Д-р Снежана Неделчева, гастроентеролог, Първа МБАЛ-София:

Синдромът на дразнимото черво (Irritable Bowel Syndrome – IBS) представлява нарушение в чревния мотилитет (нарушение в чревната моторика), което се проявява с рецидивиращи гастроинтестинални нарушения без наличието на органични причини. Много хора с неясни оплаквания в стомаха и червата се тревожат, че може би имат такова заболяване. За целта е необходимо да се направят необходимите изследвания. Добрата новина е, че състоянието може да се овладее с лечение и подходяща диета.

Това е най-честото функционално гастроентерологично заболяване

при което няма структурни увреждания на засегнатите органи, т.е. анатомичната структура е напълно нормална. Обикновено симптомите се дължат на нарушено взаимодействие между автономната нервна система и съответния орган, което нарушава функционирането му.

Честотата на разпространение на заболяването сред населението варира от 5 до 20%. Синдромът на раздразненото черво може да засегне хора на всяка възраст. Симптомите са най-силно изразени между третото и четвъртото десетилетие, но обикновено започват от по-млада възраст. Заболяването се наблюдава и в детска възраст с еквивалент рецидивираща коремна болка. Съотношението жени – мъже е 2:1.

Причините за поява на лесно дразнимо черво не са напълно изяснени

Най-честите възможни етиологични фактори са:

• стрес;
• психични проблеми;
• предхождаща тежка гастроинтестинална инфекция;
• непоносимост към някои храни.

За поява на заболяването обикновено е необходимо съчетанието на няколко фактора.

Наблюдава се известна връзка на IBS с други заболявания, като:

• пептична язва;
• диспепсия;
• астма;
• нарушена абсорбция на лактоза;
• хипертония;
• дивертикулоза.

Основно място в лечението на пациенти с IBS заема диетата

Универсален съвет не може да бъде даден. С доказан ефект е т.нар. FODMAP диета (FODMAP e съкращение от Fermentable, Oligosacchariodes, Disacchariodes, Monosacchariodes And Polyols). На български се превежда като диета, бедна на ферментируеми олигозахариди, дизахариди, монозахариди и полиоли. FODMAP продуктите са въглехидрати, които дразнят червото и причиняват:

• коремна болка и дискомфорт;
• подуване на корема и газове;
• промени в дефекацията – диария, запек или редуването им. 

Олигозахариди се съдържат в бобовите храни, пшеницата, лука, чесъна. Дизахариди – под формата на лактоза се съдържат в прясното мляко. Фруктозата е основният монозахарид, който трябва да се избягва. Тази захар присъства в меда и плодове като ябълки, круши и други. Полиолитите са многовалентни алкохоли и се използват като подсладители. В естествен вид се срещат в прасковите, сливите, карфиола и гъбите.

Всеки човек реагира индивидуално на тази диета. За да има ефект от нея, трябва да се спазва поне 3 седмици под лекарски контрол. За съжаление диетата не може да излекува дразнимото черво.

Храни, богати на FODMAP, които трябва да се избягват, са:

-      Зеленчуци и бобови растения – чесън, лук, цвекло, грах, карфиол, гъби, фасул, целина.

-       Плодове – ябълки, кайсии, череши, стафиди, нектарини, праскови, круши, сливи, диня, грейпфрут, къпини.

-       Житни и зърнени храни – хляб, бисквити, паста, ядки – всички продукти, съдържащи пшеница, галета, торта, юфка, грис, шамфъстък, ръж.

-       Подправки, подсладители – мед, кетчуп, млечен шоколад, манитол, сорбитол, инулин.

-       Напитки – бира, вино, портокалов сок, плодови и билкови чайове с добавена ябълка.

-       Млечни продукти – мляко, крема сирене, сметана, сладолед, маргарин, кисело мляко.

Храни, бедни на FODMAP – препоръчва се консумацията им:

-       Зеленчуци и бобови растения – моркови, царевица, тиквички, краставици, патладжани, копър, леща, марули, маслини, магданоз, репички, картофи, тиква, спанак, домати (но не чери), ряпа.

-       Плодове – банани, боровинки, грозде, киви, лимон, мандарини, портокали, ананас, малини, ягоди.

-       Месо – пилешко, свинско, телешко, агнешко, пуешко, кайма.

-       Риба и морски храни – пъстърва, сьомга, треска, раци, омари, миди, скариди, стриди, консервирана риба тон.

