Публикуван във: - сп. „In Spiro“, бр. № 4 (16)/декември 2011 г., стр. 60-62 - сп. „Световете“, 003/2012 г., стр. 43-47

Вече тридесет години практикувам медицина като лекар, преди това шест години медицинско образование, още по-преди – допир до медицинските проблеми чрез разговорите и погледа върху поведението и вълненията на майка ми – лекар педиатър и баща ми – лицево-челюстен хирург..., т.е. през целия си съзнателен живот съм в досег с медицината под една или друга форма. И чувствителността ми е изострена – към човешките болки и вълнения, към колегите с изнурителното им ежедневие, към отношението на обществото към най-хуманната професия и хората, които я практикуват. Поради това не мога да отмина с безразличие гнусни и оскърбителни изявления в печата и ефира за лекарски грешки по презумпция (но недоказани!), за недостойно лекарско поведение и усложнения от проведено лечение, без да се изслуша и ответната страна – тази на професионалиста или експерта, за издевателства на разярени болни или техни близки над лекари, самоволни интерпретации и мнения по различни здравни проблеми на хора без нужната квалификация, но претендиращи за обективност и компетентност..., все грозни изявления и случки, представени, за съжаление, не само в жълти, но и в престижни национални медии.

Излишно е да коментирам безпочвеността на голяма част от обвиненията, които заляха в последните месеци телевизионния екран и страниците на вестниците – едни от които бяха проблемите с колегите акушер-гинеколози от Горна Оряховица, подслушвани със СРС като престъпници. Въпросите ми към висшите служители на МВР са:

1. Как знаеха предварително, че се ще случи непълнолетна родилка да роди недоносен плод, та да „се заслушат” в същия момент?

2. По логика с този случай – всички хирургични зали ли подслушват със СРС-та?

3. И непрекъснато ли ги подслушват, или понякога?

Не съм хирург, но ако бях, не бих могъл да оперирам, ако знам, че ме подслушват или следят като убиец. Вместо към болниците, добре би било МВР да насочи усилията и СРС-тата си към подземния свят, където им е мястото. За всеки е пределно ясно, че в голямата част от писанията и твърденията се търсеше мръсножълтата страна на проблема, а не истинската същност на нещата. И да не забравяме, бих казал стриктно да се придържаме към основния принцип в правото – „Невинен до доказване на противното”. Моят призив към всички пишещи и говорещи е да коментират проблемите след доказване на вината, а не преди това, а към потърпевшите – при оклеветяване да търсят настоятелно правата си в съда. Ще кажа само, че отклоняването на общественото внимание и прехвърлянето му в сферата на медицината с очерняне на медиците не е начин да се решат генералните проблеми на страната. Да не забравят управляващите, че в този случай цената е висока. Защо? – Ще се разбере в края на материала.

Вместо да подслушват изнервени и напрегнати хирурзи в хирургичните зали, управляващите да не забравят, че задължение на обществото, на държавата във всичките ù измерения и форми, на всеки един от нас, е осигуряването на достоен и пълноценен живот на четири категории хора – пенсионери, инвалиди, сираци и деца. Останалите да работят, да си плащат данъците и осигуровките. Социалният комфорт и грижите са условието за запазването на човешкото достойнство на болния, каквото трябва да бъде за всеки един човек на тази планета. Запазването на човешкото достойнство е основен принцип, залегнал във всички медицински, лечебни и социални програми на всяко съвременно нормално общество. И задължение на всеки един от нас е да осигурим социалното и здравно благополучие на цитираните четири групи хора. И ако ние, здравите, не го направим, до голяма степен се обезсмисля и нашият живот. Казвам го убедено – като лекар и като човек. Лекарите го правим, въпросът е: Какво правят управленците в тази насока? Въпрос без отговор. По-скоро – въпрос с негативен отговор...

Когато бях ученик, баща ми казваше, че лекарите от „Пирогов“ не дочакват пенсия и, изтощени от професията, умират от инфаркти, инсулти или рак... Като отида в „Пирогов“ за консултация или да навестя някой близък и видя некролозите на таблото при изхода към двора, разбирам, че нещата не са се променили в последните четиридесет години. Това е цената, която плащат лекарите от „Пирогов“, за да помагат и лекуват, както никой друг от страната не може да го направи със спешните случаи. Не заслужават очерняне тези хора, а благодарност и добри заплати. И нещата ще си отидат на мястото.

