Карциномът на щитовидната жлеза е сравнително рядко заболяване, но с повсеместно разпространение. Основен стремеж на комплексното лечение на щитовидния карцином в нашата страна си остава ранната диагностика и адекватното специализирано проследяване след оперативното лечение на тези пациенти

    Карциномът на щитовидната жлеза е сравнително рядко заболяване, но с повсеместно разпространение и обхваща до около 1% от карциномно болните въобще. Разбира се в някои райони на Япония, Украйна, САЩ и др. по понятни причини честотата на карцинома е значително по-голяма и представлява сериозен социален проблем. Последните проучвания [1] показват значително нарастване на неговата честота през последното десетилетие. Тироидният карцином [2] се среща по-често при жените отколкото при мъжете и то в съотношение 3:1. То може да се наблюдава във всички възрастови групи, но зачестява след 30 годишна възраст. Смята се, че щитовидният рак е най-агресивен в детска и напреднала възраст. Не случайно и предложеното от АТА(Американската Тироидна Асоциация) стадиране отчита възрастта в определяне стадия на заболяването. Според хистологичният строеж ракът на щитовидната жлеза бива :

1. Папиларен карцином
2. Фоликуларен карцином
3. Нискодиференциран карцином
4. Медуларен карцином
5. Анапластичен карцином

    Прогнозата на заболяването зависи от хистологичния вид, наличието на метастази, възрастта на пациента и неговото общо състояние. Някои видове рак се развиват по-бързо в сравнение с други.

Етиология и патогенеза.

    Както и при всички малигнени тумори етиологията на тиреоидния карцином е неизяснена. Безспорен обаче е факта, че наличието на предшестваща струма, радиационни облъчвания в шийната област, както и някои възпалителни процеси са предпоставка за възникването на  щитовидният карцином. От друга страна, йод-дефицитни състояния, хормонални нарушения и някои генетични фактори също играят роля в туморното зараждане.

Папиларен и фоликуларен тироиден карцином

    Най-често срещаната форма около 80-90 % от всички случаи на тиреоиден карцином  [3, 4]. Засяга предимно хора в млада възраст – до 40 год. са 60-70% от заболелите. Твърде често тумора се открива след биопсия на променен шиен лимфен възел където се открива метастаза.

Медуларен карцином

    Медуларния карцином на щитовидната жлеза бива два вида – спорадичен и наследствен  [5, 6]. Неговото биологично поведение варира в широки граници – от слабо агресивен до бързо прогресиращ. За първи път медуларния карцином на щитовидната жлеза е описан от Hazard, Hawk и  Crile през 1959 година[7]. Той произлиза от С клетките на щитовидната жлеза. Тези клетки произлизат от ембриологичната неврална тръба. С клетките са разпръснати из цялата щитовидна жлеза, като най-голяма концентрация имат в горните полюси на жлезата. Те са хормонално активни и секретират калцитонин. Ето защо наличието на калцитонин е специфичен белег за появата на медуларния карцином. Именно калцитонина дава възможност за своевременната диагностика и следоперативното проследяване на наследствените форми на заболяването. Медуларния карцином е сравнително рядко срещан  при  5-10% от пациентите с рак на щитовидната жлеза. Неговата проява може да бъде както унифокална така и мултифокална. Той често дава лимфни метастази, като първи се засягат паращитовидните, паратрахеалните лимфни възли, лимфните възли около вена югуларис и лимфните възли в горния медиастинум.

Анапластичен карцином на щитовидната жлеза

    Интересен е факта че щитовидната жлеза е органа, при който се развиват двата най-крайни вида карциноми – високо-диференцираният, неагресивен и най-чест папиларен карцином и най - агресивният и смъртоносен анапластичен карцином[8]. За наша радост благодарение  навлизането на йодната профилактика честотата на анапластичния карцином в световен мащаб започна да намалява. Въпреки това поради своя летален характер той е отговорен за половината случаи на смърт на пациент с  щитовиден карцином. Преживяемостта на пациентите с анапластичен карцином от момента на диагнозата е 6 месеца. Именно поради ниската му преживяемост и ниската му честота водешите световни хирургични клиники са публикували общо 160 лекувани случая. Всички автори признават че анапластичния карцином (АК ) е рядък тумор, изключително летален и неповлияващ се на съвременните методики на лечение като оперативно лечение, радиационна терапия и химиотерапия.

