Хормонозаместителната терапия при тиреоидит на Хашимото пази от прогресия на заболяването
УМБАЛ Александровска
УМБАЛ Александровска
Лечебно заведение
Хормонозаместителната терапия при тиреоидит на Хашимото пази от прогресия на заболяването

Хормонозаместителната терапия при тиреоидит на Хашимото пази от прогресия на заболяването

Добавките с йод не се препоръчват при намалена функция на щитовидната жлеза, може да индуцират тиреотоксикоза

проф. Михаил Боянов

Проф. Михаил Боянов работи в Клиниката по ендокринология и болести на обмяната, УМБАЛ Александровска, МУ-София. В интервюто коментира диагнозата и лечението на едно от най-загадъчните заболявания на щитовидната жлеза - Хашимото.

Проф. Боянов, кои са първопричините за автоимунния тиреоидит на Хашимото? Заслужава ли си да се търсят те?

Тиреоидитът на Хашимото е автоимунно заболяване, при което някои от белтъците на щитовидната жлеза се разпознават като чужди от имунната система.  Първопричината или етиологията на заболяването е комплексна.  Има известна наследственост, свързана с представяне на определени белтъчни молекули по повърхността на щитовидните клетки, както и с отговора на имунните клетки към собствените и чужди белтъци. Важна роля играят и външните фактори – влиянието на различни вирусни агенти, които дразнят имунната система и могат да доведат до един прекален отговор към собствените антигени. Обсъждат се някои бактериални инфекции, за които е доказано че споделят близки белтъци с тези на щитовидната жлеза.

Много се коментира ролята на стреса, но тя не е директна. Стресът по принцип променя имунния отговор и може да отключи автоимунен тиреоидит, но няма доказателства за директна причинно-следствена връзка и не можем да кажем в какъв период ще се прояви това заболяване.

Йодната профилактика е друг фактор, който благоприятства автоимунните заболявания. Честотата им се увеличава и може би защото повече хора се изследват. Въпреки това ползите от нея са повече от негативния ефект. В районите, където има йоден дефицит, честотата на гушата, на възли и рак на щитовидната жлеза е много по-голяма. Да обобщя - няма първопричина за тиреоидита на Хашимото, която да може ясно да бъде идентифицирана и да бъде отстранена.

Най-рискови са бактериалните инфекции в областта на гърлото и главата (синузит, тежка ангина), защото лимфният поток минава през големите лимфни пътища и засяга имунокомпетентни клетки в щитовидната жлеза. Но дори огнището да е на друго място, то пак би могло да стане причина. Веднъж появила се, дадена инфекция се лекува независимо от предполагаемите щети, които би могла да нанесе. Затова и тя не се търси като предполагаема първопричина на автоимунния тиреоидит.

Как точно се поставя диагнозата тиреодит на Хашимото?

Автоимунният тиреоидит засяга около 10% от жените и около 2% от мъжете. В половината случаи функцията на щитовидната жлеза не е нарушена. От това следва, че за засегнатия пациент не произтичат никакви здравни рискове. Няма симптоми. Затова в този стадий не може да бъде открит. Не се предлага масов скрининг за населението, защото ще се открият огромен брой еутироидни хора (с нормална функция на жлезата), при които не се налага никакво лечение. Скринингът е уместен само, когато се очаква, че ще бъдат открити хора, нуждаещи се от някакво лечение.

Заболяването се открива най-лесно, когато се получи повишаване на функцията на щитовидната жлеза, но това са само 5% от случаите. Останалите около 95% случаи с клинична изява са свързани с намалена функция. Около половината от тях са в състояние на минимално намалена функция или т.нар. субклиничен хипотиреоидизъм. Субклиничен, защото няма изразена симптоматика. Ако има, тя е деликатна и трудно се забелязва. Може да се усеща умора, сънливост. Реално няма как преди появата на симптоми да се постави диагноза, освен ако някой не се изследва целенасочено по някакъв повод.

Заслужава си да се прави скрининг при хора с други автоимунни заболявания – диабет тип 1, витамин В12 дефицит, пернициозна анемия и др. При тях има смисъл да се търси активно автоимунният тиреоидит и то във фазата, когато все още няма промени във функцията на щитовидната жлеза. Това става чрез изследване на двете антитела – тиреоглобулинови антитела (ТАТ) и перосксидазни (антиТПО).

Как се прави разграничение между хипотиреоидизъм и тиреоидит на Хашимото?

