Фекалният calprotectin е неинвазивен лабораторен тест, който дава добра възможност на клиницистите в диагнозата, диференциалната диагноза и мониторирането на възпалителни заболявания на червата, като болест на Крон и улцерозен колит и невъзпалителни заболявания - синдром на дразнимото черво.

Какво представлява калпротектинът и какъв е неговия произход?

Калпротектинът е протеин от семейството на S-100 протеините и представлява около 60% от общия протеин в цитозола на неутрофилни гранулоцити и в по-малки количества в моноцити и активирани макрофаги. За първи път е открит през 1980 г.

Структурата на calprotectin се състои от лека и две тежки полипептидни вериги, с молекулно тегло от 36,5 kDa. В тази  хетеротримерна структура, всяка субединица има способност да свързва два калциеви и два цинкови йона. Бактерицидното и мукостатично действие на този протеин е почти равнозначен на действие на антибиотик. Освен това калпротектина участва в процеса на апоптоза, инхибира металопротеази и има хемотаксична функция.

Calprotectin се установява в редица биологични течности -плазма, слюнка, урина, цереброспинална течност и изпражнения. Днес фекалния калпротектин широко се използва в диагнозата, диференциалната диагноза и мониторирането на терапията на възпалителните заболявания на червата ( IBD). Той е устойчив на ензимно разграждане, не търпи промени във феканалната маса в 7 дневен срок, не се повлиява от екстра- чревно възпаление, което го прави подходящ маркер при възпаление на червата.Това му дава предимство пред традиционните маркери на системно възпаление като С-реактивен протеин ( CRP) и скорост на утаяване наеритроцитите (ESR).

Повишената концентрация на Calprotectin в изпражненията е пряка последица от дегранулация на неутрофилите от увредената възпалена лигавица. Количественото измерване на фекален Calprotectin и то в широк диапазон (50-1800 μg/g) позволява използването му, не само за диагноза и диференциална диагноза, но и за адаптиране и оценяване ефективността от лечението при тежките възпалителни заболявания на червата (IBD ) или ранно откриване на рецидив. При пациенти с IBD, т.е. засегнати от улцерозен колит, болест на Крон, нивото на calprotectin обикновено е много високо и добре корелира с ендоскопската находка и хистологичната оценка на активността на заболяването. При Синдрома на дразнимото черво (IBS) нивата на калпротектин са нормални или малко по- високи от тези на здравите.

Средната стойност на calprotectin при здрави възрастни е около 25 μg/g.

Кое прави калпротектинът подходящ неинвазивен маркер в диференциалната диагноза IBD/IBS?

Възпалителните заболявания на червата (IBD) и синдромът на дразнимото черво (IBS) имат много близки симптоми. Докато синдромът на дразнимото черво е функционално разстройство на червата, за което не се налага специфично лечение, а по скоро симптоматично, то IBD се развива бързо и налага активна терапия и наблюдение. Точната диагнозана IBD е от съществено значение. Клиничната оценка, заедно с различни образни методи и ендоскопия, са били в основата на диагноза в продължение на много години. Фекални биомаркери за стомашно-чревни възпаления се появиха през последното десет години, от които Calprotectin е проучен най-добре.

Честотата на възпалителните заболявания на червата (IBD ) се увеличава през последните десетилетия, както при възрастни така и при деца. Тук се включват две основни форми на хронично чревно възпаление: болест на Крон и улцерозен колит. Подозрение за тези заболявания се повишава при пациенти с персистиращи (≥ 4 седмици), или повтарящи се (≥2 епизоди в шест месеца) болки в корема и диария. Освен това ректално кървене, загуба на тегло или анемия увеличава вероятността за IBD. Ендоскопската оценка с хистопатологично вземане на проби, обикновено са незаменими при изследването на пациенти със съмнение за възпалително заболяване на червата. Много от болните се страхуват и намират  ендоскопията за особено травмираща процедура.  Голяма част от пациентите, със съмнение за IBD, се оказват  с негативни резултати от ендоскопията. Една трета пък от възрастните с кървене, имат някакви свързани симптоми, но без ендоскопски аномалии. Този дял се увеличава до 50%, при налични без кръвоизливни симптоми като диария, коремна болка и загуба на тегло. Съвременният стресов начин на живот, неправилно хранене и честа употреба на лекарства (КС, НСПВС, АБ) водят до функционални изменения в чревния тракт със симптоматика подобна на IBD, но без възпалителна компонента. Синдромът на дразнимото черво (колон иритабиле) се характеризира с коремен дискомфорт или болка, подуване на корема и с нарушена дефикация. Смята се, че IBS засяга над 30 милиона души в Европа, което изисква допълнителни уточнения, процедури и наблюдения. Предизвикателството за лекаря от доболничната помощ е как да се направи разграничение на IBS от възпалително заболяване на червата (IBD), които споделят редица припокриващи се симптоми, но изискват различен подход. Идентифициране на пациенти с нисък риск ще намали броя на ненужните инвазивни ендоскопски процедури (колоноскопия). Смята се, че над 60% от колоноскопиите извършени при млади пациенти са нормални и следователно могат да бъдат избегнати. Развитието на алтернативни неинвазивни тестове достъпни за лекарите в доболничната помощ, би спомогнало да се отсеят двете състояния.

