Интраоперативни усложнения

Интраоперативни са тези усложнения, които настъпват от момента на позициониране на пациента върху хирургичната маса до края на оперативната интервенция.

Усложнения свързани с позиционирането на пациента

Позиционирането на пациента по време на радикална простатектомия (РП) е от изключителна важност за предотвратяването на сериозни увреждания и изисква сътрудничеството и вниманието на целия хирургичен екип [25]. Тези усложнения са свързани основно с продължителната компресия на тъканите, прекомерното им разтягане или появата на исхемия с последващи некроза, дължащи се на намалена перфузия [18]. Основните рискови фактори за появата на тези усложнения са: оперативно време над 5 часа, повишен ИТМ на пациента над 25 кг/м2, тежки съпътстващи заболявания и позициите по Тренделенбург и Литотомия [7, 8, 27]. Към предразполагащите фактори се включват и хиповолемията, по-ниското кръвно налягане и наличието на съпътстващо периферно съдово заболяване [26].

Опитът на хирурга може също да намали честотата на повечето от тези усложнения. Mills et al. съобщават, че техните усложнения са 6,6% при 334 проведени операции [20]. Повечето от тези наранявания - 59,1% са разрешени в рамките на 1 месец, 18,2% са излекувани между 1 и 6 месец, а 22,7% персистират след 6-я месец. Според Fahlenkamp et al. честотата на неврологичните усложнения е 4,4% [9]. Според Colombo et al. при анализ на 1867 операции се установяват неврологичните усложнения при 1% от пациентите, като при един пациент се развива компартмент синдром, който изисква фасциотомия на долен крайник [6]. Според различните автори усложненията свързани с позиционирането на пациента варират от 1% до 12% [38].

В нашата институция честотата на тези усложнения е 2,4% [3]. Подходящото позициониране трябва да осигурява, от една страна адекватнa експозиция на хирургичното поле, а от друга да позволява да се поддържат необходимите: циркулация, вентилацията и хемодинамика на пациента [11]. Позиционирането на пациента на операционната маса се различава при различните достъпи. При радикалната ретропубична простатектомия пациента лежи по гръб на операционната маса, с леко отведени крака и прибрани до тялото ръце. Масата е леко пречупена на нивото на таза и е в позиция по Тренделенбург (10-30 градуса). При лапароскопската и робот-асистираната радикална простатектомия пациента също лежи по гръб на операционната маса с прибрани до тялото ръце, но позицията на краката е за литотомия. Масата е в позиция по Тренделенбург (10-30 градуса) в зависимост от избрания подход. При екстраперитонеалната РП наклонът е по-малък (10 градуса), при класическия трансперитонеален подход е умерен (20 градуса), докато при “Montsouris” техниката е по-голям (30 градуса) [2]. Тъй като позицията на пациента при радикалната ретропубична простатектомия е най-малко рискова за поява на интраоперативни усложнения, ще се спрем основно на лапароскопската и робот-асистираната радикална простатектомия. 