Тиреоидитът на Хашимото се доказва с изследване на антитела и ехография на жлезата. В медицината сигурната диагностика е, когато тя се потвърждава с няколко независими критерия. Ако е налице хипотиреоидизъм с повишено TSH и нормално или намалено свободно T4, в присъствието на антитела, може да се постави тази диагноза. Изследването на антитела насочва към автоимунно заболяване, но не уточнява функцията на жлезата. За уточняване на функцията трябва да се видят нивата на TSH и на свободно Т4.

Какви са критериите за започване на медикаментозно лечение?

Целта на медикаментозно лечение е да поддържа нивата на TSH и на свободния Т4 в нормални граници. По този начин ние предпазваме нашите пациенти от по-бързо прогресираща атеросклероза, от прояви на депресия, мускулна слабост, сърдечна недостатъчност, от опасното усложнение хипотиреоидна кома.

Прицелното TSH зависи от възрастта на пациента. В общия случай за горна граница на нормата се приема 4.0-4.2 mUI/L. Ако се касае за млада жена с автоимунен тиреоидит, която планира бременност, препоръчителната стойност е ≤ 2.5 . За хората след 70-75 г. които имат придружаващи сериозни заболявания, прекарали са инсулт или инфаркт, прицелното TSH може да бъде между 4 и 10. Ориентировъчно 5-7 или дори 8. В зависимост от изходното състояние и прицелната стойност решаваме дали да започнем лечение или не.

Някои пациенти се страхуват от привикване към лечението, от необходимост дозата непрекъснато да се повишава. Какво бихте им казали?

Хората се плашат от думата синтетичен хормон. Синтетичен означава, че се синтезира, но това е естественият хормон, който образува щитовидната жлеза. От тази гледна точка той е напълно безвреден. Не може да става дума за привикване, а за реална нужда до края на живота заради това, че щитовидната жлеза не може да компенсира своята функция. Странични действия може да се появят, ако се стигне до предозиране. Големи дози левотироксин могат наистина да имат неблагоприятно влияние върху общата симптоматика, сърцето и костите.

По отношение на повишаващата се доза пациентите би трябвало да знаят, че заболяването е еволютивно. Оставено само на себе си, обикновено след 10-15 г. нормална функция започва постепенно намаляване на функцията на жлезата. Накрая може да се стигне до пълната разгърната форма на хипотиреоидизъм. Максималната заместителна доза обикновено е 1,5-1,7 мг на килограм телесно тегло. Тоест за човек, който тежи 80 кг, можем да очакваме, че той ще има нужда средно от 125 мг. Много малко хора имат нужда от по-големи дози.

Колко често трябва да се прави контрол на терапията?

Контролът на терапията в началото се провежда по-често – на 3 или 6 месеца, докато се установи подходящата доза . Когато тя е добре преценена, достатъчно е ТСХ да се проследява веднъж годишно. Въпросът за нагласяването на дозата според сезона не присъства в никой международен консенсус. В България проявяваме известно творчество, като се коригират дозите с до 25 мг (по-високата доза е през зимата). Това обаче малко усложнява живота на пациента и създава източник на възможни грешки.

Каква е ролята на храненето, влияе ли се заболяването от приема на някакви добавки?

В българските и международните консенсуси – единственият фактор от начина на живот, който доказано влияе на заболяването, е тютюнопушенето. Добре е то да се спре. От това човек няма да оздравее, но може би ще се забави развитието на хипотиреоидизам. Всичко останало от начина на живот реално не влияе на функцията на жлезата.

Много се дискутира безглутеновата диета. Тя има смисъл, само ако има доказано второ автоимунно заболяване – глутенова ентеропатия. Доказва се чрез изследване на антитела или биопсия от тънките черва.

Някои хора приемат хранителни добавки с йод, като вярват, че така помагат на щитовидната жлеза. Какво е вашето мнение?

Претоварването на организма с йод, особено при още запазена функция на щитовидната жлеза, може да предизвика йод-базедова или йод-индуцирана тиреотоксикоза. Всякакви злоупотреби с йод не се препоръчват. Някои пациенти вярват, че с прием на хранителни добавки или екстракти, които съдържат йод, ще си помогнат при намалена функция, но за съжаление това не се случва.

Единствено за селена има доказателства, че ако се приема за определен срок от време, има намаление на титрите на антителата срещу щитовидните антигени. Дали това отлага развитието на болестта във времето, не е ясно. Често пациентите питат за различни алтернативни методи, импулсни терапии. Чувал съм дори за оперативно лечение на небцето. Бих ги определил като фантастика, това са неутвърдени методи.