От 2000 г. насам, фекалният calprotectin е бил оценяван  в многобройни диагностични изследвания при възрастни и деца. Съществуват неопровержими  доказателства, че фекалният calprotectin може да изпълнява скринингова роля в диагнозата,  диференциалната диагноза и  наблюдение протичането  на IBD,  като концентрациите му имат по-голяма прогностична стойност за рецидив от CRP и СУЕ.

Специфичност и чувствителност на теста

В 2010 год. мета-анализ на 13 проучвания, включващи 670 възрастни и 371 деца, сборната чувствителност и специфичност на положителните резултати на фекален calprotectin за диагностика на IBD е 93% и 96% съответно за възрастни, и 92% и 76% съответно за деца. Други заболявания, които водят до повишена екскреция на фекален calprotectin, освен възпалителните заболявания на червата са цьолиакия, инфекциозен колит, некротизиращ ентероколит, чревна кистозна фиброза и рак на дебелото черво. В едно от най-ранните изследвания на фекален calprotectin (Tibble и др.) се прави сравнение с  конвенционалните или имунохимични тестове за окултна кръв (FOB) при 62 пациенти с колоректален карцином. Установено е, че 90% от пациентите с карцином са били с положителни резултати за calprotectin в сравнение само със  58 % за FOB. Общата чувствителност и специфичност на calprotectin за колоректален карцином се съобщава като 79% и 72%. Националният институт по здравеопазване в САЩ (NICE) публикува своите насоки относно използването на фекалния calprotectin. Там се посочва, че  не е подходящо да се използва при всеки пациент, с подозрение за  рак и не трябва да бъде част на диагнозата, при признаци или симптоми, като необяснима загуба на тегло, анемия и ректално кървене. NICE препоръчва употребата му при диференцирането на IBS от IBD, да се прилага и като вторична профилактика.

Ползи и негативи от изследването на калпротектинът

Вземането на фекална проба за измерване нивото на calprotectin се извършва преди ендоскопия. Пациентите трябва да бъдат разпитани насочено за употреба на нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС) и КС. В тези случаи- тестът може да бъде направен най рано 4 седмици след прекратяване на лечението .

Има потенциални бъдещи приложения на фекалния calprotectin в първичната и вторичната порфлактика на IBD. Нивата му са показали повишение при асимптомни членове на семействата с възпалителни заболявания на червата, което е от значение за скрининга. За вторична профилактика този тест може да има роля в бъдещото управление на IBD и мониториране на терапията.

Наблюдава се  повишение нивата на фекалния calprotectin и  при други стомашно-чревни заболявания, като дивертикулит, цьолиакия, употреба на  нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС), ентеропатия с друга патология.

Важно да диагнозата възпалително заболяване на червата (IBD) е повишението на фекалният calprotectin, но нормални концентрации не го изключват. Диагностика на IBD трябва да се основава на клинична оценка, ендоскопия, хистология, и / или образни изследвания. Фалшиво ниски стойности на фекален калпротектин може да се наблюдава при пациенти с неутропения или гранулоцитопения.

Синдром на раздразненото черво (IBS) често се  наблюдава след инфекциозен гастроентерит, където калпротектинът ще бъде повишен по време на инфекциозния епизод, но след това се очаква да се върне към нормални стойности след няколко месеца. Възпалението понякога може да персистира и се препоръчва при пациентите от тази група тестването да се повтори. В малък брой от тях (<1%) остават повишени концентрации на калпронектин, без данни за IBD след задълбочено изследване.

Алгоритъм и интерпретация на резултатите при изследване на калпротектин

Повечето производители на фекален калпротектин в момента препоръчват гранична стойност от 50μg/g изпражнения. Чувствителността на теста е изключително висока и при стойности между 50μg/g и 150μg/g не трябва да се прави заключение за наличие на чревно възпаление с клинично значение. Когато резултатите на calprotectin са в рамките на този междинен диапазон се препоръчва повторно тестване след 4 до 6 седмици. Ако стойностите от втория тест за calprotectin са по-малки от 50μg/g, тогава имаме истински негативен резултат. Ако вторият резултат е по-голям от 50μg/g, може да се смята за положителен и пациентът да бъде насочен за ендоскопско изследване и установяване на възможно чревно възпаление.

Стойност                        интерпретация                                               препоръки

Ниво> 150 μg/g             Положителен резултат                Допълнителни изследвания -   ендоскопски и хистологични и  лечение.

Ниво 50-150 μg/g        Междинен резултат                      Повторно изследване на фекална проба  за калпротектин   

Ниво<50 μg/g               Отрицателен резултат                  Няма нужда от допълнителни инвазивни процедури

Д-р Марияна Йорданова

ВМА-МБАЛ-Варна