Комуникацията лекар-пациент: Принципи и практики доц. Лъчезар Иванов, дм д-р Венцислав Стоев, дм

До 1970 г. в света клиничната компетентност включва само три области: медико-технически познания, физически преглед и медицинско решаване на проблеми. Комуникацията липсва в списъка. В действителност, ако някой в онези ранни години предложеше обучението и оценката на комуникацията да стане част от медицинската учебна програма, отговорът твърде често беше някаква версия на "Hе!"

Оттогава настъпиха много промени. Днес рядко ще се намери някой, който не би се съгласил, че комуникацията е основно клинично умение и неслучайно подкрепата на официалното обучение за придобиване на комуникативни умения на всички нива на медицинското образование расте. Професионалните организации и агенции за акредитация са част от силите, стоящи зад тази промяна. Пациентски организации, изследователски дружества, медицински преподаватели, финансиращи агенции и доставчици на здравни услуги също внасят своята тежест в движението за подобряване на обучението в комуникация и комуникативните практики в областта здравеопазването. Всъщност, това се превръща в културен феномен не само в Канада, която е един от лидерите, но също и в Австралия, Великобритания, Израел, Холандия, скандинавските страни, Южна Африка, Испания, Съединените щати и на други места.

За съжаление, организация, практика и традиции в клиничната комуникация в България до момента няма.

Два основни фактора са в основата на тази голяма промяна в нагласите и практиката на световната медицина. Първият фактор е значителното увеличаване на доказателствата, свързани с комуникацията в областта на медицината и застъпничеството в резултат на това изследване. Докато тези доказателства по същество вече бяха на разположение преди 20 или 30 години, по-голямата част от работата в тази насока е свършена през последното десетилетие. Вторият фактор е появата на видеозаписа, който позволява да се подобрят както изследванията, така и методите на преподаване в тази област.

Концептуалният модел се състои от три части. 

Първата се фокусира върху определянето на сферата на обсъждане, включваща основните предпоставки, типовете комуникативни умения и целите, които могат да се постигнат чрез подобряване на комуникативните умения в областта на медицината. 

Втората част на модела изследва "първите принципи" на ефективната комуникация.

В третата част се разглежда един подход за определяне и организиране на специфични, базирани върху доказателства от практиката умения за общуване с пациентите. 

ОПРЕДЕЛЯНЕ СФЕРАТА НА ОБСЪЖДАНЕ

Основни предпоставки

1. Комуникацията е основно клинично умение.

2. Комуникацията е съвкупност от придобити умения или набор от процедури за подобряване на резултата от полаганите за пациента грижи. 

 За ефективност е важно съсредоточаването върху конкретни и многобройни умения, а не само върху някаква смътна представа за подобряване на комуникацията като цяло.  Да се научим да комуникираме ефективно е като да се научим да играем професионален тенис. За да станеш майстор, трябва да се съсредоточиш върху различни умения и стратегии, а не само върху цялостната игра и както спортните умения, доведени до професионално ниво, комуникативните умения между лекар и пациент ще атрофират, ако спрете да им обръщате внимание.

Следствието от втората предпоставка е също така важно:

2.1. Комуникацията е по-скоро съвкупност от умения, отколкото черта на личността. 

Личността също има връзка. Нагласите и желанието да учиш влияят върху обучението, а личността може да повлияе и върху двата фактора. 

2.2. Клиничната комуникация може да се научи от всеки здравен специалист. Световният опит доказва, че това се отнася до всеки - от ентусиазираните студенти-първокурсници до лекарите, чиято комуникация с пациентите се свежда до изслушване на оплакванията. 

При условие, че проблемите в комуникацията не са резултат от базисни патопсихологични проблеми, дори и обучаващите се, които са първоначално отрицателно или отбранително настроени, могат да се научат да общуват по-ефективно и ще го правят с подходящата подкрепа, след като бъдат поставени в положение да искат да го правят.