Безспорен факт е отливът от медицинската професия не само в национален, но и в световен мащаб. Шест години обучение и още четири години специализация, за която по държавна поръчка в България специализантите получават минимална заплата, която не им стига да се изхранят, камо ли да ползват квартира, да издържат семействата си и т.н., а платените специализанти плащат, за да специализират и работят към клиниките без пари. И не са случайни филмите на медицинска тематика, които заляха малкия екран в последните години – „Спешно отделение“, „Д-р Хаус“, „Анатомията на Грейс“ и други сериали, които възвеличават и събуждат интереса към медиците и медицината. Колкото и да се рекламира професията, интересът към нея ще продължава да пада, докато не се създадат комфортни социални и финансови условия за професионалистите медици. Освен пословично ниските заплати, показателна в тази насока е цената на експертната и консултативна дейност на медиците в България – между 30 и 60 лева. Преди няколко години ме повикаха от болницата в Русе да консултирам млада жена в кома. Съмненията бяха за сепсис или системен лупус. Масивни дози кортикостероиди за лечението на лупуса биха усложнили сепсиса, както и антибиотици за лечението на сепсиса щяха да се отразят негативно на лупуса. Мнението на инфекционистите беше, че се касае за лупус. В крайна сметка, противно на тяхното мнение, се насочих към тежка инфекция и препоръчах високи дози антибиотици. Напрежението бе голямо – „да завъртиш кормилото на 180°” никак не е лесно, отговорността е огромна. Консултацията ми отне десет часа – четири часа път до Русе, два часа консултация и четири часа обратно. За тях получих хонорар от 35 лева и след удръжките още „на входа” – чисти 32 лева и 50 стотинки, които трябваше да обявя в декларацията в края на годината, за да бъдат допълнително обложени с някакъв друг данък. Между другото още на следващия ден от антибиотичното лечение болната идва в съзнание и сега е напълно здрава, семейна е, някъде в Германия – срещу цената от 32 лева и 50 стотинки! Навсякъде по света най-високо ценена и най-високо заплатена е експертната и консултантската дейност. Ако някой лекар успее да „влезе в гилдията” на експертите, финансовите му проблеми са решени, да не казвам силна дума, но е вярно в голяма степен – до края на живота. А в България между 30 и 60 лева, цена, неактуализирана поне от трийсет години (не милион и половина за „хидрокаскадна” консултация, за която нямаш нужните познания и ценз!). Консултант съм към Здравната каса, Изпълнителната агенция по лекарствата, Етичната комисия към МЗ – хонорарите са в цитираните граници. Това, заедно със заплатите, е един сериозен проблем, който трябва да бъде решен на национално ниво от Министерството на здравеопазването в най-скоро време. В противен случай експертите и консултантите ще „отлетят”, както много други лекари, да консултират и лекуват други болни, но не и българи. И това е един от най-сериозните проблеми. Не мога да цитирам цифри, но огромен брой лекари и сестри напуснаха страната, други чакат подходящата оферта. Ще дойде време, казвам с болка аз, когато ще каним лекари от Африка, но и те няма да дойдат да работят в България за няколкостотин евро. И тогава вече ще вдигнем заплатите, но ще ги даваме на колегите от Африка, а не на нашите хора, които ще са се устроили някъде в Европа или в света.

Друг момент – къде отиват нашите държавници без значение на политически убеждения и цвят, когато се разболеят. Отговорът – на лекар. Но къде? В Австрия, Германия или Франция и в най-лошия случай – в Правителствена болница. Иначе нехаят за съдбата на българските болни и медици. Примерът с медиците от Либия нагледно го доказва – взеха мерки, когато нещата излязоха от контрол и нищо не можеше да се направи, освен да се чака прищявката на един самозван диктатор... От тях, българските държавници и политици, зависи изтръгването на „корена на злото”, а той е (ще започна отдалече и ще го разгледам по-обстойно):

