Добрият контрол на кръвната захар е много важен за липсата на усложнения, казва д-р Антон Елкин

На 14 ноември отбелязваме Световния ден за борба с диабета. Едно от най-честите усложнения при това заболяване е появата на незарастващи рани по краката на пациентите или така нареченото диабетно стъпало. Как да се предпазим, попитахме д-р Антон Елкин. Той е част от Отделението по съдова хирургия в Болница "Тракия".

- Д-р Елкин, какво представлява диабетното стъпало?
- Терминът „Диабетно стъпало" е въведен в медицинската практика през 1992 г. и определя пациeнтите с тежка диабетна полиневропатия, причиняваща изчезване на сетивността и нарушаване на равновесието между мускулите на стъпалото, в резултат на което тежестта се пренася от пръстите върху главичките на метатарзалните кости. Реално погледнато това е комбинация от много сериозни нарушения в тъканите на стъпалото на диабетиците, които водят до последващя промяна на ставно-костната му структура, в разпределението на тежестта, обменните процеси, храненето на тъканите, стига се до загрубяване на кожата. Комбинацията от всичко това е предпоставка за формирането на труднолечими и много бързо прогресиращи рани, които се инфектират и стават входна врата за инфекцията в дълбочина. Обективно около 15% от диабетиците формират некротични язви на долните крайници през живота си, което нерядко е първата проява на заболяването. При 14 до 24% от тези пацинети се налага извършването на ампутация не само на пръст, а на цяло стъпало, подбедрица, крак. За съжаление усложненото диабетно стъпало понякога може да костват и живота на човек.

- Защо се стига до там? Тези промени резултат на високата захар в организма ли са?
- Те не са единствено и пряко следствие на повишената кръвна захар. Диабетното стъпало има своята невропатична и исхемична част. Невропатичната част е промяната в нервната регулация в следствие на диабетната полиневропатия, предизвикваща загубата на чувствителност на тъканите. Не рядко диабетиците не усещат момента, в който се получава нарушаване целостта на кожата или травмирането на стъпалото от микроскопични остри частици, камъчета в обувките и други подобни, обикновено безобидни наранявания при хората без захарен диабет. Промененото хранене на тъканите в тези зони предразполага бързото влошаване и задълбочаване на раните. Всичко това води до появата на различни типове диабетно стъпало - невропатно, исхемично или невроисхемично. Като цяло може да кажем, че това е едно от най-тежките усложнения на диабета.

- Защо може да се стигне дори до загуба на човешки живот?
- Поради системната интоксикация, разпадането на тъканите, прогресирането на инфекцията и разпространението й в цялото тяло. Всичко това води до нарушението във функцията на много органи, нарушаване на баланса на организма, които могат бързо да достигнат неповлияваща се степен.

- Как може един диабетик да избегне това развитие на нещата?
- На практика лечението на диабетното стъпало, трябва да започне преди да се е развило. Имам в предвид системното мултидисциплинарно проследяване на пациентите, определянето на пациентите в риск, профилактичното обучение на тях самите и семействата им за редовна инспекция и изследване. Най-важна е хигиената на стъпалата, ежедневното им оглеждане, полагането на старателни санитарни грижи. Също така трябва да се внимава с рязането на ноктите, загрубелите кожички около нокътя, както и по стъпалата, врастването на ноктите. Търсенето на реална лекарска помощ дори при много малки ранички на стъпалата е наложително. Не трябва да се подценява дори една драскотина от протриване, от убождане, от неудобна обувка.

- Каква е разумната профилактика?
- Първична и вторична профилактика, но при стриктен и строго систематизиран мултидисциплинарен подход. Грижата за пациент с диабетно стъпало не трябва да приключва с излекуването по „някакъв начин или случайност" на раната. Важна е адекватна оценка на рисковите фактори, довели до появата й, нейната дълбочината, усложненията. Постоянното проследяване на тези пациенти, акцентирането на това каквода правят, а не какво да не правят при диабетно стъпало, са в основата на вторичната профилактика и последваща грижа за да не се получи втори път подобно усложнение.

- До колко добрият контрол на захарта има значение за появата на диабетното стъпало?
- Огромен. Един от показателите при кръвния контрол е изследването на гликирания хемоглобин. Само един процент завишение на този показател увеличава с повече от 26% вероятността да се наруши периферното артериална перфузия и съответно да се формира исхимично диабетното стъпало, което се дължи основно на нарушеното оросяване на крайника. Друг типичен показател за развитие на всички усложнения на диабета, включително и сърдечно-съдови е минималнaта регистрирана албуминурия (< 300 mg).

- Защо имаме диабетно стъпало, а не диабетна ръка?
- Заради анатомичната ни структура. Стъпалото е подложено на много голямо усилие, което поемат тъканите му. Затова премоделирането на ставно-костната структура на стъпалото води до неправилно разпределение на тежестта. С напредването на тези изменения дори минимални усилия върху стъпалото водят до травмиране на тъканите. Получаването на микроскопични кръвонасядания и/или ранички водят до последващото им инфектиране и формирането на активно диабетно стъпало.

