Публикация

Кинезитерапевтична програма, основана на подхода принудително индуцирана двигателна терапия в рехабилитацията на пациенти преживели мозъчен инсулт

Кинезитерапевтична програма, основана на подхода принудително индуцирана двигателна терапия в рехабилитацията на пациенти преживели мозъчен инсулт

ВЪВЕДЕНИЕ
 

         По отношение на паретичния горен крайник, стимул за търсене на нови терапевтични подходи става описаният от E. Taub (1980) [1] феномен, наречен „научена неизползваемост” („learned non-use”), считан от автора за основна причина за затрудненията, които някои пациенти имат в използването на засегнатия горен крайник, независимо от наличието при тях на достатъчно ниво на мускулна активност. Тези научни прозрения провокират търсенето на нови терапевтични подходи. Пример в това отношение е подходът на „принудително индуцирана двигателна терапия” (“constraint-induces movement therapy”) (включващ възпрепятстване на непаретичния крайник в продължение на достатъчно време, в което се провокира ориентирана към конкретна задача тренировка на паретичния крайник [1],[2]

 

ИЗЛОЖЕНИЕ
 

Същност на терапията

Терапията е концентрирана в упражняване на засегнатия крайник чрез използване на двигателни задачи, избрани от пациента и  терапевта, като това става с помощта на психотерапевтичен подход „ШЕЙПИНГ“ (моделиране). Това е  тренировъчен метод, при който към  двигателни и поведенчески задачи се подхожда на малки стъпки чрез последователно приближаване (т.е. задачата се прави постепенно по-трудна съобразно с двигателните възможности и напредък на индивида). На него може да се гледа, като на регулярно разработени тренировъчни техники, използвани обичайно от кинезитерапевтите, даващи на пациентите задачи за упражняване. Различава се по това, че е систематизиран, следва някои общи правила, които са специфицирани, и по това че е количествено измерим. Различава се също и по това, че на пациента се дава често и експлицитно фийдбек информация относно дори най-малките подобрения в изпълнението.[3] Следните принципи се използват като указания, когато моделирането се използва за индуциране на възстановяване в двигателната функция. Задачите за моделиране трябва да бъдат подбирани за пациентите съобразно: (1) специфичните ставни движения, които демонстрират най-изразени дефицити; (2) ставните движения, които терапевтът вярва, че имат най-голям потенциал за подобрение, и (3) предпочитанията на пациента измежду задачи, които имат подобна възможност за предизвикване на същите подобрения. [3]

Едно от често използваните измервания за оценка на изпълнението е броят на повторенията на задачата, извършени за 30-секундния опитен период. Алтернативно измерване, използвано по-рядко е времето, необходимо за изпълнението на серията от  повторения на задачата.

Нивото на трудност на моделиращата задача трябва да бъде леко над това, което пациентът може да изпълни лесно, като по този начин го окуражаваме/ стимулираме да го направи по-добре от предишния опит.

Всяка задача има предварително установен план за моделиране, в който са уточнени параметрите, в рамките на които  определена трудност на задачата ще бъде направена още по-трудна.

Когато се  увеличава нивото на трудност на задачата, избраният параметър за промяна трябва да има връзка с двигателните проблеми на лицето. Например, ако най-значимите  двигателни дефицити на лицето са в сръчността на палеца и пръстите и е използвана задача с боравене с малък предмет, трудността на задачата ще нараства чрез прогресивно намаляване на предмета, ако проблемът е във флексията/аддукцията или прогресивно по-голям, ако проблемът е в екстензията/абдуцията. Ако има съществен дефицит в екстензията на лакътя и се използва задача с докосване и пресягане/достигане (на цел), прогресията в моделирането включва поставяне на целта на увеличаваща се дистанция от лицето.

            Моделиращата задача се прави прогресивно по-трудна само ако пациентът подобрява изпълнението си. Количеството увеличение на трудността трябва да бъде такова, че да бъде ясно че пациентът ще бъде в състояние да изпълни задачата, въпреки че ще бъде с усилие. [4]

            Регресия в изпълнението никога не се коментира негативно или да се наказва, обикновено се игнорира.

            Ако пациентът изпитва ексцесивно затруднение със задачата, може да бъде заместена с по-проста задача, включваща подобни движения.

            Интервали на  почивка трябва да са разрешени по време на всяка моделираща сесия. Периодите на почивка могат да бъдат със същата продължителност, както необходимата за серия от 10 опита, въпреки че по-дълги интервали са необходими понякога за предотвратяване на умората, защото пациентите с неврологични увреди често намират движението уморително. Интервали на почивка трябва да бъдат въведени също между опитите, ако е необходимо.

            Само 1 моделиращ параметър трябва да бъде променян. Например, за задача с екстензия на лакътя, има 3 параметъра, които могат да бъдат променяни: времето за изпълнение на даден брой повторения, броят на повторенията извършени за  времето на опита, и разстоянието. Времето и броят на повторенията могат да останат константни и дистанцията може бавно да се увеличава, докато лицето не може повече да изпълнява определения брой екстензии за даден период от време (например 10 екстензии за 30 секунди). Алтернативно, дистанцията може да бъде поддържана постоянна (например, 30 сантимерта) и пациентът да бъде окуражаван прогресивно да увеличава броя на повторенията за определен период от време (напр. 30 секунди).

