Публикация

Болест на Фабри - симптоми, диагноза и терапия

Болест на Фабри - симптоми, диагноза и терапия

При заболяването липсва един важен ензим (алфа-галактозидаза А) или той е в много ниска концентрация и обменните процеси не може да се осъществяват нормално


бъбречна биопсия при болест на Фабри

Болестта на Фабри е изключително рядка, появява се вследствие на нарушена обмяна на сфинголипидите. Липсва един важен ензим (алфа-галактозидаза А) или той е в много ниска концентрация и обменните процеси не може да се осъществяват нормално. Поради това се наблюдава абнормално натрупване на метаболит в тъканите на човешкото тяло – основно в епителните клетки на кръвоносните съдове. Увреждат се малките кръвоносни съдове, които са най-много в бъбреците и затова те са най-засегнати (на снимката - бъбречна биопсия).

Мутациите са в генетичния код на Х-хромозомата

Болестта на Фабри се дължи на мутация, разположена в генетичния код на Х-хромозомата, която води до невъзможност на производството на този ензим. Тъй като жената има две Х-хромозоми и няма случаи, когато и двете да са засегнати, здравата до някаква степен компенсира болната. Затова при жените клиничните изяви на болестта се наблюдават доста по-късно, отколкото при мъжете, които имат само една Х-хромозома.

Симптомите при мъжете се наблюдават още в първите 10 г. от живота. Момчетата се оплакват от намалена физическа възможност. Изморяват се по-лесно и по-трудно понасят студа и горещината, защото са засегнати кръвоносните съдове. Ако майката наблюдава сина си, ще забележи, че в групата на играещите деца то се изморява най-бързо и отива да почива, крие се от слънцето или студа. Това са първите неща, които правят впечатление на майките, но понякога те се тълкуват като каприз. После се появява болката в крайниците, най-често долните. Идват и несвързани с конкретна причина коремни болки, които траят часове или дни. Обикновено са свързани с леко повишение на температурата и после спонтанно изчезват. Невинаги майките се сещат да разкажат за тези симптоми, защото не им отдават голямо значение. Затова лекарите, които познават болестта, трябва целенасочено да питат за симптомите. При съмнение се прави изследване – най-често на урина. В нея може да се появи малко количество белтък. Една отрицателна проба не е достатъчна, правят се няколко, защото белтъкът се появява на периоди.

Когато проявите напреднат, младите мъже развиват хипертония на 20-годишна възраст. В третата-четвъртата декада се появяват първите инсулти. След това се появяват по-силно изразени болки, ретината се оцветява по специфичен начин, гледана на поляризирана светлина. Междинните продукти на обмяната вследствие на генетичния дефект (метаболити) се отделят като спици на колела. Това може да се установи от офталмолог, който има опит с такива пациенти. (Виж илюстрацията)болест на Фабри ретина

След 30 г. се установява и нарушена бъбречна функция. Тя е водеща в клиничната картина, затова и тези пациенти обикновено се гледат от нефролози. При жените се получават същите симптоми, но с 10-15 г. закъснение.

Най-видими за човешкото око са промените по кожата. Това са специфични обриви, които са разположени по седалищната и коремната област около пъпа и към ингвиналните гънки. Те са толкова характерни, че ако лекарят ги е виждал, може да постави диагнозата на друг човек само по този признак. Този обрив не боли и не сърби, има само козметичен ефект. Може да се появи в самото начало или по-късно. Не е показателен за тежестта на заболяването, но ако се познава, може с почти 100% сигурност да се насочим към тази диагноза.

Защо болестта на Фабри трябва да се открива и лекува рано

Смята се, че ако мъжете не бъдат лекувани, те трудно надживяват 50 г. Умират от остър съдов инцидент – инсулт, инфаркт. Ако в един род има повече мъже, които умират в ранна възраст от такива заболявания, това е указание да се търси болестта на Фабри като възможна причина. Диагнозата се поставя трудно, защото не познава добре. Въпреки това  у нас са диагностицирани 45 от предполагаемите 70 пациенти.

Локусите вече са обозначени, необходимо е само да се обработят и да се назначи лечението. Диагнозата се поставя въз основа на клинична картина и някои изследвания. Проверяват се нивата на ензима, като при жените той е наличен, но в ниски стойности. Основната диагностика е на базата на генетично изследване и доказване на мутациите.

Въпреки че са различни, те предизвикват едно и също нарушение. Мутациите се предават по наследство в Х-хромозомата, затова засягат цели фамилии. Това дава възможност за анализиране на заболяването спрямо мутацията, която може да е различна.  

Интересно е, че при хората в родовете, където наследствено се предава болестта на Фабри, се открива и една специфична депресия. Тя може да се усети само в личен разговор със самия пациент, в който се разкрива неговото светоусещане. Това изисква много време от страна на терапевта.

Понякога е трудно пациентите да бъдат убедени, че трябва да се лекуват, защото те нямат усещането, че са болни. Организмът им се адаптира към промените и те не си дават сметка за реалните рискове. Депресивният момент също е много специфичен и трябва да се работи в тази насока, за да се промени пациента като разбиране за света, за собственото здраве.

