Публикация

АЦЕТАБУЛАРНА МОРФОЛОГИЯ ПРИ ДЕЦА С НОРМАЛНИ И ДИСПЛАЗИЧНИ ТАЗОБЕДРЕНИ СТАВИ – СРАВНИТЕЛЕН РЕНТГЕНОГРАФСКИ И УЛТРАСОНОГРАФСКИ АНАЛИЗ

Ролята на ацетабуларната морфология в патогенезата на Вродената Дисплазия на Тазобедрените стави остава спорна и нерешена еднозначно.


АЦЕТАБУЛАРНА МОРФОЛОГИЯ ПРИ ДЕЦА С НОРМАЛНИ И ДИСПЛАЗИЧНИ ТАЗОБЕДРЕНИ СТАВИ – СРАВНИТЕЛЕН РЕНТГЕНОГРАФСКИ И УЛТРАСОНОГРАФСКИ АНАЛИЗ

АТ. ДЪРМОНОВ1, СТ. СТАНЧЕВ1,2, Г. СЕТИ2, ИЛ. ЦВЕТКОВ2

1ТРАКИЙСКИ УНИВЕРСИТЕТ, МЕДИЦИНСКИ ФАКУЛТЕТ СТАРА ЗАГОРА

2УМБАЛ „СВЕТА АННА“ СОФИЯ

Резюме

Ролята на ацетабуларната морфология в патогенезата на Вродената Дисплазия на Тазобедрените стави остава спорна и нерешена еднозначно. В търсене на отговор относно приоритета на ацетабуларната морфология в патогенезата на болестта е извършен сравнителен анализ на рентгенографски и ултрасонографски параметри при деца с неонатално здрави и дисплазични тазобедрени стави.

Ориентацията на ацетабулума в хоризонталната равнина измервана рентгенографски посредством Ацетабуларния Индекс на Hilgenreiner (АИ) и ултрасонографски представена от ъгъл ”a” на Graf, при момичетата както със здрави, така и с дисплазични тазобедрени стави е различна от тази на момчетата и показва статистически сигнификантно по-големи стойности на горецитираните параметри. Латералната миграция на проксималния бедрен край измервана рентгенографски посредством Метаепифизиален Процент на миграция (МЕП) на Terjesen, не показва статистически сигнификантна разлика в стойностите между момичета и момчета. Дълбочината на ацетабулума измервана рентгенографски посредством ъгъл АСМ на IdelbergerandFrank не показва статистически сигнификантна разлика в стойностите между момичета и момчета, които са били с ултрасонографски зрели Тип І и незрели Тип ІІ по Граф тазобедрени стави, но при неонати с децентриран Тип ІІІ стави разликата между момичета и момчета е статистически сигнификантна.

Контролните прегледи след 1-годишна възраст показват статистически сигнификантна разлика в стойностите на АІ и АСМ като се сравняват с тези на 1-годишна възраст.

Сравнителният анализ на рентгенографски и ултрасонографски параметри на нормални и дисплазични тазобедрени стави между момичета и момчета показва различия, които подкрепят тезата, че ацетабуларната морфология, но не ставната нестабилност играят решаваща роля в патогенезата на CongenitalDysplasiaoftheHip, а първичната ацетабуларна дисплазия е нейното есенциално пресъстояние.

Resume

The role of the acetabular morphology in the pathogenesis of Congenital Dysplasia of the Hip (CDH) is still a controversial and unsolved question. Searching for a clear answer about the priority of the acetabular morphology in the pathogenesis of the disease the authors has made a comparative analysis of roentgenographic and echographic parameters of infants with neonatal normal and dysplastic hips. The orientation of the acetabulum in the horizontal plane for the girls with healthy or dysplastic hips is statistically significant different comparing to boyses hips. The lateral migration of the proximal femoral end does not show any statistically significant difference in the values for girls and boys. The depth of the acetabulum does not show statistically significant difference in the values of girls and boys, which had echographically mature type I and immature type II hips, according to Graf. But by neonates with decentralized type III hips the difference is statistically significant.

The compative analysis of roentgenographic and echographic parameters of normal and dysplastic hips between girls and boys shows some differences supporting the thesis, that the acetabular morphology rather than the hip instability play a decided role in the pathogenesis of CDH.

Интродукция

Натрупаният внушителен практичен и научен опит не разреши мистерията на нарушеното и изразено в различна степен на тежест при раждането съотношение ацетабулум – проксимален бедрен край (Дисплазия). Фундаменталните противоречия относно патогенезата на Вродената Дисплазия на Тазобедрените стави (ВДТ). водят до нееднаквост на критериите, които диференцират нормалната от действително дисплазичната тазобедрена става, а променената понастоящем терминология за нейното означаване (Ilfeldetal. 1986; Klisic 1992; Coleman1993; Jones 1998) не само, че не внася яснота, но става есенциална част от проблема, което не е само въпрос на семантика. Така приемливият стандарт за диагностично-терапевтично поведение при дисплазия на тазобедрените стави остава все още на “кръстопът”.

