Публикация
Открито е нарушение в случая с починалата в УМБАЛ-Плевен родилка
Изпълнителната агенция „Медицински одит“ е установила нарушение в диагностично-лечебния процес на родилката, която почина в УМБАЛ-Плевен през юли.
Това съобщава Министерството на здравеопазването, като уточнява, че цялата документация по случая е предоставена на Районната прокуратура в Плевен.
Пациентката почина след планово секцио
На 25 юли Маргарита е хоспитализирана в Клиниката по акушерство и гинекология на УМБАЛ „Д-р Георги Странски“ за родоразрешение – планово Цезарово сечение.
Проведена е предоперативна анестезиологична консултация, но
не е извършен преглед
и в Историята на бременността и раждането (ИБР) няма записани данни за състоянието на устната кухина и подвижността на шийния отдел на гръбначния стълб на пациентката. На по-късен етап това не е позволило да се направи оценка на риска от извършване на ендотрахеална интубация.
По преценка на анестезиолога и по желание на пациентката раждането е планирано да се извърши под обща анестезия.
На 26 юли в 9:00 часа е започнала оперативната интервенция.
Направени са няколко опита за ендотрахеална интубация, която не се е осъществила поради анатомични особености на устната кухина
Екипът е пристъпил към ръчно обдишване.
В периода на обдишване е установено повишено съпротивление на дихателните пътища, тежък бронхоспазъм и хипотония. Вследствие при родилката настъпва остра хипоксия, довела до пренатално страдание за плода.
Реанимационните мероприятия в Клиниката по акушерство и гинекология са продължили в пълен обем до 14:00 часа, след което е взето решение за преустановяването им, поради настъпила необратима сърдечна и съдова слабост. Това е и часът на обявяване на леталния изход.
Изпълнителна агенция „Медицински одит“ е отправила препоръка към УМБАЛ - Плевен
в срок до 30.09.2018 г. да бъде разработена и приложена писмена процедура за оценка на риска при осъществяване на ендотрахеална интубация.
Коментари