Клинична картина

    Симптоматиката при тиреоидния карцином се определя от степента на измененията в щитовидната жлеза, от локализацията на метастазите и общата състояние на пациента. Началните форми протичат безсимптомно и се характеризират от наличието само на възел /нодул/ в щитовидната жлеза [9]. Палпаторно нодула са характеризира с твърда консистенция, неравна повърхност, ограничена подвижност и налична болезненост. С напредване на заболяването може да се установи  компресия в шийната област, промяна в гласа, дразнеща кашлици, дисфония или дисфагия, както и увеличени шийни лимфни възли.

            Тиреоидният карцином протича най-често с еутиреоидно общо състояние, където симптомите от общ характер са нехарактерни. Рядко се наблюдава хипотиреоидно състояние на щитовидната жлеза, и по изключение карцинома на щитовидната жлеза може да протече с хипертиреоидна симптоматика /касае се предимно за напреднал фоликуларен вариянт на тиреоиден карцином/. Тук изключваме случаите на Базедова болест при която се наблюдава предимно окултен склерозиращ карцином.

            Стадирането на карцинома на щитовидната жлеза се извършва по международната ТNМ класификация, последната от 1998г.

Диагноза и диференциална диагноза.

    Базира се на клинични, лабораторни и инструментални изследвания. Към клиничните спада щателно събраната анамнеза, огледа и палпацията на шийната област. Лабораторните изследвания включват: пълна кръвна картина, хормонални изследвания и туморни маркери /тиреоглобулин, калцитонин, карцероембрионален антиген и др./.

Към инструменталните методи на изследване най-съществено значение имат ехографията /съчетана с пункционна биопсия и цито-диагностика/, тиреосцинтиграфията, КАТ, ядрено магнитен резонанс.

    Диференциална диагноза се прави със всички заболявания на щитовидната жлеза, както и с първични тумори на другите органи в шийната област /трахея, хранопровод, кръвоносни съдове, нерви, гръбначен стълб/. В много случаи диагностичните и диференциално-диагностични възможности не могат да уточнят състоянието и тогава хирургическата експлорация допълнена с хистологичното изследване решава диагнозата карцином на щитовидната жлеза

Лечение

    Лечението на карцинома на щитовидната жлеза е комплексно. То включва провеждане на оперативна намеса, последваща радиойод аблация и/или лъчелечение, и доживотна заместителна хормонална терапия[10].

    Хирургичното лечение при карцинома на щитовидната жлеза е основно и задължително. Извършването на тироидектомия и лимфна дисекция при наличие на увеличени лимфни възли се приема за метод на избор при лечението на рака на щитовидната жлеза.

Все пак съществува и т.н. умерен хирургичен подход, при който се по малка по обем оперативна намеса - лобектомия [11]. Този оперативен подход е приложим единствено в началните етапи на развитие(микрокарцином) на папиларния и фоликуларния тироиден карцином. При останалите хистологични видове рак на щитовидната жлеза оперативната интервенция трябва задължително да бъде тироидектомия с или без шиина дисекция. При всички случаи на оперативна намеса върху щитовидната жлеза е задължително извършването на интраоперативен гефрир.

    Оперативната интервенция се извършва под обща интубационна наркоза в гръбно положение на пациента с отведена на зад глава. Оперативният разрез се прави на два см от югулума, а при наличие на шийни лимфни метастази разреза се удължава по хода на м.стерноклейдомастоидеус. В последствие операцията протича в зависимост от стадия на тумора. Основните пунктове в успешното извършване на тироидектомията са визуалната идентификация на двата възвратни нерви и паращитовидните жлези. Така се усигурява избягването на постоперативните усложнения- липса на глас(афония) и хипопаратиреоидизъм.

    Ако тумора е прораснал капсулата или инфилтрирал предтиреоидните мускули е желателно тяхното отстраняване. Трахеята обикновено е силно резистентна към туморна инвазия, но в случаи на инфилтрация е възможно резецирането на 2-4 трахеални пръстена. При инфилтрация на ретротрахеално пространство и обхващане на ларингеалните нерви е уместно операцията да завърши с трахеостомия.

    Проблема с лимфните дисекции при карцином на щитовидната жлеза е все още дискутабилен[12]. Обикновено при единични и едностранно увеличени лимфни възли се предприема сегментното им отсраняване. При множествени лимфни метастази и особено при ангажиране на двата основни шийни лимфни колектора, централен /парарекурентен/ и латерален /по хода на съдово – нервния сноп/ е задължително извършването на тотална шийна лимфна дисекция. Последната е задължителна при медуларен тиреоиден карцином т.к. той не подлежи на последваща терапия, и операцията се явява основно лечебно средство.