В голямо мултицентрово проучване, обхващащо 2775 процедури, позиционирането на пациента представлява най-често срещаният тип усложнение, в резултат на лапароскопската хирургия. Най-често срещаните увреждания са: невралгия на коремната стена, парестезии, изтръпвания, дефицит на различни сензорни и двигателни нерви, болки в раменете и гърба и рабдомиолиза [23]. Механизмът на невропатната болка включва периферен и централен път. Периферният път се осъществява чрез аферентните ноцирецептори, в които настъпват множество промени на молекулярно ниво, включително освобождаване на химични вещества (брадикинин, цитокини и др.), водещи до ноцирецепторна сенсибилизация. В резултат на тази сенсибилизация, пациентът поддържа спонтанна ноцирецепторна активност и реагира с повишен отговор към надпрагово стимулиране, което е причина за поява на допълнителна свръхчувствителност към болка. Централният път се базира на увеличени аферентни стимули, водещи до засилена синаптична възбудимост и генериране на болка [31]. Преразтягането на брахиалния плексус се дължи най-често на прекомерна абдукция, външна ротация и/или задно изместване на рамото, ако ръцете не са прибрани до тялото [29]. Ексцесивната дорзална екстензия и латерална флексия на главата също повишават риска от преразтягането на брахиалния плексус. Установено е, че прилагането на подпори за рамената в комбинация с ексцесивен налкон по Тренделенбург над 30 градуса, се асоциира също с повишен риск от наранявания на брахиалния сплит [32]. Периферните клонове на брахиалния сплит могат да бъдат наранени и след излизането им от аксилата и по този начин може да се прояви изолиран нервен дефицит, например само на средния и улнарния нерв, ако ръката е оставена да виси без опора над ръба на операционната маса, докато радиалният нерв може да се нарани, ако ръката се притисне към главата при неправилно поставени подпори за рамената [16]. Брахиалният сплит съдържа нервни коренчета от C5–T1 и минава между тях, превертебралната и аксиларната фасция на ръката. Този сплит осигурява множество нервни клончета, включително мускулно-кожни, аксиларни, радиални и улнарни. Раменният плексус е особено уязвим към нараняване поради липсата на подвижност. Той е фиксиран от една страна към прешлени, превертебралната и аксиларната фасция, а от друга е ограничен от костни структури, включително първото ребро, ключицата, коракоиден израстък и главата на раменната кост.

Клинично нараняванията на брахиалния плексус протичат с изразена слабост на засегнатия горен крайник, като могат да бъдат засегнати делтоидния, супраспиналния, бицепсния, брахиорадиалисния и трицепсния мускул, както и флексорите и екстензорите на китката и пръстите [22]. Пациентите понякога съобщават и за намалено усещане за допир по протежение на дерматом C7–T1. Дълбоките сухожилни рефлекси на бицепса и брахиорадиалиса могат да липсват при физикален преглед. Литотомната позиция, в която е поставен пациента също повишава риска от появата на нервно-мускулни усложнения на лумбалния плексус, седалищния, перонеалния, сафеносния, тибиалния и суралния нерв, поради продължителната флексия и отдалечаване на краката на пациента [13]. При стандартната литотомна позиция краката на пациента са раздалечени от срединната линия на 30 до 45 градуса, колената са флексирани на 90 градуса и долните крайници са успоредни на равнината на торса [17]. При поставяне на пациента в ексцесивна литотомна позиция се увеличава рискът от появата на по-тежки усложнения, като компартмент синдром, венозна тромбоза и рабдомиолиза [4, 5].

Проучване на Warner et al.  установи, че при литотомна позиция най-често се засяга перонеалния (81%), по-рядко седалищния (15%) и най-рядко бедрения нерв (4%) [34]. Много по-рядко могат да бъдат увредени обтураторния, феморалния и другите нерви на крайниците. В проучване на Gumus et al. върху 1170 пациенти, оперирани в литотомна позиция се установяват следоперативни невропраксични усложнения само при 1% от пациентите [12]. Те достигат до извода, че възрастта над 70 години, оперативната продължителност над 180 минути и неправилното позициониране са основните рискови фактори за поява на неврологичните усложнения. Тези констатации се подкрепят и от Price et al., които откриват поява на невропатии при 1,5% от 991 пациенти, подложени на перинеална радикална простатектомия в литотомно положение [24].

Според повечето автори нараняванията на нервите в литотомна позиция се дължат на прекомерна флексия на бедрата и коленете, което причинява разтягане и притискане на нервите. Например хиперабдукцията на бедрата, в съчетание с външната им ротация може да доведе до нараняване на бедрения нерв в резултат на появата на исхемия, от компресията на нерва към ингвиналния лигамент. Друг важен нерв, който може да се засегне при тази позиция е седалищният нерв, който е най-големият нерв в човешкото тяло. Седалищният нерв осигурява кожна инервация на стъпалото и крака, както и двигателна инервация на бедрената мускулатура, крака и стъпалото [10]. Прекомерно разтягане на седалищния нерв чрез прегъване на бедрото и разгъване на коляното по време на литотомната позиция или при промяна на положението на пациента по време на операцията, може да доведе до неговото нараняване.

