-сериозните публикации.
Отново цитирам системaтичния преглед от 1996 година, според който шийната манипулация има краткотраен ефект, но трябва да се използва с внимание, защото рядко може да доведе до сериозни последици и дори до смърт!
Източник:
1995-2001 година системно ревю показва, че шийните манипулации могат да доведат до сериозни усложнения. 50% от клиентите на хиропрактикици изпитват някаква форма на леки странични ефекти след шийни манипулации
Източник за повече информация: http://citeseerx.ist.psu.edu/viewdoc/download?doi=10.1.1.151.8217&rep=rep1&type=pdf
Систематично ревю, което излиза през 2007 година, преглежда литературата до този момент. В самото научно проучване се обяснява, че може да са пропуснали някои документи и то има своите ограничения. Според него има достоверни данни, които показват сериозни странични ефекти след шийна манипулация, които изискват внимание при използването й! Също така изяснява, че нейната ефективност не е доказана!
През 2010 излиза систематично ревю, което твърди, че доказателствата засега са слаби и не могат да доведат до заключение за сериозни странични ефекти от шийни манипулации при лечението на шийна болка при възрастни.
Източник: http://www.manualtherapyjournal.com/article/S1356-689X(10)00033-0/fulltext?mobileUi=0
През 2014 година излиза изявление на две Американски асоциации, което разглежда конкретно Разкъсването на шийни артерии, асоциирано с шийни манипулации. Статията не е в полза на шийните манипулации. Тя е едно сериозно четиво, което анализира възможните механизми за разкъсване на артерии след манипулации на шийния дял. Заключението, е че макар и рядко, са възможни сериозни усложнения, които могат до доведат до инсулт след шийна манипулация и терапевтът ТРЯБВА ДА ИНФОРМИРА пациента за тях.
Източник: http://stroke.ahajournals.org/content/early/2014/08/07/STR.0000000000000016.full.pdf+html
Четиридесет години по-късно, шийните манипулации продължават да са средство, използвано в лечението на болка в шията, макар че научните проучвания показват тяхната кратка ефективност, както и възможните сериозни странични ефекти. Като терапевти (лекари, които в България имат право да извършват подобни манипулации; физиотерапевти и масажисти,, които нямат право, но въпреки това извършват шийни манипулации ) трябва да се запитаме, дали си струва да използваме остарели пасивни практики, които дават някакви краткотрайни резултати и носят сериозни рискове или да се насочим към по-активни форми на Физиотерапия. Във всеки случай клиентите/ пациентите ни имат право на ИНФОРМИРАН ИЗБОР!
Статията оригинално беше публикувана в моя блог, но реших да я споделя тук.
Коментари
Факт - подкрепям г-н Христов - и във Великобритания, и в Германия и в САЩ този тип професия е официално призната. Дори в САЩ chiropractics наемат невролози и ортопеди, защото доверието към тях и достъпът е по-лесен. Всъщност хората признават и стъпват на по-стара традиция, а не я отричат. Да не говорим, че връзка между специалисти и физиотерапевти кажи-речи няма. Питам лекаря си след операция къде да се възстановя и той - ерудиран, добър хирург, опитен, ми отговаря - "Където решиш"... Пациентът не може сам да решава и избира къде да се долекува...