А има ли други терапии, освен приема на хормонални препарати, които помагат?

В миналото са правени доста опити за лечение на тиреоидита на Хашимото, включително с имуносупресанти, кортикостероиди, вливане на IgG, което още се практикува, въпреки че е доказало своята безполезност. За съжаление всички тези методи не са довели до резултат. Автоимунният тиреоидит е напълно безопасно състояние, особено когато функцията на щитовидната жлеза е запазена. В периода, когато тя започне да спада, правилно провежданото заместително лечение превръща пациента в условно здрав.

Когато се открие възел на щитовидната жлеза, често възниква въпросът дали трябва да се оперира. Какво трябва да знаят пациентите?

Има национално проучване от 2012 г. за честотата на възлите. То е проведено от Българското ендокринологично дружество. 24% от жените над 20 г. възраст имат възли, като при възраст над 70 г. честотата е 35%. Става дума не за възли, които могат да се установят чрез палпация, а за такива, които се виждат само на ехограф. Поради голямата честота на възлите по света не се препоръчва масов ехографски скрининг. Това изследване има смисъл, само ако е налице фамилна обремененост, ако възелът се опипва и ако има промяна във функцията на щитовидната жлеза. Също и при рискови фактори – облъчване с рентгенови лъчи в областта на шията в млада възраст.

Ако се открие възел, терапевтичното поведение е в зависимост от вида му   – дали съдържа повече течност или е солиден възел (съдържа клетки). Важна е и големината му. Първото показание за операция са значителни размери с притискане на околните тъкани, трахеята. В този случай това се решава след опипване и изследване с ехограф. Солидни възли над 3 см също биха могли да се оперират. Второто показание е свързано с повишената функция на щитовидната жлеза (тиреотоксикоза). Могат да се оперират и по-малки възли, които поддържат повишена функция на щитовидната жлеза. Затова при наличие на възли над 1 см се  изследват нива на щитовидни хормони. Третото показание еако се прецени, че има риск за злокачественост.  Преценката е на базата на тънкоиглена биопсия, която измести прилаганата в миналото сцинтиграфия.

Каква е вероятността да се развие рак на щитовидната жлеза?

В общия случай от 100 биопсирани възела в два има карцином на щитовидната жлеза. Бих искал да успокоя пациентите, че този вид тумори обикновено са високодиференцирани. Те са едни от най-безвредните тумори. 15-годишната преживяемост при пациентите, без да се оперира и прилага лечение, се доближава до 90%.

Автор Илияна Ангелова

Реклама

Мнения

Изключително добре поднесена статия,полезна за лекарите и пациентите.Съдържа най-важните акценти за протичането и лечението на болестта.Благодаря Ви!

Благодаря за изчерпателната и добре поднесената информация

16 фев 2017 08:47
Антоанета Велева
16 фев 2017 08:47

Изключително полезна за мен статия!!! Благодаря!!!!

Отлично поднесен материал.Изнесена е есенцията за това заболяване,като е запазена всеобхватността на темата.Аз искам да направя едно практическо уточнение.Според мен при съмнение за карцином преживяемостта е 10 години и дефакто установи ли се злокачественост,трябва да се предприема оперативно отстраняване.

Много професионално, синтезирано и достъпно обяснение на основни проблеми и въпроси свързани със заболяването.Поздравления !

Изключително информативна и стойностна статия както за пациенти, така и за лекари!

Много добре написана статия ! С малка корекция за TSH норма от 0.4 - 4.2 ( най вероятно техническа грешка ) . въпреки че според най новите данни ако TSH e дълго време над 2 - възможност да се развие хипотироидизъм и Хашимото , а ако е далго време между 3 и 4 - покачване на холестерола, сърдечни проблеми , инсулинова ресистентност- пре диабет . Затова TSH е добре да се поддържа около 2 и под 2 , ако дамите искат да поддържат добро тегло и здраве!

3 фев 2017 09:12

Полезна информация и ясни отговори на въпроси от ежедневната ми практика. Благодаря Ви!

Елеганто и ясно описание на съвременните познания на проблема. Поздравления!

2 фев 2017 23:49

Интересна презентация,с практическа насоченост.

2 фев 2017 18:54

Изключително интересна статия,тези данни трябва да бъдат достояние и до самите пациенти,за да не се травмират ненужно при поставяне на такава диагноза(болест на Хашимото)както и за възлите.