Публикация

Подаграта-терапевтично предизвикателство пред ревматолога

Подаграта-терапевтично предизвикателство пред ревматолога

диагностика,клиника и актуални топици в терапевтичното поведение


 

 

    Подаграта е метаболитно възпалително ставно заболяване,характеризиращо се с натрупване на кристали мононатриев урат(МНУ) в ставите и околоставните структури при серумни нива на пикочна киселина(ПК) над физиологичния праг на разтворимост-420µmol/l за мъже и 360µmol/l за жени.Тя е многофакторно заболяване определящо се от множество гени и фактори на околната среда.Резултат е на нарушения баланс между продукцията и екскрецията на ПК.В България около 10% от населението има генетично обусловена повишена ПК в серума,без това да води до повишена заболеваемост от подагра.Засяга предимно мъже,като отношението мъже:жени е 9:1.Менопаузата увеличава риска за развитие на подагра при жените.

    Болестта често пъти не се диагностицира правилно , диагнозата бива поставяна късно и лечението не винаги е оптимално.Продължаващото отлагане на кристали МНУ не само,че провокира нови ставни кризи,но може да доведе до хронифициране с необратима ставна увреда и инвалидизиране.Златен стандарт за поставяне на диагнозата е изолирането на кристали МНУ от ставна течност или тъканна биопсия.  Наличието на кристали в асимптоматични стави може да постави окончателна диагноза в междупристъпните периоди.Екскрецията на ПК от бъбрека трябва да бъде изследвана при пациенти с фамилна обремененост,ранно появила се подагра,начало на заболяването под 25 -годишна възраст или с бъбречни конкременти.Въпреки,че рентгенографията може да бъде много полезна при диференциалната диагноза и да покаже типични характеристики за хронична подагра,този диагностичен метод не е от полза при диагностицирането на начална или остра подагра.Ехографските промени под формата на кристални депозити се установяват и при много ранните стадии на подагра,дори при асимптомна хиперурикемия.Това може да е показание за иницииране на уратпонижаваща терапия.

   Болните с подагра могат да преминат през няколко клинични стадия: асимптомна хиперурикемия ,субклинично уратно депозиране,остър подагрозен артрит,междупристъпен период и хронична подагра с/без тофи.Промени във външните условия свързани с тъканна ацидоза, водят до кристалообразуване и възникване на ставна криза-тесни обувки,продължително ходене и умора,диетични грешки,гладуване,бързо отслабване,жажда,фебрилитет.В класическите случаи ставната криза започва внезапно и най-често през нощта. Засяга преимуществено става на долен крайник-голяма палецова става,глезен,коляно.По-рядко се изявява в горен крайник-стави на пръстите,китка,лакътна става. Ангажираната става е силно болезнена и оточна.Кожата над нея е зачервена,лъскава,топла и опъната.Движенията са много болезнени до невъзможни.Болката е изразена и в покой.Тя се засилва дори от докосването на завивката до възпалената става.Възпалението може да се разпространи и в околните меки тъкани(най-често ходилото и гърба на ръката).Обикновено ставната криза отзвучава за 3-10 дни.По-късно в еволюцията на заболяването кризите обикновено зачестяват,стават по-продължителни и по-бавно се повлияват от лечението.

   Хиперурикемията представлява независим рисков фактор за развитие на сърдечно-съдови заболявания.Тя стимулира ендотелната дисфункция,като предизвиква провъзпалителни и пролиферативни отговори в гладкомускулните клетки.Оказва директно въздействие чрез оксидативния стрес,който е главен фактор за прогресията на атеросклерозата.Кристалите допринасят за локалното възпаление и разрастване на плаката.Болните с асимптомна хиперурикемия трябва да се изследват в насока субклинична сърдечна недостатъчност,бъбречна дисфункция и атеросклероза.

    Базовите препоръки за пациентите с диагностицирана подагра са изготвени от Американската колегия по ревматология през 2012г.Те не заменят индивидуалния подход при всеки болен и целят намаляване на риска от възникване на подагрозни кризи и честотота им, с намаляване на серумните нива на ПК.Акцентира се върху диетичните мерки и промени в стила на живот.Препоръчва се намаляване на приема на богати на пурини меса(черен дроб,бъбреци,момици) и морски дарове ,както и на подсладени с царевичен сироп,богати на фруктоза безалкохолни и енергийни напитки,и се окуражава приема на нискомаслени млечни продукти и зеленчуци.Препоръчва се намалена употреба на алкохол(най-вече на бира,но важи и за виното и концентрирания алкохол) и въздържане от алкохолна злоупотреба при всички пациенти с подагра.Клиничните проучвания свързани с диетата и физическата активност,показват около 10-18% -но намаление на серумната ПК.Уместно е да се търсят причини за вторична хиперурикемия при съпътстващи патологични състояния-затлъстяване,захарен диабет тип 2,хипертония,анамнеза за уролитиаза,хронична бъбречна недостатъчност,вродени ензимни дефекти в метаболизма на пурините,употреба на диуретици и др.

