В Световния ден за борба с инсулта (29 октомври) говори проф. д-р Екатерина Титянова, д.м.н., ръководител на Клиниката по функционална диагностика на нервната система на ВМА.

Според Световната организация за борба с инсултите, всеки 4 възрастен е подложен на риск от инсулт през живота си. Какви са цифрите в България?

През последните 10 години България е неизменно в челните места по смъртност от мозъчни инсулти – от тях умира всеки пети-шести мъж и всяка четвърта-пета жена в страната, докато в Европа – всеки десети мъж и всяка седма жена. По данни на Националния център по обществено здраве и анализи, през 2019 година от мозъчен инсулт са заболели 58 128 души, от които 52 891 (90%) са били исхемични и 5 237 (10%) са били хеморагични или неуточнени инсулти с обща смъртност около 10%.

Интересен факт е влиянието на пандемията от COVID-19 върху заболеваемостта от инсулти в България. Спрямо 2019-а през първото шестмесечие на 2020-а са регистрирани средно 15% по-малко исхемични мозъчни инсулти. Предстои този факт да се анализира, но едно от възможните обяснения за това е, че поради пандемията, болните с леки инсулти не търсят медицинска помощ и остават нерегистрирани.

При повечето социално значими заболявания се посочват рискови фактори, които увеличават вероятността от развитие на даденото заболяване. Има ли такива, за които пациентите да следят що се отнася до инсултите?

Основните рискови фактори за мозъчен инсулт са добре известни. Те се разделят на: неизменяеми (напреднала възраст, пол, раса и фамилна обремененост) и изменяеми – такива, които могат да бъдат контролирани от пациента и/или лекаря като артериална хипертония, захарен диабет, ритъмно-проводни нарушения, дислипидемия, тютюнопушене, затлъстяване, намалена двигателна активност, абнормен прием на алкохол и други. Комбинацията от посочените фактори повишава риска от инсулт и инвалидизацията от него.

Ето защо, вниманието на личните лекари и населението като цяло трябва да бъде насочено към ранно откриване, лечение и контрол на изменяемите рискови фактори преди появата на мозъчен инцидент, което би намалило болестния товар от исхемичен инсулт и свързаната с него обща инвалидизация.

До какво води преживяването на този мозъчно-съдов инцидент? Какво е качеството на живот на пациентите, преживели инсулт? Застрашени ли са пациентите от повторен мозъчно-съдов инцидент?

Изходът от мозъчен инсулт варира от пълно възстановяване до различно изразена неврологична симптоматика или смърт, което в голяма степен зависи от тежестта на инсулта, вида на проведеното лечение и генетичните възможности за т. нар. „спонтанно възстановяване“. Изходът е по-благоприятен при болните с исхемичен мозъчен инсулт – около 35% от тях се възстановяват още в първата седмица, близо 75% могат да ходят самостоятелно или с помощно средство в края на първия месец от инцидента, а след 6-ия месец – до 85% от болните стават независими в ежедневните си дейности.

Най-важното в постинсултния период е провеждането на специализирана и специфично ориентирана неврорехабилитация и ре-обучение още от първия ден на инсулта, която да е съобразена с конкретните дефицити на пациента. Тя подпомага процесите на мозъчна реорганизация и изграждането на нова функционална мозъчна анатомия, чрез която нарушените мозъчни функции могат да се възстановят частично или пълно. Правилото е, че болните с по-добро възстановяване в първите седмици от инсулта, показват значимо по-добро възстановяване в следващите 6 месеца. Възможността на мозъка обаче да се себеорганизира е твърде индивидуална, но има пациенти, които се подобряват непрекъснато във времето.

Качеството на живот след инсулт зависи от много фактори, след които важна роля играе ангажираността на семейството и социалната ресоциализация на пациента. Съществуват много специализирани техники за това, сред които са огледалната терапия, арт терапия, музикотерапия, трудотерапия и други.

По отношение на риска от повторни мозъчно-съдови инциденти, той съществува при всички болни, преживяли инсулт. Рецидиви на исхемичните инсулти се наблюдават в 10-15% от заболелите през първата година на болестта. За предотвратяване на нови исхемични инциденти се препоръчва вторична профилактика, включваща медикаментозен контрол на артериалната хипертония, захарния диабет и дислипидемията и провеждане на реваскуларизация при високостепенни стенози на сънните и мозъчните артерии.

Около 25% от хеморагичните мозъчни инфаркти при нелекуваните и руптурирани аневризми имат склонност да рецидивират през първите 2 седмици от инцидента. Те могат да се усложнят с патологичен вазоспазъм, стеноза или тромбоза и допълнителни исхемични инциденти. Трайна профилактика при тях се постига чрез оперативно или ендоваскуларно лечение на аневризмата и контрол на кръвното налягане.

Какъв процент от случаите са непреживяеми и какви са причините за смъртността?