Две теории оспорват правото си за обяснение механизмът на възникване на болеста. При едната критичният патогенетичен фактор е морфологията на ацетабулума като първичната ацетабуларна дисплазия предразполага феморалната глава към дислокация (Hilgenreiner 1936; Wynne-Davies 1970; Ponseti 1982; Krepleretal. 1982; CasteleinandSauter 1988; Schuleretal. 1990; JosefandMeyer 1996; Darmonov 1996; Graf 1997; Fallineretal. 1999; Beals 2002), а другата отдава приоритет на неонаталната тазобедрена нестабилност като дислокацията на феморалната глава е следвана от прогресивна деформация на първично нормален ацетабулум (дисплазия), но като вторичен феномен (Dunn 1976; Engesaeteretal. 1990; Seringeetal. 1990; Tredwell 1992; Wilkinson 1993; Harcke 1994; AnderssonandFunnemark 1995; Handetal. 2000). Дори съвременни технически (Bosetal. 1988; Greenhilletal. 1993; Weineretal. 1993), хистологични (TeotandDeschamps 1990) и ембриологични(Tillmann1990; UhthoffandJarvis 1997) изследвания на фетални тазобедрени стави не решават еднозначно този спор.

Целта на настоящото проучване е на базата на сравнителен анализ на рентгенографски и ултрасонографски параметри между нормални и дисплазични тазобедрени стави при момичета и момчета, да се отхвърли или потвърди приоритета на ацетабуларната морфология в патогенезата наВродената Дисплазия на Тазобедрените стави (ВДТ).

Материали и Методи

От 1985 год. авторът организира и провежда Програма за превантивно наблюдение (скрининг), диагноза и ранно лечение на Вродената Дисплазия на Тазобедрените стави (ВДТ). Обхващането на цялостната популация се извършва посредством клиничен скрининг в два възрастови периода: неонатален и допълнително на 3 месечна възраст /ранен кърмачески/. Първоначално диагнозата е потвърждавана единствено посредством стандартна фасова рентгенография на таз на 3 месечна възраст. Понеже акуратното дефиниране на тазобедрената става като дисплазична изисква освен оценка на ацетабуларното развитие и определяне степента на латерализация на проксималния феморален край, за диагностични критерии са използвани параметрите:

1. Ацетабуларен Индекс (АИ) на Hilgenreiner /1925/ се измерва върху фасова проекция на таза и остава един от най-добрите параметри по отношение измерването на инклинацията на ацетабулума спрямо хоризонталната равнина /Фиг. 1/. Съгласно Toennis /1987/ на 3 месечна възраст за нормални се приемат стойности на АИ <30°, а дисплазия е индицирана при стойности на АИ ³30°.

2. Метаепифизиален Процент на миграция (МЕП) на Terjesenetal. /1989/ изчислява в проценти латералната миграция на проксималната феморална метафиза също се конструира върху фасова проекция на таза и не се влияе от неговата ротация, както и тази на долните крайници /Фиг.2/. Стойностите, които индицират сублуксация за възраст от 2 до 5 месечна > 70%; от 6 до 11 месечна > 60%; от 12 до 23 месечна > 50%, а за луксация независимо от възрастта > 100%.

От 1997 година клиничният скрининг се съчетава със селективно ултрасонографско проследяване развитието на тазобедрените стави в неонатална (първите 2 седмици) и ранна кърмаческа възраст (3-4 месеца). Използва се ултразвуков апарат “SonolineSL-1” на фирмата “Siemens” снабден с линеарен трансдюцер от 5 Мхц за всички деца. Ултрасонографското изследване се извършва при стриктно спазване на стандартния план за скениране на тазобедрените стави във фронтален план съгласно Graf /1997/ /Фиг. 3/. Диференцирането на инфантните тазобедрени стави следва разработената от Graf /1984/ класификация, която представя ултрасонографски типове тазобедрени стави подразделени по специфични морфологични белези и съответните на тях ъглови параметри - ъгъл “a” за оценка на зрелостa на костния ацетабуларен покрив и ъгъл “b” за хрущялния ацетабуларен покрив.Всички диспансеризирани деца се проследяват рентгенографски на 12 месечна възраст. Измерват се следните параметри:

1. Ацетабуларен Индекс (АИ) на Hilgenreiner /1925/. Съгласно Toennis /1987/ на 12 месечна възраст за нормални се приемат стойности на АИ от < 25°.