Благодаря ви за културния отговор д-р Атанасова. Относно деленето на медицински и немедицински специалиасти: това условно деление трябва да бъде ликвидирано. Като рехабилитатор, не виждам нищо по-малко, като компетенция в колегите ми кинезитерапевти за нивото, на което може да се практикува в България. Даже ми е болно, че сме на ниво методично мислене и изпълнение , вместо клинично мислене и диагностициране, за разлика от световната практика. Мисля, че е обидно да позволяваме роенето на професии вършещи едно и също нещо и едните да ги наричаме медицински, другите немедицински. Световната практика не е такава. Тук е описана професията и ролите на Физиотерапевтите според Световната конфедерация за физикална терапия, която представя на световно ниво професията ми: http://www.wcpt.org/what-is-physical-therapy. Наясно съм с нормативната уредба в България. Точно това е нещото, което ще трябва променим. Желанието ми е да догоним колегите ми в Западна Европа, като независими от лекарите специалисти, работещи с тях в екип, но в никакъв случай под тяхно ръководство. Нещо, което го има като практика от десетилетия в държави като Великобритания също САЩ, Австралия. Последните са лидери в най-новите научни проучвания свързани с професията. Ако вие наистина сте за това, българските пациенти да получават физиотерапия на световно ниво, то нека ви я представя. Тя се нарича "Директен Достъп до Физиотерапия". Това значи отказване практиката " лекари, които назначават и физиотерапевти, които изпълняват". Колегите във Великобритания не практикуват така от десетилетия. Тук става въпрос за директен достъп на пациента до физиотерапевта без направление от Джи Пи. Колегите са изчислили, че това ще спести над половин милиард паунда на системата им и ще даде по-високо ниво на грижа и рехабилитация. Това е и техния отговор на намаляващия брой лекари в системата. Съгласете се, че един лекар е скъпа инвестиция и тя трябва да се използват разумно.Квалифицирането на един компетентен физиотерапевт до едно базово ниво отнема по-малко време, а и като цяло световната практика е показала, че те са достатъчно квалифицирани, да се справят и без да има някой лекар, който да ги ръководи. Можете да прочетете повече за това тук! http://www.bbc.com/news/health-34745681 Такова ниво на практикуване искам да видя в България. Директен достъп до мислещи, постоянно квалифициращи се, следящи научните проучвания и водещи се от тях физиотерапевти, които не мечтаят за емиграция, а ще останат България. Сегашната система в България не дава задоволителни резултати. Тя е стара, тромава и в нея гръбнака от терапевтите, които са най-близко до пациента се обучават по начин на работа и методики стари 30-40 години и не могат да практикуват самостоятелно. Това ще трябва да се промени! Ако не се промени ,дефицита от добри терапевти ще се усеща все повече и повече от българските пациент. Прекалено много мои млади колеги стискат зъби, правят две години стаж България и заминават в чужбина. Сега с тази европейска професионална карта потока ще прерасне в река. Системата трябва да се промени и затова трябва да се говори открито!
В Република България под термина "медицински специалисти" разбираме-мед. сестри, акушерки, рентгенови лаборанти, клинични лаборанти, зъботехници, рехабилитатори. Те след три годишно обучени в Медицинските колежи в страната придобиват степен ''бакалавър'' .Лечението е сложен ,високо морален и екипен процес.Ние - лекарите винаги сме ценили високо техния професионализъм и работим в тясно сътрудничество с всички медицински специалисти.За съжаления в България не достигат не само медицински специалисти . но и лекари.Относно кинезитерапевтите - те придобиват своето образование и квалификация в Националната спортна академия, тоест нямат медицинско образование.Могат да работят като инструктори във фитнес залите, инструктори по физическа подготовка и възстановяване на професионалните спортисти, инструктори по лечебна физкултура в болниците за рехабилитация , в СПА- центровете.Голяма част от кинезитерапевтите използват ефекта "изгубени в превода "като се представят за лекари- физиотерапевти. Трябва да отбележа , че и лекарите без придобита специалност нямат право да сключват договор с НЗОК и да работят самостоятелно по КП и в доболничната помощ . Това е възможно само под ръководството на лекар с придобита специалност.Така, че няма никаква насочена дезинформация .Просто нещата трябва да се назовават с истинските им имена,защото голямата цел е нашите пациенти да получават най- добрата и висококвалифицирана помощ, която безусловно заслужават!