Онези, които все още се съмняват, че комуникацията може да бъде преподавана могат да погледнат последния обзор, направен от Aspergren 3 за Асоциацията по медицинско образование в Европа. Обзорът проследява и ранжира по качество 180 проучвания, свързани с преподаването и обучението в комуникативни умения в областта на медицината. Осемдесет и едно от тези проучвания отговарят на високи или поне средни критерии за качество, включително 31 рандомизирани проучвания, 38 отворени проучвания и 12 описателни. Обзорът потвърждава във висока степен факта, че комуникацията може да се преподава и учи (всъщност само едно изследване не е установило промяна в уменията, вероятно поради краткия период на обучение), и не само от студенти, но и от лекари във всички степени на обучението по медицина и в практиката. Обзорът показва, че от обучението в комуникативни умения биха се възползвали както специалисти, така и общопрактикуващи лекари и това е полезна отправна точка, тъй като компетентността в общуването е еднакво важна и за двете групи.

3. Третата предпоставка заслужава да бъде разгледана по следния начин: Опитът сам за себе си може да бъде слаб учител. Макар и да лежи в основата на навиците, опитът има тенденция да не прави особена разлика между добрите и лошите навици. В дългосрочно проучване Магуайър оценява как комуникативните умения на лекарите са се променяли в течение на кариерата им. Той констатира, че без изрична интервенция, повечето от придобитите от лекарите умения имат тенденция да остават на едно ниво до края на кариерата им. Тревожно е, повечето ординатори се учат на комуникативни умения, когато са изтощени, в дефицит на време и претрупани със задачи до краен предел (според тях) и санкционирани от всички. Това са контрапродуктивни условия за оптималното усвояване на комуникативни умения.

Това, че студентите и ординаторите се опитват да се научат на комуникация от личен опит или от наблюдение на поведението на техните обучители е обезпокоително и по друга причина. Наставниците и другите клинични обучители, по принцип не правят разлика между ангажираността с грижата за пациентите и преподаването на медицинските практики до леглото на болния. Въпреки че учащите смятат, че виждат какво правят техните наставници, когато се грижат за пациента в "реалния" свят, вместо това те често виждат единствено разрешаване на проблеми и начин на мислене, които водят до поставяне на диагноза. Учащите имат възможност да наблюдават частично грижите за пациентите, но рядко имат възможността да наблюдават и още по-малко да обсъждат съвкупността от комуникативни умения, изграждащи взаимоотношенията с пациенти при първото посещение - да снемат пълна или фокусирана анамнеза, да обясняват и планират, да работят с пациента във времето и т.н. За съжаление студентите започват да смятат, че ефективната комуникация се свежда до простото решаване на проблеми. Това не значи, че истинската грижа и образцовата комуникация не се случват. Просто учащите най-често не са там, за да го видят. По същата причина наставниците рядко наблюдават изцяло интервютата на учащите се с пациентите. В резултат учащите рядко са в състояние да получат подробна обратна информация за това как комуникират с пациентите. И да се върнем към метафората с тениса. Това е все едно треньорът по тенис да каже, че всичко, което трябва да направите, за да станете професионален тенисист, е да гледате много тенис и след това просто да излезете и да изиграете достатъчно много мачове.

Друг проблем да  се разчита единствено на опита е, че  често не осъзнаваме много точно нашата собствена система за комуникации. Тук видео и аудиозаписите внасят съществена промяна. Например, в едно проучване, направено преди няколко години, изследователите питат лекарите, колко време, според тях отделят за опознаването на пациента в двадесетминутно интервю. Лекарите смятат, че са използвали девет или десет минути, които всъщност са били по-малко от две.

4. Последната група предпоставки се отнася до това, което е необходимо да  се научи като комуникативни умения така, че да се промени поведението на лекарите. Първо, знанието само по себе си не се превръща директно в умение. Мога да чета много книги за тенис, но много малко да подобря уменията си. Да разбираш нещо не е същото като да го направиш.

