Повтарящи се имплантационни неуспехи

При някои пациенти, въпреки трансфера на ембриони с много добро качество, оптимални нива на хормоните и подходяща лигавица бременност не се постига. Повтарящите се имплантационни неуспехи представляват голям проблем  в асистираните репродуктивни технологии (АРТ).

Ако изключим човешкият фактор, причините за тези неуспехи могат да бъдат, както от страна на ембриона, така и от страна на майката. Наличието на аномалии на матката, миомни възли и полипи може да попречи на процесите на имплантация. Наличието на хидросалпингс също влияе негативно на изхода от ин витро процедурата. Освен това нарушения в процесите на кръвосъсирването или имунологичен конфликт също могат да доведат до прекъсване на бременността в най-ранните стадии, състояние, което често е трудно да се разграничи от неуспешната имплантация.

Причина за повтарящите се имплантационни неуспехи могат да бъдат и нарушения в генетичния материал на ембрионите. При множество изследвания е установено, че голяма част от ембрионите (около 70%), получени след прилагането на асистирани репродуктивни методи имат генетични  увреждания, като с увеличаване възрастта на жената броят на ембрионите с анеуплоидии нараства значително.

Освен това при някои от тези пациенти се наблюдава абнормална експресията на група от  гени, които са отговорни за производството на специфични свързващи молекули, участващи в процесите на имплантация на ембрионите. Различни имунологични фактори, като антифосфолипидни антитела, NK – клетки, антитиреоидни антитела и други също са наблюдавани при пациенти с повтарящи се имплантационни неуспехи.

Изборът на правилен подход в такива случаи е от първостепенно значение за изхода от АРТ. Едни от често използваните методи при пациенти с  повтарящи се имплантационни неуспехи са следните:

1. Култивация на ембрионите до стадий бластоцист

Препоръчва се на пациенти, при които е имало предишни неуспешни процедури след трансфер на ембриони с добро качество на ден 2 или 3 и наличие на поне 5 ембриона. Методът позволява по-добра селекция на ембриони с висок потенциал за развитие.

2.  Асистирано излюпване

Ембриотрансферът в условията на АРТ се извършва обикновено преди да е настъпило естественото излюпване на ембриона от обвивката, която го заобикаля. Поради тази причина не е ясно дали последното събитие наистина се е състояло, и дали „ неизлюпването“ не е причина за неуспеха на процедурата. С цел да се повиши шанса за бременност при повтарящи се имплантационни неуспехи се прилага успешно асистираното излюпване на ембриона. Най-общо представлява формиране на отвор или изтъняване на обвивката на ембриона с помощта на различни техники:

·         Механично асистирано „излюпване“ – извършва се с помощта на                       специална стъклена пипета чрез микроманипулации.

·         Лазерно асистирано „излюпване“ – извършва се чрез лазер.

·         Химично асистирано „излюпване“ – използва се специална киселина.

Процедурата се препоръчва при пациентки на възраст над 37 години и наличие на качествени ембриони с дебела обвивка.

3. Вътрематочно приложение на периферни имунни клетки

Процедурата включва вземане на кръв от пациентката  в деня на пункцията и изолиране на кръвни клетки - моноцити. Те се култивират в хранителна среда за 48 часа, като в нея се добавя стимулиращ фактор - хормон. Клетките от своя страна започват да секретират специфични субстанции /цитокини и хемокини/, които повишават „възприемчивостта“ на ендометриума към ембриона. Два дни след пункцията отново се взима кръв и се изолират същите клетки, като те се смесват с култивираните. Обработената проба се поставя внимателно с помощта на катетър в матката на жената преди ембриотрансфера. Въпреки, че това не е рутинна процедура, тя дава обещаващи резултати и се препоръчва за пациенти под 40 години с повтарящи се трансфери на ембриони с добро качество и запазен яйчников резерв. Процедурата не би помогнала в случаите, когато в предишен опит ембрионите са спряли развитие или е имало твърде малък брой ембриони.

 4. Лаваж на маточната кухина със семенна плазма

Семенната плазма съдържа високо количество биологично активни медиатори, за които се знае, че играят важна роля за имплантирането на ембриона.

Процедурата включва отделяне на еякулат и специфична обработка на семенната проба няколко дни преди извършването на фоликулната пункция, след което получената семенна плазма се съхранява при ниски температури. В деня на пункцията обработената семенна плазма  се поставя в матката.

Този метод не се препоръчва при пациенти, при които са налице ембриони с лошо качество

5. Ко – култивиране с ендометриални клетки

По време на процесите на естествено оплождане ембриона и маточната лигавица непрекъснато си комуникират чрез различни вещества, които играят важна роля за процесите на трансформация на лигавицата и последващата имплантация.  В условията на асистираните репродуктивни технологии обаче, този контакт се губи. С цел повишаване на шанса за бременност при повтарящи се имплантационни неуспехи се прилага метод на култивиране на ембрионите върху клетки от маточната лигавица. Клетките се вземат чрез биопсия в периода, когато матката е най-възприемчива към ембрионите. Те се отглеждат в инкубатор, докато станат в достатъчно  количество, след което се замразяват. Преди самата ин витро процедура клетките се размразяват и се подреждат на дъното на петрито, в което ще се култивират ембрионите. Методът се препоръчва при пациенти, които са имали ембриони с бавен темп на развитие в предишен опит.

 6. Ендометриален кюретаж

Последни проучвания показват, че лекото дразнене на ендометриума посредством катетър може да повиши шанса за забременяване. Тази стимулация се създава с помощта на малък катетър и се извършва през втората част на менструалния цикъл, преди да е започнало същинската стимулация. Този метод цели да повиши възприемчивостта на ендометриума при ембриотрансфер в следващ цикъл.

 7. Имуномодулация

Състоянието на бременност води до включването на сложни имуно-генетични механизми, които имат за цел да предотвратят отхвърлянето на ембриона от майчиния организъм. Всяко малко нарушение в баланса на имунните фактори отговорни за успешна имплантация може да е причина за нереализирана бременност. За решаване на проблема с повтарящи се имплантационни неуспехи с имунологична етиология се прилагат различни подходи:

         -  Системна имуномодулация – вливания, които влияят пряко върху имунната система – интравенозно вливане на гама-глобулин; вливане на интралипид и др.

         - Локална имунно модулация – лаважи с гранулоцит колония стимулиращ фактор (G-CSF), кортикостероиди, периферни кръвни моноцити и др.