Три интересни клинични случаи от практиката на инвазивния кардиолог
доц. Кирил Карамфилов
доц. Кирил Карамфилов
Лекар
Три интересни клинични случаи от практиката на инвазивния кардиолог

Три интересни клинични случаи от практиката на инвазивния кардиолог

Независимо от това, колко лесна може да изглежда на пръв поглед една процедура, всичко, което лекарят прави с ръцете си, би могло да се обърка


Всеки кардиолог има интересни клинични случаи в своята практика. Обикновено се помнят случаи, при които е имало предизвикателство - трудни въпроси за решаване, някакви грешки или съмнение за грешки. Ще споделя три случая от последните седмици.

Пациент с болест на Бехтерев

При заболяването на Бехтерев настъпват дегенеративни промени на гръбначния стълб, ограничаващи подвижността на пациента. В нашия случай пациентът не можеше да лежи на масата. Наложи се да бъде позициониран с помощта на няколко възглавници.  Катетрите, които ние използвахме, бе много трудно да бъдат манипулирани адекватно поради, това че пътят от ръката към сърцето имаше значителен брой кривки. Пациентът имаше високостепенно стеснение на един от съдовете. Наложи се да го дилатираме. Съдовете на всички пациенти с прогресиращи възпалителни заболявания като Бехтерев, обаче са много крехки и се късат лесно.

По време на реканализацията на съда водачът мина през високостепенното стеснение, но това стана след два 90-градусови ъгъла. Съдът беше изключително завъртян и при контолната ангиография установих че водачът проби съда и започна да набира кръв от съда в перикарда (околосърдечната торбичка) на сърцето. В такива случаи опцията е да се постави покрит стент, който да канализира кръвотока и да не позволява на кръвта да пълни перикарда. Поради трудния достъп на водача до желания сегмент на съда, в който се целехме, всяка една секунда, в която се опитвахме да влезем там, водеше до излив на кръв.

Наложи се да вземем балон и да запушим съда над стеснението, за да спечелим малко време, което обаче породи друг проблем. Отваряйки балон в стеснението над съда, ние предизвикахме исхемия на миокарда. Не можехме да държим балона дълго време, за да не направи пациентът инфаркт.  Другият риск беше да се напълни перикарда и сърцето да не може да работи. След около половин час все пак успях да реканализирам съда и да сложа покрит стент. Само че количеството кръв, което беше набрал пациентът, бе станало твърде голямо. Кръвното му налягане падна и той започна да става неадекватен. Наложи се да направим перикардна пункция и да сложим машина, която да подпомага циркулацията. След това настъпи бързо подобрение. В крайна сметка на втория ден пациентът бе в отлично състояние и на третия го изписахме.

Случай на пациент с остър инфаркт на миокарда

Пациентът дойде с шокова симптоматика. Дясната артерия на сърцето беше много по-голяма от лявата. Тя беше остро запушена, наложи се да я реканализираме. В повечето случаи водачът лесно минава през стеснението и не се налага да вземаме някакви допълнителни мерки. В този случай обаче водачите не можеха да проникнат през стеснението, което се оказа доста твърдо. Явно пациентът е имал високостепенно стеснение изходно и сега просто го бе запушил. Отляво съдовете не успяваха да кръвоснабдяват зоната вдясно, която е много голяма.

Използвах водач, който е много по-твърд и се използва при калцирани лезии при които запушването на съда има голяма давност. Той успя да мине през запушването, но отново попадна в перикарда и се наложи да сложим покрит стент - високопрофилен, с голям диаметър. Наложи се да отворим балон, но така отваряме и дупката, която води до пълнене на повече кръв в перикарда.  Бързата реакция ни помогнат да сложим стента и кръвното се нормализира - от 60 mmHg стана 140 mmHg буквално за секунди. Пациентът „доби цвят” на лицето и не се наложи да предприемаме нищо друго.

Случай на жена с диабет на хемодиализа

Пациентката дойде със съмнение за стенокардия. От диагностичната ангиография стана ясно, че тя има високостепенна стеноза на основната артерия, която кръвоснабдява сърцето. Такива пациенти са индицирани за интервенционално или хирургично лечение. Жената обаче беше доста коморбидна, имаше доста други заболявания. Хирургичният риск беше неприемливо висок. Наложи се да предприемем интервенционално лечение. Направихме една изключително комплексна процедура за да осигурим адекватна циркулация на основния съд и неговите големи клонове. Във всеки един от тях, където се сме слагали стентове, се влиза с водачи.

Един от водачите не успя да излезе и при опит да го извадим, се скъса. Локализацията на това парче, което остана в ствола на лява коронарна артерия, създава много висок риск от тромбоза. Ако тя настъпи на това място, пациентите загиват от внезапна сърдечна смърт. Наложи се близо два часа след една много добра процедура да влизаме с бримка или „ласо“, за да хванем водача и да го изтеглим. В крайна сметка успяхме.

Този случай потвърждава тезата, че независимо от това, колко лесна  може да изглежда на пръв поглед една процедура, всичко, което лекарят прави с ръцете си, би могло да се обърка. В сложни ситуации от най-голямо значение са знанията и опита на специалиста, а също хладнокръвието и аналитичното мислене. 

Реклама

Мнения