Всъщност не, колегите лекари по физикална медицина към, които спадате и вие ,не могат да бъдат разпознати като физиотерапевти в Европейския съюз и по света. Вие сте си лекари и се обръщам към вас така в статията. Физиотерапевти в Европейския съюз са здравни специалисти, които са автономна професия практикуваща независимо от колегите лекари и напълно квалифицирани да практикуват самостоятелно. От ставна ехография, до предписване на ограничени групи медикаменти от 2014 година в Обединеното кралство, до практикуването на архаичните форми на ставни манипулации, поставяне на физиотерапевтична диагноза и т.н. В България макар че нямат тази автономност и са подложени на повсеместен академичен и професионален геноцид, техния еквивалент са двете регулирани професии- кинезитерапевт и рехабилитатор. Това са две групи професионалисти, които са членове на една професия в Европейския съюз- Физиотерапевт. Архаичната съветска система, която битува в родината и отнема това право на свободно практикуване и обединение на професията ни скоро ще рухне. Активно се работи по въпроса от страна на Асоциация на Физиотерапевтите в България. Проблемът д-р Атанасова е че в момента 600 физиотерапевта (рехабилитатора) не достигат според Здравната карта. А от 18 януари 2016 благодарение на Европейската професионална карта всички умни и надъхани физиотерапевти получават улеснена процедура да получат признаване на квалификацията им в Европейския съюз. Можете да прочетете повече на този линк. http://europa.eu/youreurope/citizens/work/professional-qualifications/european-professional-card/index_bg.htm Ако някои лекари продължават с такава целенасочена дезинформация накрая няма да остане читав рехабилитатор и кинезитерапевт в България. Ако не получат признание тук ще го получат в Европа. Тя има нужда от тях и от професията им- Физиотерапевт.
По повод на Вашата статия искам да стане ясно , че споменатите от Вас " физиотерапевти" са лекари с придобита специалност ''Физикална и рехабилитационна медицина " .Тези от тях , които практикуват мануална терапия имат придобита допълнителна квалификация и високо ниво на компетентност за адекватно лечение.Същото не може да се твърди за така наречените медицински специалисти .
Страхотно благодаря за изчерпателния отговор!
Целта на статията е да повиши вниманието на терапевтите и(също и на пациентите) в България, които масово прилагат тези манипулативни техники. Много от тях нямат легалното право да го правят според българското законодателства. Тезата, че само лекари трябва да ги правят не се подкрепя от световната практика. Сега няма да навлизам в полемиката кой има право и кой няма да манипулира в България, защото за мен тези техники лека полека трябва да отстъпват място на по-модерни методики и на подход, който да насърчава ДВИЖЕНИЕТО, НЕ ДА СЪЗДАВА ЗАВИСИМОСТ ОТ ТЕРАПЕВТА. Ако някой терапевт (лекар, физиотерапевт, масажист, чекръкчия) ви каже: "Идвай всяка седмица при мен и аз ще ти оправям болежките!". Това е сигурен знак, че сте при добър бизнесмен, но не и при терапевт, който се води от научни доказателства и критично мислене. Мануалните манипулации може би ще запазят мястото си практиката, но те със сигурност трябва да се използват при "лекуването" на епизоди на остра болка, които нямат някаква сериозна неврологична симптоматика, признаци за ракова болка, или тежки костно-ставни промени. Дори и при прилагането им трябва да сме максимално консервативни и да помислим дали с по-мека техника или комплекс от упражнения няма да постигнем същия резултат. Със сигурност след тази техника пациента трябва да се насърчи да се ДВИЖИ! С други думи, терапевтите прилагащи мануална терапия трябва да се съобразят с научните проучвания, а не обатното!
Статията не цели насаждане на страх от движение! Ако чуете, че врата ви пука, това не значи, че ще лягате на смъртен одър. Няма нищо страшно или ненормално в спонтанното раздалечаване на ставаните повърхности и специфичното изпукване, което се чува при раздвижване на синовиалната течност. Тя ясно казва, че ако някой друг хване главата ви, изнесе я назад и завърти рязко ще напрегне и притисне магистралните съдове в шията ви. Обикновено здравите съдове не биха се повредили, но при лоша техника, силово изпълнение или някаква слабост на съединителната тъкан (синдром на Мърфан примерно, аневризама )може да се случи инцидент. Ако такъв инцидент се случи, той води неприятни последствия. Съдовете могат да бъдат притиснати и от различни формирования като остеофити (шипове). Движете се спокойно и не се притеснявайте от това, че понякога спонтанно ви пука врата.
Винаги ме е било страх от подобно изпукване. Никога повече няма да си правя юмейхо...
Никога не съм предполагала и веднага ще разпратя статията на хора, които зная, че практикуват подобно "изпукване" с цел освобождаване. Имам въпрос - ако това изпукване се случи(случва) при нормални упражнения на врата? За какво трябва да се внимава като се правят такива упражнения, например, когато седиш дълго време на компютър и искаш да раздвижиш схванатия си врат?