2. Ъгъл (АСМ) на IdelbergerandFrank /1952/ /Фиг. 4/. Ъгълът се измерва върху стандартна фасова рентгенография на таза. Той е практически независим от ротацията или наклона на таза при рентгенографското изследване и е мярка за дълбочината на ацетабулума, което показва дали той е хемисферичен или плитък(Toennis 1987). Съгласно IdelbergerandFrank /1952/ нормалните стойности за ъгъл АСМ са между 40° до 50°, а при дисплазия - над 50°, но могат да достигнат 74°.

Статистически Анализи

Използвани са два пакета от статистически програми за Windows, StatViewTM версия 4.53 (AbacusConceptsInc., Barkeley, California, USA) и STATISTIKA версия 4.3В (StatSoft, Inc). Разликата между средните стойности на нормално разпределени и с хомогенна вариация количествени променливи на две независими групи е оценявана с помощта на Unpairedt-test за независими групи. Непараметричният Mann-WhitneyUtest е прилаган при изследване сигнификантността на разликите на променливите с ненормално разпределение, като степента на тежест на незрялост на тазобедрените стави (Дисплазия) между независими групи. Честотата на изява на качествените (категорийни) променливи в изследваните групи е определяна в 2´3 и 2´2 крос-таблици и е оценявана посредством Pearsonc2 test. При брой на наблюденията по-малко от 4 (n< 4) поне в едно от четирите полета на 2´2 крос-таблиците, критерия на Pearson (c2) e коригиран съобразно формулата на Yates. При всички анализи разликите с ниво на сигнификантност (р< 0.05) се считат за статистически сигнификантни.

Резултати

Резултатите са представени в два периода: Доехографски и Ехографски, съобразно начинът на диагностично диференциране между дисплазична или нормална в своето развитие тазобедрена става.

Доехографски Период

Диспансеризирани са общо 124 деца, като 115 /93%/ са от неонатален скрининг, а 9 /7%/ от допълнителен на 3 месечна възраст скрининг.

От скрининг позитивните неонатално 115 деца - 64 /56%/ са изследвани рентгенографски между 6 и 12 седмична възраст. Въз основа на АИ се установи, че с дисплазия са 47 деца /74 стави/ - 42 момичета и 5 момчета, а с нормални тазобедрени стави са 17 деца - 14 момичета и 3 момчета. Сравняването на АИ между момичета и момчета без дисплазия показа, че средната стойност на АИ при момичетата е статистически сигнификантно по-висока от тази при момчетата (32.4°±3.5° към 28.9°±3.7°; р=0.022, Unpairedt-test). При сравняване АИ на тазобедрени стави с дисплазия разликата между средните стойности при момичета и момчета остава статистически сигнификантна (36.1°±3.8° към 32.8°±2.9°; р=0.022, Unpairedt-test).

Средната стойност на МЕП при ацетабуларна дисплазия е 73.5%±18.2% (обхват 28%-100%). Средната стойност на МЕП при момичетата е 74.0% ± 18.5%, а при момчетата е 67.8%±13.3%, като разликата няма статистическа сигнификантност (р=0.429, Unpairedt-test, 0.394, Mann-WhitneyUtest).

Стойностите на АИ при всички деца на 1-годишна възраст с предшестваща дисплазия варират от 15° до 31° (средна стойност 22.6°±4.0°). При момичетата с предшестваща дисплазия средната стойност на АИ е статистически сигнификантно по-висока в сравнение с тази при момчетата (23.3°±3.6° към 18.2°±3.9°; р=0.015, Unpairedt-test).

Средната стойност на ъгъл АСМ на 1-годишна възраст при деца с предшестваща дисплазия на тазобедрените стави е 57.3°±3.4° (обхват 50°-63°). Разликата между средните стойности на ъгъл АСМ при момичета и момчета (57.5°±3.1° към 55.5°±5.4°; р=0.266, Unpairedt-test) не е статистически сигнификантна. Девет от децата с доказана дисплазия са проследени и след 3-годишна възраст и показват средна стойност на ъгъл АСМ от 48.9°±3.4° (обхват 40°-52°), която е статистически сигнификантно по-ниска от тази на 1-годишна възраст (р<0.0001, Unpairedt-test). Аналогични са резултатите и при сравняване средните стойности на АИ измерени на 1-годишна възраст с тези на контролните рентгенографски изследвания след 3-годишна възраст (22.6°±4.0° към 16.6°±3.9°; р<0.0001, Unpairedt-test).