За щастие, повечето исхемични мозъчни инсулти са преживяеми – смъртността е предимно при тежките инсулти в резултат на запушване на големи мозъчни артерии. През последните години има положителна тенденция за намаляване на смъртността от тях чрез диференцирано лечение, целящо ранна реканализация на запушената артерия – прилагане на венозна тромболиза в първите 3- 4.5 часа от началото на инцидента и/или механична тромбектомия/тромбекстракция до 6-ия час от инсулта. През 2019 година такова лечение е приложено при 1198 болни, а през първото шестмесечие на 2020 година – при 573 болни. В тази група ранната смъртност е сведена до 11-12%, която обичайно би била много по-висока.

Има ли първична превенция и каква е тя?

Показано е, че мултидисциплинарен подход и индивидуализиране на профилактичните и терапевтични стратегии. Адекватната първична профилактика снижава значимо риска от инсулт през всички възрасти, а вторичната профилактика (след прекарано мозъчно заболяване) ограничава последиците от инсулта, редуцира риска от инвалидизация и повишава качеството на живот и в случаи с трайна инвалидност. Чрез стимулиране на мозъчната пластичност, а болестно промененият мозък има потенциал да се реорганизира и да компенсира възникналия функционален дефицит.

В наши дни най-бързият, евтин и високо информативен метод за откриване на ранна (липидни петна, задебеляване на съдовата стена и нестенозиращи плаки) и напреднала (стенозираща и обтурираща) атеросклероза на мозъка, сърцето и долните крайници е ултразвуковото изследване на съдовата система. Методът е напълно безвреден, може да се прилага многократно при леглото на болния и има протективен съдов ефект – лицата, които често се изследват с ултразвук, по-рядко развиват атеросклероза.

Правилата на профилактика, диагностика и лечение при атеросклероза са регламентирани в актуализирания през 2020 г. интердисциплинарен национален консенсус за ултразвукова диагностика и поведение при екстракраниална каротидна патология. Подходите се определят от вида и броя на рисковите фактори, локализацията и тежестта на съдовия процес, вида на мозъчното увреждане и степента на сърдечносъдовия риск. Консенсусът е достъпен онлайн на адрес https://neurosonology.net/wp content/uploads/2020/09/Consensus.pdf

Какви са първите белези на инсулта и какви мерки трябва да бъдат предприети, ако усетим някои от тях?

Като правило всички инсулти възникват внезапно. При някои от тях, но не задължително, може да има предвестници – главоболие, отпадналост, нестабилност и други. Има и случаи, в които инсултът протича тласъчно – развива се за няколко часа или дни.

Исхемичните мозъчни инсулти възникват по всяко време, включително по време на сън и в покой. Те често се предхождат от преходни мозъчни атаки – симптоми, които отзвучават напълно за няколко часа. При инсулт клиничната симптоматика продължава над 24 часа и зависи от басейна на засегнатата артерия, размера на инфаркта и ефективността на колатералното кръвообращение. Появяват се различни по тежест нарушения на говора, парализи, сетивни нарушения на крайниците, залитане и др. Възможно е и безсимптомно запушване на мозъчни артерии, което се открива при ултразвуково изследване.

Хеморагичните инсулти са по-тежки, започват със силно главоболие и повръщане, често на върха на хипертонична криза или физическо натоварване и по-често причиняват нарушения в съзнанието и кома.

Най-важното, което трябва да знаят хората, е че при поява на симптом от мозъка трябва да се регистрира точния час на неговото възникване. Това е ключово за провеждане на диференцирано лечение на острия исхемичен мозъчен инсулт. От значение е бързият транспорт в първите 2 часа от началото на инцидента до най-близкото болнично заведение, където може да се направи подобно лечение. В противен случай пациентите остават на недиференцирано (стандартно) лечение с висок риск от трайна инвалидизация или фатален изход при непреживяеми инсулти.

Можем ли да говорим за висок риск от заразяване и тежко протичане на коронавирусна инфекция при пациенти, преживели инсулт?

Неврологичните прояви при пациенти с COVID-19 включват различни симптоми и синдроми от централната и периферната нервна система и скелетната мускулатура. Най-често те имат главоболие и/или световъртеж, загуба на мирис или вкус и обща мускулна слабост. Рядко болестта се асоциира с мозъчен инсулт, синдром на Гилен-Баре, менингити или енцефалити, общомозъчна и/или огнищна неврологична симптоматика.

По най-нови данни 1.5% от болните с COVID-19 развиват исхемичен мозъчен инсулт в хода на инфекцията, което се свързва с индуцираните от вируса коагулопати, васкулит или кардиомиопатия. Много редки са хеморагичните инсулти, чиято патогенезата в условията на COVID-19 не е добре изяснена. Допуска се, че вирусът уврежда директно съдовата стена, а острата цитокинова буря може да разруши кръвно-мозъчната бариера и да причини хеморагична енцефалопатия.