За да се подобрят уменията, са необходими пет елемента: 

• Систематизиране и определяне на уменията, които трябва да бъдат научени.
• Наблюдение на другите при използване на уменията (на живо или на видеозапис).
• Добронамерена, подробна и описателна обратна връзка (за предпочитане с видеозапис).
• Практикуване и проиграване на уменията
• Повторение в развитие (т.е., спираловиден модел, а не линеен – веднъж и готово)
•  

Второ, преподаването на комуникативни умения и обучението в комуникативни умения са две различни неща. Независимо дали учащите са студенти или лекари с дългогодишен опит, комуникацията е набор от умения, за придобиването на които те трябва да са заинтересовани. В сравнение с обучението по медицина, комуникацията е повече свързана със самооценката (представата за себе си) и самоуважението – хората смятат, че начинът им на общуване е част от това, което са. Някои просто не са заинтересовани от такова обучение в същата степен, както от начина, по който да палпират черния дроб, например.

Освен това, в комуникацията никой от нас не започва от нулата, така че да научиш нещо съвсем ново, а това се оказва, че не е мотивиращ фактор. В действителност комуникацията е нещо, което учащите са правили в продължение на години и са си мислели, че това, което правят, работи и затова продължават да си мислят, че се справят – макар че в много от случаите и те не си дават ясна сметка какво точно правят.

Допълнително объркване в проблема внася сложността му. Комуникацията в медицината не е проста материя. Няма таван на постижението – никога не можеш да "постигнеш максимума" и след това да забравиш да поддържаш усвоените умения или да се учиш на още по-добри. Няма бързи начини за подобряване на комуникацията пациент-лекар. Общуването на професионално ниво на компетентност включва сложни и взаимосвързани набори от умения. Обучението, поддържането и повишаването им е задача за цял живот.

Може би най-големият познавателен проблем в цялостното обучение по комуникация е загрижеността дали това може да бъде направено във времето, отделено за медицински интервюта. Безспорно, времето е фактор. (Виж Stuart et al.6 за един кратък преглед на литературата относно фактора време).

Уменията допълват или припокриват това, което вече правите от медицинска гледна точка и в действителност те не отнемат много повече време, след като веднъж са усвоени. От друга страна, ангажирането с проблемите на пациента отнема повече време, ако лекарят е в процес на усвояване на уменията.

Друго, свързано с проблема проучване сравнява лекари, които прилагат пациентоцентриран подход (който е много подобен на подхода, центриран върху грижата за пациента) с такива, които не използват този подход.6 Времето за консултация на последните е средно 7,8 минути.

Лекарите, които практикуват пациенто-центриран подход провеждат интервюто средно за 8,5 минути - по-малко от една минута по-дълго. Но докато те са били в процес на усвояване на тези умения, времето е било около 11 минути.

 Ако наистина искаме да се подобри комуникацията в областта на медицината, ние трябва да разберем как да създадем такава система, която да позволява на клиницистите - независимо дали са студенти или практикуващи лекари - да имат време при общуването с пациентите да се учат, да повишават и да поддържат тези нови умения. Има опасение, че  системата на здравеопазване в усилията си за по-голяма ефективност ни държи опасно близо до ръба, когато става дума за време.

 В известна степен, консултацията наистина може да стане твърде кратка, за да се свърши добра работа и от комуникативна, и от медицинска гледна точка. 

Истинската ефективност трябва да взема предвид точността, качеството и резултатите, а не само времето. (За по-подробен поглед върху проблема време, вижте Stewart, Brown et al.7).

Видове комуникативни умения

За да се избегне объркването относно това, което се преподава в програмите за комуникативни умения за общуване, е полезно да се направи разграничение между три вида комуникативни умения:

• Съдържателни умения - това, което лекарите казват: например, съдържанието на въпросите, които задават и отговорите, които получават; информацията, списъка от диференциални диагнози, базата от медицински познания, върху която стъпват

Процесуални умения – начинът, по който лекарите говорят с пациентите, например: как задават въпроси, колко добре слушат, как обясняват и планират с пациента, как структурират  взаимодействието и как онагледяват тази структура за пациента -  чрез указателни табели или насочване, как изграждат  взаимоотношенията.

Перцептивни умения (умения за възприемане) - това, което мислите и чувствате, например осъзнаването на собствените процеси на вземане на решения и други мисловни процеси; осъзнаване на собствените ви нагласи и емоции по време на интервю, отношението ви към пациента - предубежденията и предразсъдъците, шумът или дискомфортът, които ви разсейват от вниманието към пациента.

