Д-р Боряна Чомпалова МБАЛ “Пловдив” АД- ІІ отделение по Кардиология

Коронарната болест   е причина за 30% смъртност от сърдечно-съдови заболявания.

Хиперактивността на тромбоцитите е непосредствена причина за остър коронарен синдром, особено при пациенти с атеросклероза,поради което тромбоцитните инхибитори заемат централно място в първичната и във вторичната профилактика на коронарната болест на сърцето, както и в лечението на острия коронарен синдром.

 В съвременната терапия  на Остър Коронарен синдром, при проведена коронарна  реваскуларизацияфузия ,  присъства  двойна анти тромбоцитна терапия- аспирин и Р2У12 инхибитор

Вторична медикаментозна терапия включва АСЕи или АРБ бета блокери, статини и антитромбоцитни медикаменти. АСС/АНA  препоръчват  двойната антитромботична терапия  за срок от 1 година.

Прекъсване на оралната антитромбоцитна терапия може да доведе до повишен риск от повторен  остър коронарен инцидент, прекъсването на  DAPT  след имплантиране на стента увеличава риска от тромбоза на стента, особено в рамките на първия месец .

ASA трябва да се дава на всички пациенти без противопоказания в първоначална натоварваща доза от 150-300 mg и поддържаща доза 75-100 mg дневно за дългосрочно лечение независимо от терапевтичната стратегия. Ниво на доказателство ІА

 P2Y12 инхибитор трябва да се добави към ASA възможно най-скоро в продължение на 12 месеца, освен при противопоказания като повишен риск от кървене. Ниво на доказателство ІА

Пациентите  със съпътстващи гастроинтестинални заболявания  имат различен риск от кървене, индикации за прием на стомашно протективни препарати.

Много от пациентите, лекувани с clopidogrel и Аspirin по повод на ОКС, получават и терапия с PPI (64%) за намаляване на риска за гастроинтестинално кървене, свързан с двойната антитромбоцитна терапия

Инхибитор на протонната помпа (за предпочитане не omeprazole) в комбинация с ДАТТ се препоръчва при пациенти с анамнеза за ГИ хеморагия или пептична язва и е подходяща при пациенти с няколко рискови фактора (инфекция с Helicobacter pylori, възраст ≥65 години, едновременна употреба на антикоагуланти или стероиди).Ниво на доказателство ІА

Комбинираното приложение на clopidogrel и инхибитори на протонната помпа (PPIs) може да намали ползите от антитромбоцитната терапия и да увеличи риска за бъдещи сърдечносъдови събития при пациенти с остри коронарни синдроми

Clopidogrel е пролекарство, което се превръща в черния дроб в своята активна форма,  в тромбоцитен антиагрегант от cytochrome P450 изоензимите,в черния дроб  от които CYP 2C19 играе изключително важна роля.  Лекарствата, които потискат съответната цитохромна система, например инхибиторите на протонната помпа (PPI), намаляват ефекта на клопидогрел

Повечето PPIs (с изключение на pantoprazole) могат да инхибират P450 2C19, което да доведе до намаляване на ефективността на clopidogrel и потенциално да увеличи риска за неблагоприятни сърдечносъдови резултати. Комбинираното приложение на clopidogrel и PPI е свързано с 25% по-висок риск за рехоспитализация поради ОКС .

В  клиничното проучване SPICE* Pantoprazole не демонстрира изменение в тромбоцитната активност при сравнение с ranitidine, който е Н2 антагонист и не повлиява агрегацията на тромбоцитите.

Esomeprazole и omeprazole, обаче  повлияват неблагоприятно показателите на тромбоцитната агрегация,  антитромбоцитните ефекти на clopidogrel,  като ефектът е статистически значимо по-изразен за esomeprazole.

Установено е, че блокирането на тромбоцитите от клопидогрел е отслабено при едновременен прием на омепразол,  но не е повлияно от прием на пантопразол, респ. от езомепразол.

 В съответствие с това Европейската Агенция по лекарствените средства (EMEA) предупреждава да не се приемат едновременно клопидогрел и инхибитори на протонната помпа. Агенцията по лекарствените средства в САЩ (FDA) препоръчва да се направи нова оценка на едновременния прием на клопидогрел и инхибитори на протонната помпа .

При наличие на индикации се препоръчва комбинация от клопидогрел с пантопразол, тъй като пантопразолът не блокира ензима CYP2C19. Като алтернатива на инхибиторите на протонната помпа биха могли да се приложат H2-рецепторните блокери.

В проучването PLATO Brilique е прилаган едновременно и  с инхибитори на протонната

помпа и  статини. Не са наблюдавани   клинично значими нежелани  взаимодействия