Ехографски Период

Диспансеризирани са общо 324 деца. Проследените ултрасонографски неонатално деца са 284 /88%/, като с различна степен на дисплазия на тазобедрените стави са 77 /41%/ момичета и 24 /25%/ момчета. От допълнителен скрининг 40 /12%/ деца са също проследени ултрасонографски, като с дисплазични тазобедрени стави са 10 /25%/ от тях. При момчетата ъгъл “a”показва по-големи стойности от момичетата (средни стойности 66.4°±4.6° към 65.4°±4.1°), което е статистически сигнификантно (р=0.022, Unpairedt-test). Такава разлика не се установява по отношение на ъгъл “b” (55.4°±8.6° към 55.7°±8.3°) /Фиг. 5/.

От диспансеризираните и изследвани ултрасонографски 324 деца, 123 /38%/ са проследени рентгенографски на 1-годишна възраст. Сравняването на АИ при деца, които се представят неонатално с ултрасонографски нормални (заедно Тип Іа и Іb) тазобедрени стави показва, че при момичетата АИ е приблизително 2° по-голям (средна стойност 23.0°±3.5°) от този на момчетата (средна стойност 21.3°±3.0°), което е статистически сигнификантно (р=0.004, Unpairedt-test) /Фиг. 6/. Разгледани поотделно двата подтипа ултрасонографски нормални тазобедрени стави показват:

Тип Іа - средната стойност на АИ при момичетата е по-голяма (22.8°±3.7°) в сравнение с момчетата (21.3°±2.5°), но без статистическа сигнификантност (р=0.119, Unpairedt-test).

Тип Іb- средната стойност на АИ при момичетата (23.2°±3.4°) остава по-голяма от тази при момчетата (21.3°±3.4°), но разликата вече е статистически сигнификантна (р=0.013, Unpairedt-test) /Фиг. 7/.

Ацетабуларният индекс на деца с неонатално дисплазични (заедно Тип ІІи ІІІа) тазобедрени стави при момичетата (средна стойност 24.8°±3.8°) е по-голям от този на момчетата (средна стойност 22.5°±3.2°), което е статистически сигнификантно (р=0.02, Mann-WhitneyUtest). При децата само от Тип ІІ тазобедрени стави АИ на момичетата (средна стойност 24.5°±3.8°) е по-голям от този на момчетата (средна стойност 22.1°±3.2°), като разликата остава статистическа сигнификантна (р=0.022, Mann-WhitneyUtest) /Фиг. 8/. Децата с Тип ІІІа тазобедрени стави (общо 7 стави) са твърде малко на брой,но независимо от това на 1-годишна възраст момичетата имат по-големи средни стойности на АИ (27.8°±2.2°) в сравнение с момчетата (25.0°), без статистическа сигнификантност(р=0.105, Mann-WhitneyUtest).

Средните стойности на ъгъл АСМ при момичета (57.1°) и момчета (57.0°) на 1-годишна възраст с ултрасонографски нормални неонатално тазобедрени стави от Тип І не показва статистически сигнификантна разлика (р=0.878, Mann-WhitneyUtest). Не се установява статистически сигнификантна разлика в средните стойности на ъгъл АСМ при момичетата и момчетата, показали неонатално дисплазични тазобедрени стави от Тип ІІ (58.3°±2.6° към 58.1°±2.3°; р=0.862, Mann-WhitneyUtest). Въпреки малкия брой на децата от проследената серия с неонатално Тип ІІІ дисплазични тазобедрени стави, ъгъл АСМ на 1-годишна възраст при момичетата е статистически сигнификантно по-голям в сравнение с момчетата (58.6°±1.5° към 53°±2.8°; р=0.049, Mann-WhitneyUtest).

Дискусия

Парадоксално, но съвременният медицински и технологичен напредъки натрупан фактологичен материал (Baezaetal. 1988; Bosetal. 1988; TeotandDeschamps 1990; Tillmann 1990; Greenhilletal. 1993; Weineretal. 1993; UhthoffandJarvis 1997; Beals 2002) не дават еднозначен отговор относно ролята на ацетабуларната морфология в патогенезата на ВДТ, а търсенето на решение в промяна на терминологията за назоваване на болестта (Ilfeldetal. 1986; Klisic 1992; Coleman1993; Jones 1998) рефлектира в палитра от термини (Seringeetal. 1990; Westhoffatal. 2002; Ihmeatal. 2003; Eidelmanetal. 2003), които не представят ясно и недвусмислено съществуващата патология. Решаването на спора кое е primummovens на болестта, ацетабуларната дисплазия или ставната нестабилност, би уеднаквило критериите за диференциране между нормална и дисплазична тазобедрена става, което ще направи нейната ранна диагноза много по-сигурна. Настоящото проучване е насочено към потвърждаване или отхвърляне на тезата за приоритетната роля на ацетабуларната морфология в патогенезата на ВДТ.