Съдържателните и процесуалните умения са по-междуличностни по природа, а уменията за възприемане са по-лични. Трите вида умения са неразривно свързани - всяко влияе върху другите. Доскоро на процесуалните комуникативни умения не беше отделяно най-малко внимание в медицинското образование. В момента процесуалните умения са с тенденция да бъдат основният фокус в програмите за обучение по комуникативни умения, докато съдържателните и перцептивните получават доста по-малко внимание.

Цели на преподаването и обучението в комуникативни умения

Какво се опитваме да постигнем чрез повишаване на уменията за комуникация в медицината?

По-долу е представен - базиран върху доказателства - списък на резултатите или целите, около които ще изградим обучителна програма, независимо дали  със студенти по медицина, ординатори или практикуващи клиницисти:

• Насърчаване на сътрудничеството и партньорството – насочване към  центрирана върху отношенията с пациентите грижа
• Повишаване на: точността, ефективността, подкрепата
• Повишаване на удовлетвореността на пациента и лекаря

Подобряване на здравните резултати
Други статии в литературата, дадена по-долу, също така обсъждат насърчаване на центрираната върху партньорството и взаимоотношенията грижа, като са посочени достатъчно причини за това, много от които са обосновани с доказателства. 

Въпреки че други подходи, като лекар-центрираният или консумеризмът имат своето място, все по-ясно е, че центрираната върху взаимоотношенията грижа е най-полезна за постигането на останалата част от посочените резултати. (Онези, които познават трудовете на McWhinney и Stewart8, могат да използват вместо това термина „пациентцентриран" подход).Трябва да се подчертае, че повишаването на комуникативните умения във връзката лекар-пациент, води до подобряване степента на удовлетвореността, както на лекарите, така и на пациентите. Тъй като един лекар провежда около 200 000 интервюта по време на кариерата си, струва си да се обърне внимание на това, което може да направи тези взаимодействия по-ефективни. 

Когато се говори за повишаване на уменията за комуникация, ние не просто се интересуваме от психо-социалните аспекти на грижата. Многобройни проучвания показват, че подобряването на комуникацията по специфичен начин подобрява и физиологичните резултати. Съществува проучване, направено за хипертонията и контрола на болката, както и изследване, проведено от Групата за изучаване на главоболието в Университета в Източно Онтарио9. Това едногодишно проспективно проучване показва, че най-добрият прогностичен фактор за разрешаване проблемите с главоболието, след като е споделено със семейния лекар, е не диагнозата, не терапевтичната намеса, не направленията и не предписаните лекарства. Най-добрият прогностичен фактор за решаване на проблемите с главоболието се оказва възможността на пациента да разкаже цялата си история, да обсъди всичките си притеснения относно главоболието с лекаря по време на първото интервю. Това изследване ни дава възможност да говорим за комуникацията като начин на  лечение, който всеки би могъл да използва.

Според друго проучване, проведено в средата на 80-те г. на ХХ в., което се е превърнало в класика, Beckman и Frankel10 установяват, че лекарите прекъсват пациентите си на 18-тата секунда след започване на интервюто. Това проучване наскоро бе повторено11. Нещата са се подобрили - сега това става на 23-тата секунда и макар да си мислим, че ще дадем възможност на пациента да доразкаже историята си, това се случва само в 18% от случаите в това проучване. Това удвоява напрежението ни, след като сме приели, че разказването на пълната история от страна на пациентите е важна процедура при решаване на проблемите с главоболието.

Що се касае до връзката между комуникацията и резултатите от полаганите грижи, си струва да се види обширният литературен обзор, направен от Coambs et al.12 в Канада. Този обзор заключава, че високите нива на съдействие от страна на пациента (комплайънс) са свързани само с модели, които вземат предвид нагласите, убежденията и намеренията на пациента или тези модели, в които връзката лекар-пациент е договорен процес и се характеризира с по-голяма съгласуваност и разбиране. Този набор от цели ни дава някаква представа за това накъде сме се запътили и какво бихме препоръчали за подобряване на комуникацията в областта на здравеопазването. Тук ще разгледаме още една обща цел, която е важна:

• Подобряване на комуникацията в практиката до достигане на професионално ниво на компетентност.