В последните години се създаде значително напрежение между интересите на болните и Здравната каса. Нещата са много по-дълбоки и много по-сериозни, отколкото изглеждат отстрани – те са лошите, ние – добрите. В един момент и аз като потърпевш в някаква степен (като професионалист лекар) търпях неблагополучия, които прехвърлях на Здравната каса, но бидейки консултант към Касата, и работейки с тези хора, прозрях корена на проблема. Те също са изпълнители. И съзнават проблема в голяма степен. Не искам думите ми да се изтълкуват като на защитник на Здравната каса, а като на търсещ корените на „злото”. Служителите на Здравната каса също са пресирани от рамката, в която са принудени да действат. Една от причините е ниският процент, който се заделя от обществения брутен продукт за нуждите на здравеопазването – 4.5%, че и по-малко. За пример – навсякъде в света процентът е 6-8-10-12. Като знаем брутния обществен продукт на Германия, 10 или 12%, а нашият – 4 и нещо! Без пари не може да се реализира съвременно здравеопазване. Да не забравят политиците, че здравеопазването е една скъпоструваща дейност, че тя е инвестиция в бъдещето. Пестейки пари сега, ние залагаме мини за бъдещето. Защото болните, които не лекуваме пълноценно, ще се върнат в клиниките и обществото като инвалиди. И ще трябва да им плащаме социални, икономически и всякакви други компенсации до края на живота, вместо да работят и да си плащат сами данъците и осигуровките. Но с ограниченото си балканско и българско мислене, считаме, че като скърпим положението днес, всичко ще бъде ОК утре. Ние днес скърпваме положението, но го разваляме за нашите деца и внуци. Това е нашата обща отговорност пред бъдещето – на лекарите, политиците и на обществото като цяло.

Друг проблем – клиничните пътеки. Формата е патологична, абсолютно неправилна като постановка. И когато има недофинансиране (1/4, 1/3 или максимум ½ от реалната цена), когато клиничните пътеки изискват спазване на алгоритъм, в който лекарят да действа, неизбежно се създават проблеми, а на повърхността излизат служителите на Здравната каса и обират негативите. Всъщност проблемите се крият в подводната част на айсберга, която е заложена от правителството, от решението на тези, които трябва да разрешат проблема по коренно различен начин. Когато водя лекции на студенти или на специализанти, аз им казвам няколко неща, които за съжаление не правим в ежедневната си клинична практика: лечението трябва да отговаря на „конкретните нужди на конкретния болен в конкретния момент” – те винаги са различни. Алгоритъмът на клиничната пътека ни заставя различни болни с различен стадий и различни нужди да лекуваме по една и съща схема. Ако не изпълним част от алгоритъма, ни глобяват. Ако направим нещо повече, изразходваме средства и не ни дават пари. Абсурд! Параграф 22. Принципът на клиничните пътеки противоречи на основни правила на добрата клинична практика, където лечението трябва да бъде стандартно и уникално. Стандартно за дадената болест, но уникално за дадения болен. Защото всеки болен е различен. И това е вече висшият пилотаж в медицината. Често казвам, че един добре обучен колега интернист, може да върши по-добре от мен моята работа като професор в Клиниката по ревматология, завеждащ едно от отделенията на клиниката, тъй като нямам настройката да се вглеждам в излишните детайли, а търся дълбокия смисъл на нещата. Като тръгне стриктно по алгоритъма, това направено, това ненаправено, плюс-минус, плюс-минус – той ще изпълни изискванията на пътеката перфектно, много по-добре от мен. Смисълът не е в механичното изпълнение на алгоритъма, а в интерпретацията на фактите, защото квалифицираният лекар не трябва да се задоволява с това, което вижда до хоризонта, а трябва да предвиди какво има зад хоризонта. Затова е необходимо мислене, обучение, база, средства, опит... Трябва да се даде свобода на лекаря да лекува според своите познания и опит, не според изискванията на един бездушен алгоритъм. Освен това болният не идва с една болест, а с 3-4 болести понякога. При настоящата постановка един трябва да лекува първата, втория – втората, третия – третата болест, защото поначало парите не достигат. Това оскъпява, усложнява и компрометира лечението в крайна сметка. И това е голямата демагогия – щом влезеш в болницата, лекарите трябва да направят всичко необходимо за пълноценна диагноза и терапия, а как това да стане, като се отпускат поначало около една трета от парите, без в тях да е калкулирана заплатата на обслужващия персонал – лекари, сестри, санитари, консултанти и т.н. И неизбежният конфликт на интереси – колкото по-малко пари дадем за лечение, толкова повече пари ще вземем за заплати и допълнения от пътеки. И въпреки това лекуваме болните, без да се замисляме за нашите лични загуби. Това е добре да се знае от пишещите и интервюиращите и най-вече от управляващите, че лекарите лекуват „на инат”, против личния си интерес, въпреки ограниченията на клиничните пътеки и всички административни правила и пречки. Това е положението...