   Фармакологична уратпонижаваща терапия се започва при болни с поставена диагноза подагрозен артрит и една или няколко тофи,пристъпи >/= 2 пъти годишно,хронична бъбречна недостатъчност >/= 2 степен,уролитиаза,възраст под 40 години и ПК >/= 480µmol/l.Целта на лечението е да достигне прицелно ниво на ПК< 356µmol/l.В някои случаи,с цел подобрение на симптоматиката и намаляване и по възможност изчезване на палпируемите тофи,се налага понижаване на ПК<297µmol/l.

   Лекарствените продукти от първа линия са ксантиноксидазните инхибитори-алопуринол или фебуксостат.Ако някой от тях е противопоказан или не добре понесен,алтернативен терапевтичен подход е урикозурично средство-бензбромарон и др.Началната доза на алопуринол да не надвишава 100mg/ден,а при хронична бъбречна недостатъчност >4 степен не повече от 50mg/ден.Дозата може да бъде увеличавана до постигане на определено прицелно ниво на ПК , при адекватно обучение на пациента и мониториране на лекарствената токсичност - сърбеж, обрив, повишени чернодробни трансаминази . Фебуксостатът е непуринов ксантиноксидазен инхибитор с по-висока селективност,инхибиращ окислената и редуцираната форма на ензима.В резултат по-голям брой пациенти достигат желаното ниво на ПК,в сравнение с приемащите алопуринол.Прилага се при пациенти с бъбречна недостатъчност и в напредлала възраст без корекция на дозата.Понижаванено на стойностите на ПК с ксантиноксидазни инхибитори е свързана с благоприятно повлияване на артериалното налягане,оксидативния стрес,левокамерната хипертрофия и бъбречната функция.

    Намалената уратна екскреция е в основата на 90% от случаите с подагра.Бензбромаронът е  с най-добър урикоелиминиращ ефект.Блокира уратен транспортер в епителните клетки на проксималните бъбречни тубули и не е необходима корекция на дозата при бъбречна увреда. Ограничава се приложението му ,поради честите прояви на хепатотоксичност.Уролитиазата е противопоказание за приложение на урикозурична терапия.

    Урикозурични лекарства,които не на са стандарт в клиничната практика т.н. адювантна уратпонижаваща терапия , е полезна в случаите,когато стойностите на ПК са горно-гранични:фенофибрат,лосартан,аторвастатин и др.

     Хранителната добавка(подагрол) съдържаща естер на висши мастни ненаситени киселини и Вит.А,подпомага процесите на естествено разтваряне на кристалите ПК чрез образуване на водно разтворими комплекси,които се отделят с урината.В резултат може да се подобри възможността за достигане на прицелни стойности на ПК или да поддържа постигнатите таргетни нива.Адювантното приложение на продукта е без противопоказания и странични ефекти.Препоръчвам приложението му при стойности на ПК близки до прицелните и при коморбидни пациенти с асимптомна хиперурикемия .

     Солите на ПК са по-разтворими от нея.Алкализирането на урината и организма увеличава разтворимостта на ПК,разтваря кристалите и увеличава екскрецията.Това способства за лечение и превенция на уратната литиаза.Важно значение има и оводняването на организма-поне 2-2,5 л. течности дневно.За предпочитане са алкалните минерални води,които могат да се редуват с неутрални води.

    Уриказата е ензим отговорен за трансформацията на ПК в 5 до 10 пъти по-разтворимия алантоин.Този ензим липсва при хората и това е причина плазмените и тъканните концентрации на ПК да са по-високи от тези при бозайниците,които екскретират уриказа.Пеглотиказата е рекомбинантно модифицирана уриказа,която се използва при тежките рефрактерни случаи на подагра с недостатъчен ефект от конвенционалната уратпонижаваща терапия.

    Няма консенсус кога точно да започне уратпонижаващата терапия след остър подагрозен пристъп.Ниските дози с бавно титриране са в основата на превенцията на пристъпите.Поради високата честота на пристъпите при иницииране на уратпонижаваща терапия (мобилизационни кризи),е препоръчително провеждането на противовъзпалителна профилактика.Първа линия са колхицин и ниска доза НСПВС.Като алтернативна профилактика се препоръчва ниска доза преднизолон.Общата продължителност е 3 месеца след постигане на серумния уратен таргет при пациенти без тофи и 6 месеца,когато има резорбция на известни от предишни изследвания тофи.

    Лечението на острата подагрозна криза трябва да бъде започнато през първите няколко часа от началото на кризата,за постигане на оптимален ефект.Провежданата уратпонижаваща терапия не трябва да се спира по време на подагрозна криза и не се започва такава.Затегнатото протичане на кризата в тези случаи е резултат на рязкото понижение на ПК,свързано с мобилизирането на уратните депозити.Колхицинът е подходяща първа линия при остър пристъп в рамките на 36 часа след началото на симптоматиката,при условие, че пациентът не е провеждал профилактично лечение с него през последните 14 дни.Терапевтичната му ширина е 6mg/ден.   При случаите на рефрактерен спрямо останалите лекарствени продукти остър пристъп,би могло да се приложи инхибитор на интерлевкин -1 (анакинра,канакинумаб).

    При благоприятен отговор към терапията следващата стъпка е обучението на пациента и оценка на необходимостта от провеждане на уратпонижаваща терапия.

     Своевременното поставяне на диагнозата подагра е в основата на правилното лечение и превенцията на усложненията.Обучението на болните и промяна на начина на живот е основна част от цялостния лечебен процес.

 

 

Коментари