На 27 юни - Световен ден за борба с диабет, се състоя първото «Училище за здраве» на Болница "Тракия". Представяме Ви лекцията на д-р Валентин Христозов, началник на Отделението по офталмология в Болница "Тракия".

Захарен диабет
Захарният диабет е хронично заболяване. Метаболитно нарушение, което се характеризира с твърде високи нива на кръвната захар (хипергликемия), поради липсата на хормона инсулин, недостатъчно производство или липса на отговор към него. Има два основни типа захарен диабет. Диабет тип 1 се характеризира с разрушаване на бета клетките в Лангерхансовите острови, в резултат на дефицит на инсулин. Среща се в млада възраст, но може да възникне във всяка възраст. Диабет тип 2 е по-често заболяване на хора в средна или напреднала възраст. Характеризира се с инсулинова недостатъчност или устойчивост.

Какво уврежда диабета?
Очи - диабетна ретинопатия (ДР)
Увреждания на нервите - невропатия
Бъбречни заболявания - нефропатия
Кардио-васкуларни нарушения - сърце и кръвоносни съдове

Епидемиология на диабетната ретинопатия 
Диабетната ретинопатия (ДР) е една от водещите причини за слепота сред населението вработоспособна възраст (между 20 и 65 години). Тя е причина за 12% от новооткритите случаи на слепота годишно. При поставяне на диагнозата на пациенти с неинсулинозависим тип диабет, се оказва, че 20% от тях вече са развили ДР. Първите признаци се появяват 7- 8 години от началото на захарния диабет. 15 години след поставяне на диагнозата диабет признаци на ДР има при 97% от пациентите на инсулиново и 80% от пациентите на неинсулиново лечение. ДР е по-честа при диабет тип 1. Нелекуваната ДР води до постепенно и прогресивно намаление на зрението и слепота. Поради тази причина е задължително при диабетици да се прави пълен очен преглед с разширяване на зениците с капки поне веднъж годишно, а при бременни жени с диабет - на всяко тримесечие.

Патофизиология на диабетна ретинопатия
Основните механизми, които са причина за измененията в очното дъно са двa:
• запушване на кръвоносните съдове на ретината (оклузия)
• повишена съдова пропускливост (пермеабилитет)
ДР е заболяване на малките кръвоносни съдове, каквито са кръвоносните съдове на ретината. Първо се засягат най-малките съдове, наречени капиляри, после венулите и артериолите. Ранните промени в капилярите се свързват с нарушаване на структурата на стената им поради загуба на клетки, наречени перицити. Мембраната върху, която са разположени задебелява. За да компенсират липсата на перицити, клетките от вътрешния слой на капилярната стена, т.нар ендотелни клетки нарастват по размер. Загубата на перицити и задебеляването на базалната мембрана са ранно настъпващи промени в съдовата стена. Те водят до нестабилност на стенaтa на капилярите на ретината, което е предпоставка за тяхното разширяване (дилатация) и формиране на микроскопични разширения - микроаневризми. Микроаневризмите са най-ранен белег за диабетна ретинопатия и се визуализират чрез флуоресцеинова ангиография, позната на пациентите като цветна снимка на очното дъно. Поради увреждането на съдовете ретината не се кръвоснабдява достатъчно. Променя се съдържанието на гликирания хемоглобин в еритроцитите, което води до намаляване на транспорта на кислород и отдаването му към тъканите. Нарушено е изхранването на ретината. Това е т.нар. исхемия, която е причина на по-късен етап в ретината да се разрастват нови кръвоносни съдове. Те са чупливи и при разкъсването им се получават кръвоизливи.

Видове диабетна ретинопатия
Непролиферативна диабетна ретинопатия НПДР
Основните промени са:
• микроаневризми - обикновено те са първият, най-ранен признак
• кръвоизливи в ретината - точковидни, петнисти, пламъковидни (щриховидни).
• твърди (сухи) ексудати - холестеролови отложения в ретината вследствие повишената пропускливост на кръвоносните съдове
• влажни ексудати
• макулен едем - главна причина за понижение на зрението при ДР. Може да се прояви с намаляване на зрението и разкривяване на образите. В този случай очният лекар с помощта на различни изследвания (флуоресцеинова ангиография, ОСТ и др.) преценява нуждата от прилагането на лазерна терапия и/или вътреочна апликация на anti-VEGF медикамент.