    Наличието на далечни метасатзи /бял дроб, кости и др./ не е противопаказание за оперативно лечение, напротив извършването на тиреоидектомия дава възможност в последствие пациентите да бъдат лекувани с радиойод терапия[13].

    Лечението с радиоактвен йод при карцинома на щитовидната жлеза е второто по важност терапевтично мероприятие. Лечението с йод-131 бива два вида:

    Радиойод аблация: представлява лъчево премахване на тиреоидния остатък след операция и се постига обикновено с еднократна доза активност от 3,0 – 3,7 GBg 131 I 

     Радиойод терапия: лечение на резедуален или метастатичен тумор. Прилага се при локално или хематогенно авансирал папиларен и фоликуларен карцином. Използват се лечебни фракции от 4,0 до 5,0 GBg  през 6 м. до 1 г. до обща препоръчителна активност 30 GBg .14]. Тя се провежда с високи дози Л-тироксин 150 – 200 мкг. Основната и цел е елиминиране на стимулиращото действия на ТСХ върху останалите тироидни клетки и избягването на по нататъшните рецидиви.

    Друг задължителен елемент в комплексната терапия на рака на щитовидната жлеза е постоперативното наблюдение[15]. Независимо от извършеното лечение всички пациенти задължително подлежат на постоперативно ехографско и ендокринологично наблюдение. За целта наблюдението се извършва в специализирани ендокринологични или хирургични отделения акредитирани за подобна дейност. Само така може да се гарантира ранното установяване на рецидивите и адекватното им лекуване.

1.            O'Grady TJ, Gates MA, Boscoe FP. Thyroid cancer incidence attributable to overdiagnosis in the united states 1981-2011. Int J Cancer 2015.

2.            Akslen LA, Haldorsen T, Thoresen SO, Glattre E. Survival and causes of death in thyroid cancer: a population-based study of 2479 cases from Norway. Cancer Res 1991; 51: 1234-1241.

3.            So YK, Kim MW, Son YI. Multifocality and bilaterality of papillary thyroid microcarcinoma. Clin Exp Otorhinolaryngol 2015; 8: 174-178.

4.            Scheffel RS, Zanella AB, Antunes D et al. Low Recurrence Rates in a Cohort of Differentiated Thyroid Carcinoma Patients: a Referral Center Experience. Thyroid 2015.

5.            Chernock RD, Hagemann IS. Molecular Pathology of Hereditary and Sporadic Medullary Thyroid Carcinomas. Am J Clin Pathol 2015; 143: 768-777.

6.            Bowen A, Mani N, Penney S et al. Surgical management of medullary thyroid cancer: which guidelines should we follow? J Laryngol Otol 2015; 129: 478-483.

7.            Hazard JB, Hawk WA, Crile G, Jr. Medullary (solid) carcinoma of the thyroid; a clinicopathologic entity. J Clin Endocrinol Metab 1959; 19: 152-161.

8.            Paunovic IR, Sipetic SB, Zoric GV et al. Survival and prognostic factors of anaplastic thyroid carcinoma. Acta Chir Belg 2015; 115: 62-67.

9.            Choi H, Kasaian K, Melck A et al. Papillary thyroid carcinoma: prognostic significance of cancer presentation. Am J Surg 2015.

10.          Nguyen QT, Lee EJ, Huang MG et al. Diagnosis and treatment of patients with thyroid cancer. Am Health Drug Benefits 2015; 8: 30-40.

11.          Macedo FI, Mittal VK. Total thyroidectomy versus lobectomy as initial operation for small unilateral papillary thyroid carcinoma: A meta-analysis. Surg Oncol 2015; 24: 117-122.

12.          Ywata de Carvalho A, Chulam TC, Kowalski LP. Long-term Results of Observation vs Prophylactic Selective Level VI Neck Dissection for Papillary Thyroid Carcinoma at a Cancer Center. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg 2015.

13.          Grant CS. Papillary thyroid cancer: strategies for optimal individualized surgical management. Clin Ther 2014; 36: 1117-1126.

14.          Enewold L, Harlan LC, Stevens JL, Sharon E. Thyroid cancer presentation and treatment in the United States. Ann Surg Oncol 2015; 22: 1789-1797.

15.          Diez JJ, Oleaga A, Alvarez-Escola C et al. Clinical guideline for management of patients with low risk differentiated thyroid carcinoma. Endocrinol Nutr 2015.