През Доехографския период, подобно на Krepleretal. /1982/ и Toennis /1987/, средната стойност на АИ при момичета е статистически сигнификантно по-висока от тази при момчетата, като това се отнася както за здрави (32.4°±3.8° към 28.9°±3.7°; р=0.022, Unpairedt-test), така и за дисплазични тазобедрени стaви (36.1°±3.8° към 32.8°±2.9°; р=0.044, Unpairedt-test). Обаче, средната стойност на МЕП при момичетата с дисплазични стави сравнена с тази при момчетата не показва статистически сигнификантна разлика (74.0%±18.5% към 67.8%±13.3%; р=0.429, Unpairedt-test; р=0.394, Mann-WhitneyUtest), което доказва, че по отношение на нестабилността измервана като латерална миграция на проксималния бедрен край полово обусловена разлика не съществува. Подобен анализ от други автори не е извършван. При контролното рентгенографско проследяване на 12 месечна възрастАИ на момичетата запазва своята статистически сигнификантно по-висока средна стойност от тази на момчетата (23.3°±3.6° към 18.2°±3.9°; р=0.015, Unpairedt-test). Обаче, между средните стойности на ъгъл АСМ при момичета и момчета не се установява статистически сигнификантна разлика (57.5°±3.1° към 55.5°±5.4°; р=0.266, Unpairedt-test).

През Ехографския период анализът на параметрите при неонатално нормални тазобедрени стави Тип І показва, че средната стойност на ъгъл “a”, който представя състоянието на развитие на костния ацетабуларен покрив, при момчетата е статистически сигнификантно по-висока в сравнение с тази при момичетата (66.4°±4.6° към 65.4°±4.1°; р=0.022, Unpairedt-test), докато разликата в средната стойност на ъгъл “b” няма статистическа сигнификантност (55.4°±8.6° към 55.7°±8.3°). До този момент единствено Fallineretal. /1998, 1999/ обръщат внимание на този важен факт.

Последвалото рентгенографско проследяване на 12 месечна възраст показва, че средната стойност на АИ при момичетата с неонатално “зрели” тазобедрени стави, когато се разглеждат заедно Тип Іа и Тип Іb, е по-голяма от тази при момчетата, като разликата е статистически сигнификантна (23.0°±3.5° към 21.3°±3.0°; р=0.004, Unpairedt-test). Разгледани поотделно, в динамиката на своето развитие неонаталните тазобедрени стави от Тип Іа “класически” показват на 12 месечна възраст разлика в средната стойност на АИ между момичета и момчета, която няма статистическа сигнификантност (22.8°±3.7° към 21.3°±2.5°; р=0.119, Unpairedt-test). При “преходния” Тип Іb обаче, разликата е статистически сигнификантна (23.2°±3.4° към 21.3°±3.4°; р=0.013, Unpairedt-test) /Фиг. 9-А,Б и Фиг. 10-А,Б/. Следователно единствено при ултрасонографски Тип Іа “класически” тазобедрени стави, морфологията на ацетабулума при момичета и момчета, като се изхожда от неговата инклинация спрямо хоризонталната равнина и неговата дълбочина, е напълно идентична. При тазобедрените стави от ултрасонографски Тип Іb “преходен” тип, които по състоянието на развитие на костния ацетабуларен покрив са зрели, но по отношение на хрущялния ацетабуларен покрив са повече незрели от Тип ІІ по Graf, морфологията на ацетабулума при момичетата е статистически значимо по-различна.

Средната стойност на АИ на 12 месечна възраст при момичетата, които са били с неонатално дисплазични тазобедрени стави (заедно Тип ІІ и Тип ІІІа) е статистически сигнификантно по-висока от тази при момчетата (24.8°±3.8° към 22.5°±3.2°; р=0.02, Mann-WhitneyUtest). Тази разлика се запазва като статистически сигнификантна, когато се разглеждат само тазобедрените стави от Тип ІІ “забавена осификация” (24.5°±3.8° към 22.1°±3.2°; р=0.022, Mann-WhitneyUtest). Най-интересното обаче е, че тазобедрените стави, които са били неонатално с една от най-тежките степени на дисплазия Тип ІІІа “децентриран”, показват средни стойности на АИ на 1-годишна възраст, чиято разлика няма статистическа сигнификантност (27.8°±2.2° към 25.0°; р=0.105, Mann-WhitneyUtest).Средните стойности на ъгъл АСМ за момичета и момчета на 1-годишна възраст не показват статистически сигнификантни разлики в групата на неонатално “зрелите” Тип Іа и Тип Іb тазобедрени стави (р=0.878, Mann-WhitneyUtest), а също така и при стави от Тип ІІ “забавена осификация” (р=0.862, Mann-WhitneyUtest). Единствено момичетата, които са били неонатално с тазобедрени стави от Тип ІІІа “децентриран”, показват по-голяма средна стойност на ъгъл АСМ от тази при момчетата, като разликата е статистически сигнификантна (58.6°±1.5° към 53°±2.8°; р=0.049, Mann-WhitneyUtest) /Фиг. 11-А,Б и Фиг. 12-А,Б/. Следователно при деца с тежка степен на дисплазия, аналогично на тези, които се представят с напълно зрели “класически” тазобедрени стави, инклинацията на ацетабулума при момичета и момчета спрямо хоризонталната равнина е идентична. Но що се касае до дълбочината на ацетабулума при момичетата с тежкостепенна дисплазия тя остава по-малка в сравнение с момчета със същата степен на дисплазия.