Обучението по комуникация в медицината има смисъл, само ако е насочено към подобряване на комуникацията в реалната практика - и не само повърхностно и препоръчително, а на професионално ниво на компетентност. Подобно на Miller13 ни интересува не само знанието (знаеш ли какво да правиш) или компетентността (можеш ли да го направиш?), но и изпълнението (искаш ли да го направиш?).

Реален е успехът в повишаване знанията на студентите по медицина - те се представят прекрасно на изпитите, както и в рамките на курсовете, но има спънки при осъществяването на тази крайна цел - компетентността. 

 Важно е да се създадат професионалисти в комуникацията от всички, които  се насочват към клиничната медицина. Това е изпълнима задача. И все пак това е възможно, само ако се провеждат обучения по комуникация сред клиничните служители, ординаторите и практикуващите клиницисти по такъв начин, че формирането им да може да се подобрява и лекарите, включително тези, които преподават клинична медицина да могат осъзнато да споделят  за това, което са направили в тази област.

Доказани в практиката  умения за общуване с пациентите

Таблица 1: Определяне на област

Основни предпоставки

Комуникацията е основно клинично умение. Комуникацията в медицината е серия от научени умения

• не е личностна черта
• всеки който иска може да се научи

Опитът може да бъде слаб учител

Владеенето на умения не се проявява директно в изпълнението. Основното, което е необходимо, за да придобиете умения е промяна в поведението:

• систематизирано очертаване и определяне на уменията
• наблюдение на учащите се при контакта им с пациентите
• добронамерена, подробна и описателна обратна връзка
• практика и репетиране на уменията
• планирано повторение и задълбочаване на уменията 

Видове умения

Съдържателни умения - това, което лекарите правят

Процесуални умения - как го правят

Перцептивни умения - това, какво мислят и как се чувстват

Цели на медицинската комуникация

Насърчаване на сътрудничеството и партньорството

Осигуряване на по-добра

• Точност

• Ефективност

• Подкрепа

Повишаване на удовлетвореността на пациента и лекаря

Подобряване на здравните резултати

Комуникативни подходи

Подход „тласкане на гюлле”: Добре замислено, добре представено съобщение

„Фризби” подход: взаимодействие, обратна връзка, взаимоотношения, потвърждение, обща основа

Принципи, които характеризират ефективната комуникация

Осигурява взаимодействие, а не е директен процес на предаване

Намалява ненужната несигурност

Изисква планиране и мислене по отношение на резултатите

Демонстрира динамика

Следва спираловиден модел

Таблица 2: Концепцията на Клиничната комуникация

Започване на сесия

• създаване на първоначален контакт

• идентифициране на причината(ите) за посещението на пациента

Събиране на информация

• проучване на проблемите

• разбиране гледната точка на пациента

• структуриране на консултацията

Изграждане на взаимоотношение

• развитие на контакта

• включване на пациента

Обяснение и планиране

• предоставяне на точното количество и вид информация

• подпомагане на правилното възприемане и разбиране

• постигане на споделено разбиране: включване на гледната точка на пациента

• планиране: споделено вземане на решения

• възможности при обяснението и планирането

ако се обсъжда становището и значимостта на проблемите

ако се договаря взаимен план за действие

ако се обсъждат изследвания и процедури

Приключване на сесията

Всяко умение е базирано върху научни доказателства, теоретични концепции и богат опит, както и върху принципите на ефективната комуникация и целите на комуникацията за постигане на точност, ефективност и подкрепа. Нашата книга „Умения за общуване с пациентите“2 описва конкретните изследвания и теоретични доказателства зад всяко умение. Ако работим за подобряване на комуникативните умения в областта на медицината, ползата ще е значителна. Тази полза включва:

• По-ефективни консултации, по-точни и информативни, по-ефективна подкрепа, сътрудничество и намаляване на конфликтите и жалбите.