Всеки път, когато съм се обръщал по някакъв проблем към колегите от Здравната каса, винаги съм намирал разбирането и готовността им да съдействат, за да се реши проблемът по най-добрия начин. Те също са сковани от рамките и правилата, в които са принудени да работят. Включително и изискванията за изписване на скъпоструващите лекарства. Те са убедени, че лекарствата са добри, но пари няма. Контролът от Сметната палата, който е логичен, след като се изразходват големи средства, понякога създава пред болните значителни административни пречки. Налице е готовността да се решат проблемите на всеки болен от отговорните служители на Касата, но системата е грешна. И тук е нашата задача с обединените усилия на болните, техните близки и на обществото – да се преборим с тази тотално грешна ситуация, в която сме поставени – лекари и болни. И препоръките: на първо място, заделяне на по-голям процент за здравните нужди. 4.5-5% са несериозна цифра. Някой от министрите ни трябва да прояви воля и най-накрая да изиска и отстои минимум 6% от брутния вътрешен продукт за здравни нужди. И парите да бъдат разпределени по подходящ начин. Другото е не да се унифицират, но да се съобразят цените – има пътеки, които сега са безумно скъпоплатени, и пътеки, които са страшно неплатени. Трябва да има баланс. В никакъв случай не искам да „надничам в канчето на съседа си”, но не може да има от едната страна дворци, а от другата – кирпич, за едни държавата да е майка, а за другите – мащеха... Цените трябва да са балансирани в разумни граници и съобразени с реалните възможности на страната и системата да плаща. И не е обективен в случая аргументът, че тази или онази операция в Западна Европа струва толкова, а другата в България – по-малко или повече. Ако се мерим със Западна Европа цените да важат за всички медицински специалности и дейности, ако се мерим само в България – същото да важи за всички. В заключение: няма съвършена здравна система, всяка има своите плюсове и минуси, съвършенства и недъзи, но в настоящия ù вид нашата е сред най-несъвършените. Клиничните пътеки, като форма за оценяване на дейностите и труда при болничното лечение, са отминал етап за съвременното здравеопазване. И обществото трябва да коригира тази слабост. По-точно трябва да го коригират тези, на които обществото е дало правото да вземат решение – политиците. Досега никой нямаше волята да го направи, искаше да си завърши мандата без проблеми, за да не си наруши рахата, да не си изгуби електората, да замаже нещата и да ги прехвърли на следващия, пък той да му мисли. И от много мислене проблемите се натрупаха до такава степен, че е крайно време някой да разсече гордиевия възел с един замах. Чакаме го да дойде! Може би ще реши проблема, като въведе средна оценка за цената на лечението на един болен по дадена болест, за да ни „развърже” ръцете да лекуваме според изискванията на добрата клинична практика, а не да брои рентгенови снимки по 5 лв., кръвна картина за 7 лв., урината – 0.70 ст..., цени смешни, нереални.

Много често оправданието е, че България е малка страна и поради това не е възможно да даде на хората си това, което другите страни – Германия, Франция, Англия, дават на своите народи... Това изобщо не отговаря на истината, това си е чиста демагогия. България е една от средноголемите държави, в долната част, но все пак в границите на средноголемите държави като население и площ и със сравнително развита икономика, особено сега, когато се нароиха много нови държави в Европа, повечето от тях опустошени от войни. Колко от тях са по-малки от България? Словения, Македония, Хърватска и други от бивша Югославия. И несъстоятелен е изразът „Да отидем в Европа”. Ами ние сме в Европа от 681 г. и никога не сме били извън нея. Само че сме в източния край, другите са в западния или централната част на континента. Нещо повече – ние сме били тука преди други да дойдат в Европа. Така че задълженията и отговорностите на страните от Западна Европа, трябва да важат в пълна сила и за нас. За съжаление, поради ред исторически наслоения, народопсихологически черти и др. по-силното желание на българина е да вземе, отколкото да даде, но това е друг въпрос...