Анализът на резултатите от измерването на АИ и ъгъл АСМ потвърждава подобно на Cashmanatal. /2002/, че на 1-годишна възраст средните стойности на тези параметри при диагностично доказани неонатално дисплазични тазобедрени стави са относително по-високи от тези на нормални “зрели” стави, като след 3 годишна възраст намаляват статистически сигнификантно и съвпадат напълно с приетите нормални стойности. Това е факт, който подкрепя тезата на Hilgenreiner /1936/, че в основата на болестта стои по-скоро забавено, отколкотозадържано ацетабуларно развитие.

На базата на извършения статистически анализ на резултатите от измерваните през двата периода параметри за оценка степента на ацетабуларното развитие може да се заключи, че триизмерната ориентация на ацетабулума е от важно значение за бъдещото развитие на тазобедрената става (Dysonetal. 1987, Catterall 1994, Jacquemieretal. 1994, Horiiatal. 2003, PatrickandGanz 2003). Настоящото проучване документира, че при момичетата ацетабуларната инклинация спрямо хоризонталната равнина, измерена рентгенографски посредством АИ на Hilgenreiner и ултрасонографски посредством метода на Graf (ъгъл “a”)е различна и вероятно по-неблагоприятна от тази при момчетата, което обяснява превалиращата честота и сравнително по-тежкото клинично протичане на болестта при децата от женски пол. Резултатите внушават, че по-скоро ацетабуларната морфология, отколкото нестабилността на тазобедрената става трябва да се възприема като решаващ фактор в патогенезата на Вродената Дисплазия на Тазобедрените стави. Това подкрепя тезата за генетично предопределената ацетабуларна дисплазия (Hilgenreiner 1925,1936; Wynne-Davies 1970; Beals 2002), чиято дискретна в някои случаи патология прави проблемна както клиничната, така и инструментална диагноза.