• Подобрени резултати по отношение удовлетвореността на пациента и лекаря, по-добро разбиране, възприемане и придържане към лечебните планове, облекчаване на симптомите, както и подобряване на терапевтичните резултати.

През годините хората много често са питали: "Добре, но ако трябва да решите дали да изберете лекар с ефективни комуникативни умения или такъв с добра медицинска компетентност, кого бихте избрали?" Предвид всичко, което знаем,  решителният отговор е: "Вече не трябва да избираме”.

Литература

1. Kurtz S, Silverman J, Draper J. Teaching and Learning Communication Skills in Medicine. Oxford: Radcliffe Medical Press, 1998.

2. Silverman J, Kurtz S, Draper J. Skills for Communicating with Patients. Oxford: Radcliffe Medical Press, 1998.

3. Aspergren K. Teaching and learning communication skills in medicine: a review with quality grading of articles. Med Teach 1999;21(6).

4. Maguire P, Fairbairn S, Fletcher C. Consultation skills of young doctor: II — Most young doctors are bad at giving information. BMJ 1986;292:1576-8.

5. Waitzkin H. Information giving in medical care. J Health Soc Behav 1985;26:81-101.

6. Stewart MA. Comparison of Two methods of analysing doctor-patient communication. Paper presented at the North American Primary Care Research Group, Seattle. 1985.

7.  Stewart M, Brown JB, Boon H, et al. Evidence on patient-doctor communication. Cancer Prev Control 1999; 3(1): 25-30.

8. Stewart M, Belle Brown J, Weston WW, et al. Patient Centred Medicine: Transforming the Clinical Method. Thousand Oaks, California: Sage, 1995.

9. The Headache Study Group of the University of Western Ontario. Predictors of outcome in headache patients presenting to family physicians — a one year prospective study. Headache J 1986;26: 285-294.

10.     Beckman HB, Frankel RM. The effect of physician behaviour on the collection of data. Ann Int Med 1984;101:692-696.

11.     Marvel MK, Epstein RM, Flowers K, Beckman HB. Soliciting the patient's agenda: have we improved? JAMA 1999;281(3), 283-287.

12.     Coambs RB, Jensen P, Hoa Her M, et al. Review of the Scientific Literature on the Prevalence, Consequences, and Health Costs of Noncompliance & Inappropriate Use of Prescription Medication in Canada. Ottawa: Pharmaceutical Manufacturers Association of Canada (University of Toronto Press), 1995.

13.     Miller GE. Commentary on clinical skills assessment: a specific review. Philadelphia: National Board of Medical Examiners 75th Anniversary 1990:48-51.

14.     Barbour A. Making contact or making sense: functional and dysfunctional ways of relating. Paper presented for Humanities Institute Lecture 1999-2000 Series, University of Denver, 2000.

1. Baker SJ. The theory of silences. J Gen Psychology 1955; 53:145.
2. Starfield B, Wray C, Hess K, et al. The influence of patient-practitioner agreement on outcome of care. AJPH. 1981;71:127-131.

17.     Stewart MA, McWhinney I, Buck CW. The doctor-patient relationship and its effect upon outcome. J R Coll Gen Pract 1979;29:77-82.

18.     Stewart M, Belle Brown J, Donner A, et al. The impact of patient-centred care on patient outcomes in family practice (Research Report: Thames Valley Family Practice Research Unit, Ontario), 1997.

19.     Dance FEX, Larson CE. Speech communication: concepts and behaviour. New York: Holt, Rinehart and Winson, 1972.

20.     Dance FEX. Toward a theory of human communication. In: Dance FEX, (Ed). Human Communication Theory: Original Essays. New York: Holt, Rhinehart, Winston, 1967.

21.     Kurtz  SM,  Silverman JD.  The Calgary-Cambridge Observation Guides: an aid to defining the curriculum and organising the teaching in communication training programmes. Med Ed 1996;30:83-89.

22.     Riccardi VM, Kurtz SM. Communication and counseling in health care. Springfield, Illinois: Charles C Thomas, 1983.