Безспорен факт е, че в много здравни заведения се вземат нерегламентирано пари. Не одобрявам и не приемам, но и не виня лекарите, които рекетират болни. Не може детето на борчето, на мутрата, да ходи на училище „барнато” със скъпи якета и нови маратонки, а детето на лекаря – с галошки. И тези от колегите, които нямат възможност да увеличат приходите си, прибягват към нерегламентирано заплащане – да си искат доплащане от болните на свършения труд, който държавата не им заплаща, а им се полага. За пример – една неврохирургична операция трае 6-8-10-12 часа и в края на месеца неврохирурзите получават хиляда лева или мъничко отгоре. В личен план – благодарение на ценза и хвърления в миналото труд, успявам да си набавя средствата за нормално съществуване, без да рекетирам болните – чрез частна практика, лекции, експертна дейност и др. Не знам как бих постъпил, ако нямах тези възможности да печеля за нормален, не говоря за излишества и разгулен живот. Поради това всички, които се оплакват или пишат за нерегламентираното заплащане на медиците да не забравят, че не можеш да бъдеш „остров на чистотата в океан от мръсотия”, рано или късно тя те залива и изцапва. За съжаление обществото е по-чувствително на здравна тема и често сляпо за различните рекети на различните играчи, от които страдат всички – от ниското качество и спекулативните цени на кооперативния пазар, до големите обществени поръчки за строежи на магистрали, пътища, водни каскади, електроцентрали, приватизация, ядрени централи... Първо трябва да се ремонтира обществото, да се прекъсне порочната практика на нерегламентираното заплащане по високите етажи на администрацията и властта, а промените в медицината ще дойдат по естествен начин – като следствие от оздравителните процеси в обществото. Или както един колега от „Пирогов“ казваше: „Ще има рекет, докато не създадат условия да си пазим заплатите”, т.е. да получаваме достойно на труда и квалификацията ни заплащане, което не би могло да бъде компрометирано от каквато и да е друга сума, взета като рекет. Както е в Германия, например.

Цитирам тези факти, за да попитам уважаемите господа журналисти, които са се вторачили в практикуващите лекари и търсят кал под ноктите им, за да ги очернят: Защо не дискутират тези изключително сериозни, трупани с години и все още нерешени проблеми и не търсят отговорите от тези, които трябва да ги решат – политиците и техните екипи и експерти? С горните примери им подавам няколко „джокера” – поводи за размисъл, за журналистическо разследване и за мнение, съответно.

И още нещо искам да им напомня – за медика е характерен подтикът да отреагира на момента, незабавно, защото медицината не търпи забавяне или отлагане, тъй като и най-малкото забавяне може да е фатално... Повторението става навик, а навикът – втора природа: да подадеш ръка, да помогнеш, ако ти не можеш да го направиш, да насочиш болния към колегата, който ще го направи, и така – всеки ден... Това поведение вече ми е станало рефлекс, който ме движи не само в клиниката, но и в личния живот, т.е. постоянно... Близките ми най-добре го знаят. В известна степен са и потърпевши – от отсъствията ми, от ангажираността ми, от непрестанния контакт с болни и нещастни хора, които отнемат от мен и тях голяма част от силите и свободното ми време, но, слава Богу, ме разбират и подкрепят. И това не е присъщо само на мен и на моите близки, но в същата степен важи за всеки медик, независимо дали е лекар или сестра, и за неговите близки. Така че да не забравят „писачите” в жълтите издания, че и близките „носят кръста” на медика, че очерняйки техния близък, хвърлят чернилка и върху тях, а те изобщо не го заслужават...

Написах тези редове с желанието да се замислим за отговорността си пред изречените и написаните думи! Защото не е вярна поговорката, че „дума дупка не прави”. Много по-страшни неща от дупка прави тя – разочарова, обезверява, отблъсква, унижава, демотивира, скрива истината, подклажда лъжата..., както и обратното – много красиви и благородни неща може да направи: окриля, вдъхновява, вдъхва сили, облагородява, разкрасява! Да не забравяме, че при „черното” използване на думите страдат хора, в случая еднакво страдат и лекари, и болни – първите заради оронения престиж и авторитет (не говоря за обидата, разочарованието и болката – те си остават „за сметка” на медика), вторите – заради пропуснатия шанс да бъдат прегледани и правилно лекувани от добрия, но оклеветен и очернен несправедливо лекар. Това трябва да го знаят най-добре тези, за които изречените и написаните думи са професия – журналистите на всички нива: от нискотиражните и непретенциозни до високотиражните и престижни вестници и издания и национално представените ефирни медии – телевизии, радиа, интернет базирани издания и всички други.

Повече от проф. Коларов вижте на личния му сайт: www.kolarov.bg