Литературна Справка

  1. Andersson J. and Per-Ove Funnemark. Neonatal hip instability: screening with anterior dynamic ultrasound method. J Pediatr Orthop; Vol. 15; N 3: 322-324; 1995
  2. Beals R.K. Familial primary acetabular dysplasia and dislocation of the hip. Clin Orthop; 406: 109-115; 2003
  3. Bos C., J. Bloem, W. Obermann, P. Rozing. Magnetic resonance imaging in congenital dislocation of the hip. J Bone Joint Surg; Vol. 70-B; N 2: 174-178; 1988
  4. Baeza D., G. Garay, S. Hierro, W. Davidson, M. Flores. Experimental acetabular dysplasia associated with a lesion of iliopubic limb of the triradiate cartilage. Clin Orthop; N 234: 75-81; 1988
  5. Coleman S. Prevention of Developmental dislocation of the hip: practices and problems in the United States. J Pediatr Orthop; Part-B; Vol. 2; N 2; 127-132; 1993
  6. Castelein R. and A. Sauter. Ultrasound screening for congenital dysplasia of the hip in newborns: Its value. J Pediatr Orthop; Vol. 8; N 6: 666-670; 1988
  7. Cashman J., J. Round, G. Taylor, N.M.P. Clarke. J Bone Joint Surg; Vol. 84-B; N 3: 418-425; 2002
  8. Catterall A. The early diagnosis of congenital dislocation of the hip. J Bone Joint Surg; Vol. 76-B; N 4: 515-516; 1994
  9. Darmonov A. Clinical screening for congenital dislocation of the hip. J Bone Joint Surg; Vol. 78-A; N 3: 383-387; 1996
  10. Dunn P. Perinatal observations on the etiology of congenital dislocation of the hip. Clin Orthop; N 119: 11-22; 1976
  11. Dyson P., T. Lynskey, A. Catterall. Congenital hip dysplasia: problems in the diagnosis and management in the first year of life. J Pediatr Orthop; N 7: 568-574; 1987
  12. Engesaeter L., D. Wilson, D. Nag, M. Benson. Ultrasound and Congenital dislocation of the hip. The importance of dynamic assessment. J Bone Joint Surg;Vol. 72-B; N 2: 197-201; 1990
  13. Eidelman M., A. Chezar, V. Bialik. Developmental dysplasia of the hip incidence in Ethiopian Jews revisited: 7-year prospective study. J Pediatr Orthop; Vol. 11; N 4: 290-292; 2002
  14. Falliner A., H. Hahne, J. Hassenpflug. Verlaufskontrollen und sonographisch gesteuerte fruhbehandlung der Huftgelenksdysplasie. Z Orthop; Vol. 136: 18-25; 1998
  15. Falliner A., H. Hahne, J. Hassenpflug. Sonographic hip screening and early management of Developmental dysplasia of the hip. J Pediatr Orthop; Part B; Vol. 8; N 2: 112-117; 1999
  16. Graf R. Huftsonographie. Grundsaetze und aktuelle aspekte. Springer Verlag; Orthopaede; N 26: 14-24; 1997
  17. Greenhill B., C. Hugosson, Bo Jacobson, R. Ellis. Magnetic resonance imaging study of acetabular morphology in Developmental dysplasia of the hip. J Pediatr Orthop; Vol. 13; N 3: 314-317; 1993
  18. Graf R. Classification of the hip joint dysplasia by means of sonography. Arch Orthop Trauma Surg; N 102: 248-255; 1984
  19. Hilgenreiner H. Zum angeborenen character der “sogenante” angeborenen huftverrenkung. Z Orthop; Vol. 65: 58-78; 1936
  20. Harcke H. Screening newborns for Developmental dysplasia of the hip: The role of sonography. A J R; N 162: 395-397; 1994
  21. Hand C., N. Portinaro, R. Richards. DDH treatment with Pavlik harness: weekly ultrasound monitoring for stability. Hip International, Paediatric Orthopaedica; Vol. 10; N 1: 57-61; 2000
  22. Hilgenreiner H. Zur fruhdiagnose und fruhbehandlung der angeborenen huftgelenksverrenkung. Med Klin; N 21: 1385-1388; 1425-1429; 1925
  23. Horii M., T. Kubo, Sh. Inoue, W. Kim. Coverage of the femoral head by acetabular labrum in dysolastic hips. Quantitative analysis with radial MR imaging. Acta Orthop Scand; 74 (3): 287-292; 2003
  24. Ilfeld F., G. Westin, M. Makin. Missed or Developmental dislocation of the hip. Clin Orthop; N 203: 276-281; 1986
  25. Idelberger K. und A. Frank. Uber die neue methode zur bestimmung des pfanendachwinkels beim jugendlichen und erwachsenen. Z Orthop; N 82: 571-577; 1952
  26. Ihme N., B. Schmidt-Rohlfing, A. Lorani, F.U. Niethard. Die konservative therapie der angeborenen huftdysplasie und luxation. Der Orthopaede; 32 (2): 133-138; 2003
  27. Jones D. Neonatal detection of Developmental dysplasia of the hip (DDH). J Bone Joint Surg; Vol. 80-B; N 6: 943-945; 1998
  28. Josef K. and S. Meyer. Discrepancies in ultrasonography of the infant hip. J Pediatr Orthop; Part B; Vol. 5; N 4: 273-278; 1996
  29. Jacquemier M., G. Bollini, J. Jouve, F. Volot, M. Panuel, J. Bouyala. L’anteversion du cotyle dans la luxation congenitale de la hanche. Revue de Chirurgie Orthopedique;N 80: 22-27; 1994
  30. Klisic P. Terminology: DDH instead CDH. Mapfre Med; N 3: 3-4; 1992
  31. Krepler P., R. Mazoch, W. Schwaegerl, E. Schuster. Diagnosis and relevance of suspected Dysplasia of the hip joint, radiologic investigation starting with the age of 3 months. Arch Orthop Trauma Surg; N 101: 29-37; 1982
  32. Ponseti I. Early diagnosis and pathology of congenital dislocation of the hip. Pediatrick Annals; 11(6): 512-517; 1982
  33. Patrick L.S. and R. Ganz. Morphologic features of congenital acetabular dysplasia. One of six is retroverted. Clin Orthop; 416: 245-253; 2003
  34. Schuler P., E. Feltes, H. Kienapfel, P. Griss. Ultrasound examination for the early determination of dysplasia and congenital dislocation of neonates hips. Clin Orthop; N 258: 18-26; 1990
  35. Seringe R., J.Ch. Bonnet, E. Katti. Pathogenie et histoire naturelle de la luxation congenitale de la hanche. Revue de Chirurgie Orthopedique; 76 (6): 391-402; 1990
  36. Tredwell S. Neonatal screening for hip joint instability. Its clinical and economic relevance. Clin Orthop; N 281: 63-68; 1992
  37. Teot L. and F. Deshamps. Histological and sonographic relationships of the new born infant hip. Revue de Chirurgie Orthopedique; N 76: 8-16; 1990
  38. Tillman B. Entwicklung des huftgelenks. Z Orthop; 128: 338-340; 1990
  39. Toennis D. Congenital dysplasia and dislocation of the hip in children and adults. Berlin; Springer-Verlag 1987
  40. Terjesen T., T. Runden, A. Tangerud. Ultrasonography and radiography of the hip in infants. Acta Orthop Scand; 60 (6): 651-660; 1989
  41. Uhthoff H. und J. Jarvis. Embryologie der menschlichen hufte. Orthopaede; N 26: 2-6; Springer-Verlag 1997
  42. Wynne-Davies R. Acetabular dysplasia and familial joint laxity: two etiologycal factors in congenital dislocation of the hip. J Bone Joint Surg; Vol. 52-B: 704-716; 1970
  43. Wilkinson J. A post-natal survey for congenital displacement of the hip. J Bone Joint Surg; Vol. 54-B: 40-49; 1972
  44. Weiner L., M. Kelley, R. Ulin, D. Wallach. Development of the acetabulum and hip: Computed tomography analysis of the axial plane. J Pediatr Orthop;Vol. 13; N 4: 421-425; 1993
  45. Westhoff B., A. Wild, M. Jaeger, R. Krauspe. Case report: Deterioration of a primarily normal hip without developmental disorders. J Orthop Traumat; 3 (1): 49-51; 2002