- Колко често един диабетик би трябвало да ходи на профилактичен преглед и при какъв лекар?
- В България диабетиците посещават ежемесечно личния си лекар, и неколкократно годишни ендокринолога, при който са диспансализирани. В случай на нужда се провеждат консултации с невролог, който следи диабетната полиневропатия, със съдов хирург, оценяващ актуалното състояние на съдовата система, на артериалното оросяване на крайника. Това са основните специалисти, които полагат грижи за диабетиците. Обучените медицински кадри би следвало активно да търсят усложненията на захарния диабет, и в частност диабетно стъпало, за които да полагат комплексни грижи. Посещенията при тези лекари 1-2 пъти в годината при всички положения води до значително подобрение на качеството на грижата за пациента. В някои страни има специалисти, наречени диабетолози. Това се високоспециализирани еднокринолози, фокусирали изцяло дейността си единствено и само върху диабета. Също така има конкретни специалисти, които се занимават с измененията на стъпалата, най-вече с диабетно стъпало. Адекватната грижа за такива пациенти е комплексна, тя не е приоритет и задължение само на един конкретен лекар. В зависимост от измененията, които настъпват могат да се включват на определени етапи допълнително ортопеди, пластични хирурзи.

- Какви са възможностите за лечение, ако човек вече има рана?
- Възможностите за лечение са различни, като е важно да се оцени много добре механизма на развитие на диабетното стъпало. Познаването на съвременните концепции за лечение би могло да доведе до едно бързо овладяване на процеса и последващо адекватно и качествено излекуване на измененията.

- На какъв процент от пациентите, които идват с диабетно стъпало, успявате да им запазите крака?
- При немалък процент от пациентите за съжаление се налага извършване на малки ампутации, тоест частична ампутация на част от пръст, на цял или на кост от стъпалото. Това се случва не толкова заради бавене на самите пациенти, а поради нестрого уредена система и канализиран ред за лечение на тези хора и лутането им между различни специалисти и лечебни заведения, които не могат да предложат комплексен и комбиниран високоспециализирано диагностично-лечебен подход. В много от страните, където добре полагат грижата, първичната обработка на раните е приоритет и част от дейността на еднокринолозите, за което те преминават периодично специализирано обучение. Те почистват малките кожички, умъртвените тъкани, правят включително ежедневни превръзки на раните. Разбира се, това не изключва контакта с невролог, съдов хирург. В България в 21-ви век много от новите технологии, които не са авангардни, а доказано ефективни, вече са въведени в практиката, макар че има известни затруднения с недофинансирането.

- В болница „Тракия" прилагат ли се тези методи?
- Определено - Да. Всичко, което е регистрирано съгласно законодателството на Република България като оборудване, консумативи, специфични материали за превръзки е на разположение за грижата за нашия пациент.

- Има ли златен стандарт в лечението на диабетно стъпало?
- Няма такова нещо като „златен стандарт" за лечение на диабетно стъпало. Напрактика ние предлагаме реално въведени иновации и съвременни аспекти на диагностиката и лечението. Болница Тракия е първата в България, извършваща автоматизирана образна диагностика при пациентите със захарен диабет и напреднала диабетна нефропатия бъбречна недостатъчност, която не повлиява бъбречната функция. Конвенционалните контрасти увреждат и влошават бъбречната функция, а изследванията с въглероден двуокис - не. Сред другите рутинно провеждани лечебни мероприятия и процедури са употребата на съвременните устройства за ваккум терапия, терапия на раните под негативно налягане, прилагането съобразно всяка една отделна рана и найната фаза на съвременни превръзки, изработени от високотехнологични материали, които ускоряват възстановителните процеси в тъканите в комбинация с множество медикаменти, подобряващи локално и системно състоянието на раните, и ускоряват заздравяването им.

- Колко време обикновено отнема лечението и каква част от него е в болница?
- Продължителността на стационарното лечение е различна, и е базирана единствено и само на индивидуално изготвен план.В болницата пациентът престоява до овладяване на най-тежките прояви и усложнения на възпалението и изменения на стъпалото. Но тогава не настъпва раздяла междупациентите и нашия персонал. Амбулатораната грижа за тези пациенти е голямо предизвикателство, което при нас е намерило своето решение. На практика разполагаме с активно фукциониращ Център за лечение на рани, в който обучените високоспециализирани медицински сестри под ръководство на нас лекарите провеждат обработка, превръзки и профилактично обучение на пациентите, с проследяване на тяхното актуално състояние.

- Трябва ли човек да ходи при диабетно стъпало?
- Пациентът може да ходи, но нерядко е небходимо ограничаване на движението в глезенната става чрез специални обувки. Те поемат и нормализират разпределението на тежестта, което води до бързо и трайно овладяването на възпалителната реакция на костната структура и ускорява възстановителните процеси.