Цел на собствената кинезитерапевтична програма

          Главната ни цел е да стимулираме участниците в пълноценно използване на засегнатия горен крайник в дейностите от ежедневния живот и създаване на траен навик за това.

 

  Методически особености на собствената кинезитерапевтична програма

Терапията включва рестрикция на движенията на интактния горен крайник чрез поставяневто му в поддържаща превръзка (sling) за 90% от будните часове за 14 дни и тренировка чрез „моделиране” (by shaping) на по-засегнатия крайник за 6 часа в  10 работни дни по време на този период.  По време на процедурите се използва специално изработена Oртеза за горен (Митела), която държи ръката прибрана до тялото свита на 90° в лакетната става. През останалото време, когато пациентът е навън и извършва социалните си дейности, от естетическа гледна точка се допуска ръката да бъде пъхната в джоб на дрехите, а  през останалата част от деня, която се прекарва в дома здравата ръка е обездвижена чрез триъгълна кърпа през рамото, или широк еластичен бинт. При дейности изискващи помощта на двете ръце като тоалет, шофиране, изпозлване на помощно средство допускаме да се използва и здрава ръка.

Задачи на собствената кинезитерапевтична програма

1. Положително психо-емоционално въздействие за да мотивираме участниците за активно  включване в заниманията с радост и желание.

2. Имобилизиране на здравата ръка за 5-6 часа от светлата част на деня в продължение на две седмици (през работните дни) и мотивиране на пациентите да подържат имобилизацията.

3. Подбор на двигателни задачи (между 12 и 14 на брой) спрямо двигателния дефицит, възможностите и желанията на пациента.

4. Стимулиране на извършваните дейности, чрез непрекъснато окуражаване по време на процедурите и прилагане на Шейпинг подход.

5. Подобряване на качеството на извършваните дейности със засегнатата ръка.

6. Обучение в използване на засегната ръка при извършване на ДЕЖ.

7.  Засилване на мускулатурата на засегната ръка и преодоляване на мускулния дисбаланс.

8.  Подобряване на координацията на засегнатия горен крайник.

9. Подобряване на равновесната устойчивост и общо двигателните възможности на пациента.

 

Критерии за включване в изследването:

1. Минимум трети стадий на възстановяване  по Brunnstrom за проксималната част на горният крайник;

2.  Без сериозни когнитивни дефицити - минимум 18 точки на тест Mini - Mental State           Examination (MMSE)

3.  Значителна неупотребата на засегнатия крайник (сума от раздела Степен на изпозлване не-повече от 20 точки на тест за Двигателна активност (Motor Activity log-14)

4.  Без значителни проблеми с равновесието;

5.  Без прекомерно еластичност в някоя от ставите на засегнатия горен крайник (раменна, лакетна, гривнена или в ставите на пръстите);

6.  Със не по голяма от оценка 2 за спастичноста на мускулите на горния крайник, оценена по Скалата на Ashworth за спастичност на мускулите;

7.  Да има поне 10° градуса екстензия в китката, а в пръстите – движение до анатомична позиция;

8. Давност на заболяването минимум 7 месеца.

 

СХЕМА  НА КИНЕЗИТЕРАПЕВТИЧНА ПРОЦЕДУРА

Вижте в прикачения файл.

 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ                     

Високата медико-социална значимост на мозъчно-съдовата болест и острата и проява – мозъчният инсулт, определят важността на търсенето  на научно подкрепени и клинично доказани средства и методи за профилактика и рехабилитация в тази област.

 

литература

 [1] Taub E, Miller NE, Novack TA, Cook EW III, Fleming WD, Nepomuceno CS, Connell, JS, Crago JE. Technique to improve chronic motor deficit after stroke. Arch Phys Med Rehabil. 1993;74:347–354

 [2] Taub E, Miller NE, Novack TA, Cook EW III, Fleming WD, Nepomuceno CS, Connell, JS, Crago JE. Technique to improve chronic motor deficit after stroke. Arch Phys Med Rehabil. 1993;74:347–354

 [3] Claudio Gatta, Introduzione alla Constraint Induced Movement-Therapy ed. 2013

 [4] Carolee J. Winstein, PhD, PTJ. Philip Miller, AB,Edward Taub, PhD,Gitendra Uswatte, PhD, David Morris, PhD, PT, Carol Giuliani, PhD, PT, Kathye E. Light, PhD, PT, Deborah Nichols-Larsen, Effect of Constraint-Induced Movement Therapy on Upper Extremity Function 3 to 9 Months After Stroke, 2006.

 

За контакти:

Христо Пламенов Христов- Магистър Кинезитерапевт ,тел.:
0895 750 115, е-mail: H.Hristov29@abv.bg

 

Прикачени файлове

docx

Коментари