Фигури и Текст:

Фиг. 1Aцетабуларен Индекс (АИ)

Фиг. 2Метаепифизеален Процент на миграция (MЕП) се изчислява по формулата а/b´ 100%

Фиг. 3Ултрасонография на инфантна тазобедрена става по Graf.

Fig. 4 Ъгъл АСМ на Idelberger and Frank

Фиг. 5Средни стойности на измерените ъглови параметри при ултрасонографски “зрели” неонатални тазобедрени стави от Тип Іа и Іb.

Fig. 6Сравняване средните стойности на АИ при момичета и момчета на 12 месечна възраст с УЗ “зрели” неонатално тазобедрени стави от Тип Іа и Тип Іb разгледани заедно.

Fig.7Сравняване средните стойности на АИ при момичета и момчета на 12 месечна възраст, като двата подтипа (Іb и Іа) ултрасонографски “зрели” тазобедрени стави са разгледани по отделно.

Fig.8Сравняване средните стойности на АИ при момичета и момчета на 12 месечна възраст с ултрасонографски патологични неонатално тазобедрени стави Тип ІІ и Тип ІІІа разгледани заедно и само на тези от Тип ІІ разгледани отделно.

Фиг. 9 – АУлтрасонографията на момче на 12 дневна възраст показва двустранно Тип Іb (asin = 61°; bsin= 68° иadex= 63°; bdex= 70°).

Фиг. 9 – БГрафията на 1 годишна възраст на същото момче показва:(АИ sin = 14°; АСМ sin = 53° и АИ dex = 12°; АСМ dex = 51°).Стойностите на АИ са по-ниски от тези при момичета с Тип Іb “преходна форма”неонатални тазобедрени стави.

Фиг. 10 – А Ултрасонография на момиче на 21 дневна възраст показва двустранно Тип Іb (asin = 67°; bsin= 60° иadex= 60°; bdex= 65°)

Фиг. 10 – Б Графията на 1 годишна възраст на същото момиче показва:(АИ sin = 25°; АСМ sin = 57° и АИ dex = 23°; АСМ dex = 59°). Стойностите на АИ са статистически значимо по-високи от тези при момчета с Тип Іb стави (р = 0.013, Unpaired t-test).

Фиг. 11 – А Ултрасонографията на момчена 11 дневна възраст показва двустранно Тип ІІІа (asin = 42°; bsin= 90° иadex= 43°; bdex= 75°)

Фиг. 11 – Б Графията на 1 година и 3 месечна възраст на същото момче показва:(АИ sin = 25°; АСМ sin = 53° и АИ dex = 25°; АСМ dex = 55°).Стойностите на АИ са подобни, но на ъгъл АСМ са по-ниски от тези при момичета с Тип ІІІа неонатално тазобедрени стави.

Фиг. 12 – А Ултрасонографията на момиче на 11 дневна възраст показва двустранно Тип ІІІа (asin = 37°; bsin= 97° иadex= 40°; bdex= 93°)

Фиг. 12 – Б Графията на 1 годишна възраст на същото момиче показва:(АИ sin = 28°; АСМ sin = 60° и АИ dex = 25°; АСМ dex = 58°). Стойностите на ъгъл АСМ са статистически значимо по-високи от тези на момчета с Тип ІІІа стави (р = 0.049, Mann-Whitney U test).

" }-->

Коментари