В повечето случаи загубата на зрението може да бъде предотвратена при проследяване на състоянието от очен лекар и правилно лечение. Развитието на НПДР при пациенти с диабет тип 1 рядко започва преди трета-четвърта година от началото на заболяването. При диабет от тип 2 НПДР може да се диагностицира заедно с откриването на диабета или да бъде причина за откриването му при случаен преглед от очен лекар. Общопрактикуващите лекари трябва задължително да насочват болните от диабет за редовни прегледи от специалист. Ако не се лекува тази форма прогресира в пролиферативна диабетна ретинопатия (ПДР), която крие големи рискове за загуба на зрението. Дължи се на недостатъчно кръвоснабдяване на ретината с произвеждане от нейна страна на т.н. вазопролиферативен фактор (хормон, стимулиращ образуване на нови кръвоносни съдове).
Основен признак е неоваскуларизацията - новообразувани кръвоносни съдове, които изхождат от ретината или зрителния нерв и имат склонност да кървят и прорастват във вътрешността на окото. Късно усложнение е тракционно отлепване на ретината. Освен загубата на зрението от кръвоизливив може да се стигне и до по-тежки изменения като тракционно отлепване на ретината и неоваскуларна глаукома (прорастване на неоваскуларни съдове в областта на оттичане на вътреочната течност и повишаване на вътреочното налягане до много високи стойности). Пациентите с ПДР трябва възможно най-бързо да бъдат обработени с лазер.

Диагностика на диабетната ретинопатия
Флуоресцеинова ангиография (ФА)
Венозно се инжектира разтвор на вещество, наречено флуоресцеин и с камерата се правят серия от снимки на кръвоносните съдовете на очното дъно. От това изследване очния лекар преценява дали е необходимо започване на лазерно лечение.
Оптична Кохерентна Томография (ОСТ)
"In vivo" изследване на ретинта в цяла дебелина, което е от изключителна важност за диагностициране на едема в макуларната област.

Лечение на диабетната ретинопатия 
Зависи от формата и стадия на ДР.
• медикаментозно лечение
• лазерно лечение
• хирургично лечение - витректомия

Прилагат се антиагреганти, ангиопротектори, вазодилататори и витамини от група А, В, Е, и РР.
Ефективното лечение на НПДР е лазерното лечение - навременно и правилно проведено. Прилага се с цел стабилизиране на зрението, но не възвръща вече загубеното зрение. Може да се направи в 2 или 3 сеанса или според индивидуалната ситуация по преценка на лекуващия офталмолог. С помощта на лазертерапията по нататъшната загубата на зрението при пациенти с НПДР се предотвратява в повече от 70% от случаите. Когато отокът в центъра на ретината е много изразен, може да се приложат и вътреочни инжекции.
Въпреки че лазертерапията помага за изчезването на неоваскуларизациите, тя не може да възстанови увредените тъкани. Същата е невъзможно да бъде приложена при наличието на кръвоизлив в окото. В тези случаи се прилага хирургична процедура, наречена витректомия, за премахване на вътреочния кръвоизлив, както и за залепване на отлепената ретина.
Витректомията е микрохирургична опрерация, при която се премахва стъкловидното тяло през много малък разрез. След премахване на стъкловидното тяло то се замества със силиконово масло или газ. Прави се и ендофотокоагулация (лазер по време на операцията).

Усложнения при диабетна ретинопатия
• диабетна катаракта
• неоваскуларна глаукома
• ретробулбарен неврит
• отлепване на ретината

Рискови фактори за диабетна ретинопатия
• Давност на диабета
• Тип диабет
• Лош контрол (хипер или хипогликемии)
• Хипертензия
• Бременност
• Бъбречно увреждане

От огромна важност за контрол на диабета и неговите усложнения е мултидисциплинарния подход. Важно е проследяването от офталмолог, общопрактикуващ лекар, ендокринолог и личната ангажираност и отговорност на пациента. Навременното прилагане на лазерно лечение може да промени естествения ход на диабетната ретинопатия, спирайки прогреса й.
Важно е регулирането на стойностите на кръвната захар с прилагане на инсулин и регулиране на въглехидратната, мастната и белтъчната обмяна.
Поддържане на оптимални нива на кръвната захар до 7ммол при диабетици, кръвното налягане и холестерола в кръвта. Изследване на хемоглобин А1С тест /средното ниво на кръвната захар в продължение на три месеца/.Захарен диабет