-       Безглутенови зърнени храни или безглутенов хляб, хляб от царевица, ориз, картофено брашно, кокос, фъстъци, бадеми, лешници, орехи, елда, просо, пуканки, картофен чипс, тиквени и слънчогледови семки.

-       Подправки, подсладители – аспартам, лютеница, тъмен шоколад, конфитюр от ягоди, мармалад, горчица, зехтин, фъстъчено масло, захарин, захарен оцет.

-       Напитки – алкохол, водка, джин, уиски, кафе, плодови и билкови чайове, лимонада.

-       Млечни продукти и яйца – масло, сирена, желатин, мляко.

Болният трябва да разбере, че страда от хронично и рецидивиращо моторно чревно нарушение, което се повлиява от много фактори – емоционален стрес, хранене и медикаменти. Тогава той по-лесно възприема рецидивите като част от болестния процес.

IBS не води до никакви сериозни увреждания като улцерозен колит или рак, нито пък има отношение към продължителността на живота.

Лекарствена терапия

Когато диетата не е достатъчна за облекчаване на симптомите при дразнимо дебело черво, се започва медикаментозно лечение, насочено към основното оплакване – коремна болка, запек, диария или подуване на корема. Уместно е прилагането само на едно лекарство за определен период от време, след което да се оцени неговият ефект. Важно е от време на време да се спира лечението и да се прецени дали то е все още необходимо.

При диария се прилагат антидиарични препарати. Те намаляват честотата на изхожданията и подобряват консистенцията на изпражненията, но не влияят върху болката и подуването на корема.

При запек (констипация) се използват препарати, съдържащи фибри и лаксативи. При коремна болка се предписват спазмолитици (30 минути преди храна). Тези лекарства отпускат гладката мускулатура, при което облекчават болката и спазмите. При неповлияваща се силна ежедневна болка се прилагат антидепресанти в многократно по-ниски дози от тези, използвани при депресия. Те модулират начина на възприемане на болката от централната нервна система.

Помощ от природата

Пациентите със синдром на дразнимото черво много добре се повлияват от „Комфортекс“ (Comfortex), който съдържа екстракти от гигантски копър, ажгон, джинджифил, черен пипер.

Comfortex е напълно натурален продукт, който:

• намалява тежестта след хранене;
• премахва подуването на корема;
• отстранява свръхобразуването на газове;
• спира метеоризма и спастичните колики;
• възстановява нарушеното храносмилане.

Дневната доза е 2 капсули с пълна чаша вода, след основното хранене. Ефектът настъпва до 15 минути. Подходящ е както за еднократно приложение при преяждане, така и за продължителен прием при чести колики, метеоризъм, тежест след нахранване, нарушена моторика на храносмилателния тракт.

Новият продукт на „Комфортекс“ – таблетки за смучене, се предлагат в два варианта:

-       с вкус на лайм;

-       с вкус на портокал.

Причини за синдрома на дразнимото черво

За синдрома на раздразненото черво е характерно повишена активност на мускулите на дебелото черво, които се обуславят от промени в тонуса на автономната нервна система. В резултат на това възникват спазми на гладката мускулатура на червото, съпроводени с болкова симптоматика. Причината е нарушена регулация на оста мозък-черво.

Механизмът на развитие на синдрома на раздразненото дебело черво не е напълно изяснен. Има 3 водещи фактора:

• нарушена чревна перисталтика;
• повишена чувствителност на червата към външни стимули;
• психологически фактори - тревожност, депресия.

При много хора с IBS е установено, че са с променено ниво на серотонина в зависимост от това дали техният IBS е с преобладаваща диария или запек. Серотонинът е важен невротрансмитер, участващ в мозъчната функция. Той регулира нашето настроение, апетит, сън, чувство за болка. Влияе върху нервите в стомаха и контролира чревната перисталтика. Ниски нива на серотонин в червата забавя тяхната перисталтика, което може да доведе до запек. Високите нива съответно причиняват диария.

Симптоми на дразнимото черво

Клиничната картина на заболяването е разнообразна. Най-честата причина за консултация с лекар е коремната болка. Тя е с различен интензитет – от слаба до непоносима. Обикновено е коликообразна, изостряща се след хранене. Частично се облекчава след изхождане или пускане на газове. Болката може да е разположена във всяка част на корема, но най-често е в долния ляв квадрант и при клиничното изследване се установява палпаторна болезненост по хода на сигмата. Не нарушава съня и не събужда болните през нощта.