Обикновено тези пациенти се лекуват от различни специалисти. В Клиниката по нефрология и трансплантация е създаден референтен Център за болестта на Фабри, където се лекуват пациентите от цялата страна. В него нефролозите работят заедно с кардиолози, невролози, гастроентеролози, дерматолози. При жените в някои семейства на преден план излизат белодробните проблеми. Задължително се работи и с офталмолог.

Основните форми на болестта на Фабри са три:

  • Класическа
  • Бъбречна
  • Сърдечна

Бъбречната форма протича само с проява на хипертония още на 11-20 г. Хипертонията се развива бавно, организмът се адаптира и няма оплаквания. Ако на 14-16 г. се измери кръвното и то е 150/100, това насочва към много малък кръг заболявания, основно бъбречни. Най-вероятно ще се установи белтък в урината и повишен креатинин. Протичането е тихо, без симптоматика. Пациентът усеща симптоми едва когато кръвното стане много високо или възникне нужда от спешна диализа. Характерно е, че когато тези болни започнат диализа, но не се лекуват за болестта на Фабри, трудно преживяват повече от 5 г. Умират основно от инсулти. Това е най-неприятната форма, защото тя изненадва и на финала медиците са безпомощни.

Сърдечната форма е най-благоприятната. Симптомите се появяват след 50 г. Установява се повишено кръвно, но не с много високи стойности. То допринася за левокамерна хипертрофия. На 50 г. обикновено високото кръвно се хваща навреме и се назначава терапия. Дори да не стане ясно, че заболяването е Фабри, терапията за хипертония забавя левокамерното увреждане. Тези пациенти имат нормална преживяемост.

У нас вече са известни пет локуса на заболяването

В България са открити класическата форма на болестта на Фабри и бъбречната. Известни са от миналото столетие. Преди 30 г. са били известни два локуса, днес те са вече пет. В нашата клиника се гледат и наблюдават периодично всичко пациенти. Спазваме протокол с много изследвания, защото се засягат много органи. Лекуват се по правилата, които се прилагат в Европа и света.

Напреднали сме до такава степен, че установяваме представители на фамилии с болестта на Фабри, дори когато те са в чужбина. Един такъв пациент беше студент в САЩ. Когато се свързахме с него чрез майка му, разбрахме, че той вече е имал оплаквания и там му е била поставена диагнозата. Други членове на такива фамилии, които живеят в съседна страна, също се изследваха по наш съвет и се установи, че имат болестта на Фабри. Сега те са в листата на чакащите за лечение. У нас няма чакащи, всички нуждаещи се започват терапията веднага, което е голямо предимство.

Лечението е с биологични лекарства, които доставят липсващия ензим

Терапията е с биопродукти, които заместват ензима. Правят се вливания веднъж на 14 дни. Пациентите са от различни градове и села в страната. Няма как да идват в София. Затова в България се прилага схема за лечение, заимствана от Италия. Там вливанията се правят в регионалната болница, където се обучават лекари. У нас обаче това се поема от личния лекар, тъй като регионалните болници в някои случаи са трудно достъпни. Има определени изисквания за съхраняване на лекарствата и други, които трябва да се спазват по време на вливането. Понякога се появяват въпроси – например симптоми на инфекция, при които трябва да се прецени дали да се осъществи лечението.

Създадена е организация, така че всички вливания в страната са в рамките на 2-3 дни. Така знам в кои дни от месеца може да има запитвания от страна на личните лекари, които правят вливанията и съм на разположение. Когато има някакви проблеми, тези пациенти се хоспитализират, за да се установи причината. Прилагаме модерна терапия по съвременни стандарти – лечението е вкъщи. Така улесняваме хората, които не могат да отсъстват от работа. Има и друг ефект - пациентите виждат, че грижата за тях е много голяма и стават изключително дисциплинирани.

Стартът на лечението в ранна фаза представлява превенция на заболяването. Чрез терапията се доставя липсващия ензим на организма и той функционира нормално, болестта не се развива. Дори вече да са се появили симптоми, те могат да претърпят обратно развитие в някаква степен.

В България терапията се прилага от 9 г. При тези, които е започнало по-късно, явно не може да се получи чак толкова добър ефект. Но ето един положителен пример. Първият пациент, когото включихме на новата терапия, беше на 46-47 г. с класическа форма. Не е лекуван преди това. Въпреки късния старт, сега, 9 г. по-късно, мъжът е в много добро състояние. Това доказва, че терапията е много добра. Лекуваме и пациенти в детска възраст и те нямат признаците на болестта.

Заболяването има превенция – тя касае начина, по който се осъществява предаването на болестта. При бременност в семейства, където има установени случаи на болестта на Фабри, може да се направи генетичен тест на плода и ако се докаже, че бебето ще я развие, тази бременност може да се прекъсне. Вероятността от предаване на генетичната мутация никога не е 100%. При момичетата тя много по-малка, а при момчетата - по-голяма.

Източник на снимките: Университет Питсбъргfabrycommunity.com

Коментари