Други симптоми от страна на гастроинтестиналния тракт са:

• дискомфорт и неприятно усещане в корема;
• повишено образуване на газове и подуване на корема;
• промяна във формата на изхожданията и нарушен ритъм на дефекация – запек, диария или редуването на запек с диария;
• усилие при дефекация или незавършен акт на дефекация;
• подуване на корема;
• слуз в изпражненията;
• по-рядко се срещат горно-диспептични оплаквания – болка в епигастриума, гадене, повръщане, парене зад гръдната кост.

Екстраинтестинални симптоми при Colon irritabile са: лесна умора, отпадналост, болки в мускулите, нарушения в съня, чести позиви за уриниране, депресия, тревожност и други.

Характерно за заболяването е обострянето на симптомите при стрес и при менструален цикъл.

Поставяне на диагнозата

Диагнозата на заболяването се основава на клиничен преглед и разговор с пациента. Обикновено пациентите са в добро общо състояние и не страдат от загуба на тегло. Няма специфичен лабораторен маркер за IBS. Наличието на симптоми като анемия, кръв в изпражненията, редукция на тегло, температура, изискват извършване на ендоскопски (фиброгастроскопия, колоноскопия) и ренгенови изследвания (иригография) за изключване на органично заболяване.

Диагнозата на IBS се основава на наличието на положителни диагностични критерии и липса на алармиращи симптоми. Диагнозата се поставя по критериите от Рим (IBS Rome III criteria , 2006 г.).

Изисква се наличието на епизодична коремна болка и/или дискомфорт поне 3 дни месечно за последните 3 месеца в съчетание с два или повече от следните признаци:

• Поне частично облекчаване след изхождане или изпускане на газове;
• Начало на оплакванията, свързано с промяна във формата (външния вид) на изпражненията;
• Начало на оплакванията, свързано с промяна в честотата на изхождане;

Критериите трябва да са изпълнени за последните 3 месеца, а началото на симптомите да е поне 6 месеца преди поставяне на диагнозата.

За да се постави IBS, задължително се изключват алармиращи симптоми, като:

-       необяснима загуба на тегло;

-       установена анемия;

-       наличие на кръв в изпражненията и/или положителен тест за окултно кървене;

-       наличие на нощни симптоми, събуждащи пациента от сън – коремна болка, диария;

-       начало на симптомите след 50-годишна възраст;

-       наличие на кръвни родственици с рак на дебелото черво, възпалителни чревни заболявания, глутенова ентеропатия;

-       повишена телесна температура;

-       скорошно пътуване в страна, ендемична за паразитни заболявания;

-       скорошна употреба на антибиотици;

-       наличие на артрит, кожни или други нарушения;

-       белези или симптоми на малабсорбция;

-       белези или симптоми на нарушена функция на щитовидната жлеза.

При наличие на алармиращи симптоми са необходими допълнителни изследвания.

Тъй като раздразненото черво е многолико заболяване, различаваме следните подгрупи:

1. С преобладаване на запек (constipation) – IBS – C.
2. С преобладаване на диария (diarrhea) – IBS – D.
3. С редуване запек – диария – смесен модел (alternating) – IBS – A.

Съществуват редица имитиращи заболявания, които протичат с коремна болка, запек, диария и подуване на корема

IBS трябва да се разграничи от:

• рак на дебелото черво;
• болест на Крон;
• глутенова ентеропатия;
• микроскопски колит;
• малабсорбция на жлъчни киселини;
• радиационен ентероколит;
• дивертикулоза;
• тропическо спру.

Синдромът на раздразненото черво се диагностицира при наличие на положителни критерии от Рим и липса на алармиращи симптоми.

Прогнозата на IBS по отношение на преживяемостта е отлична

Заболяването не е животозастрашаващо, но е честа причина за влошено качество на живот. При част от пациентите се наблюдават спонтанно подобрение и изчезване на симптомите. В повечето случаи обаче, оплакванията персистират цял живот, с редуващи се периоди на изостряне и подобрение.

Прогнозата е по-лоша при:

• хроничен сепсис;
• дълга продължителност на симптомите;
• наличие на психиатрични нарушения.

Пациентите с IBS не постъпват в болница

Засегнатите се нуждаят от индивидуално лечение, насочено към водещото оплакване – коремна болка, запек, диария или подуване на корема. Необходими са промени в начина на живот, включващи редовно хранене и сън, умерена физическа активност, избягване на психоемоционален стрес и други.