Според повечето автори механизмът на увреждане на седалищния нерв при прекомерната флексия на тазобедрената става в литотомната позиция, е притискане на нерва към околните тъкани, при преминаването му през седалищния отвор, което води до исхемия [28]. Потенциалните последици от нараняването на седалищния нерв зависят от местоположението на увредата по хода на нерва. Увреждането на бедрената част на седалищния нерв, например води до затруднения при сгъване на крака, докато засягането на тибиалния нерв нарушава флексията на глезена. Общият перонеален нерв произлиза от седалищния нерв непосредствено зад коляното, след което се овива около главата на фибулата, преди да се раздели на повърхностен клон, който осигурява сензорна инервация на страничната част на крака и дълбок клон, който осигурява двигателна инервация на тибиалните мускули. Повърхностният клон може лесно да бъде компресиран и наранен при директен контакт на крака срещу неподвижна подпора. Увреждането на перонеалния нерв най-често се проявява като падане на стъпалото, в резултат на невъзможност за дорзифлексиране на стъпалото. Освен това пациентите могат да получат изтръпване на страничната част на подбедрицата и стъпалото [16]. Клинично може да има подуване и болка в прасеца, наблюдава се плантарна хипестезия и слабост на сгъване на пръстите на крака. Неправилното позициониране на долните крайници може да доведе до поява в тях на компресия и оток, с последващо увеличаване на налягането в мускулните им фасции, с последваща исхемия. Повишаването на нормалното интракапилярно налягане или намаляването на капилярното перфузионно налягане може да компрометират притока на кръв, което води също до исхемия и оток. Симптомите на компресионния синдром включват силна локализирана болка, дори при пасивно разтягане на ангажираните мускули, невралгия и/или парестезия по протежение на дерматомите на нервите преминаващи през засегнатите мускули. При продължителна компресия може да възникне мускулна пареза или парализа със загуба на периферни импулси и атрофични промени на кожата. Големият наклон при позиция по Тренделенбург може също да доведе до значими усложнения като: увеличаване на интракраниалното налягане, вътреочното налягане, появата на ларингеален спазъм и оток [1].

През 2012 г. Molloy установява, че ексцесивната позицията по Тренделенбург увеличава вътреочното налягане, като степента на повишение зависи от два фактора: наклона и времето прекарано в тази позиция [21]. Weber et al. описват постоперативни охлузвания на роговицата при 0,1–0,6% от пациентите, понякога съчетани със следоперативна исхемична оптична невропатия [36]. Поява на слепота се открива при по-малко от <0,1% от пациентите [14]. Продължителната литотомна позиция също се свързва с повишен риск от поява на следоперативни невропатии на долните крайници [34]. През 2010 г. Manny et al. публикуват наблюдение върху 179 пациенти, оперирани от опитен хирург в литотомна позиция и откриват поява на невропатия на долните крайници при 1,7% от пациентите [15]. Най-тежкото усложнение следствие на неправилно позициониране на пациента на операционната маса е появата на рабдомиолиза. Тя се дефинирана като мускулна травма с последваща мионекроза и миоглобинурия, резултат от продължителна мускулна компресия. Развива се в областите на директен натиск между костните структури и хирургичната маса, когато локалното кръвно налягане е приблизително с 10-30 mmHg под диастоличното налягане, което води до тъканна исхемия. Усложнението се манифестира с мускулна болка и поява на тъмно-кафява урината, поради миоглобинурията. Рабдомиолизата може да доведе до бъбречно увреждане в до една трета от пациентите [30]. Shaikh et al. намират пряка връзка между степента на увреждане и продължителността на излагане на тъканите на исхемия. Според тях, некрозата на мускулните клетки се появява след продължителна исхемия - над 4 часа [30]. Диагнозата се поставя въз основа на клиничните оплаквания и високото серумно ниво на креатинин киназата (>5000 U/L) [12].

Превенция на усложненията свързани с позиционирането на пациента

Проблемите с позиционирането на пациента могат да бъдат предотвратени с внимателно планиране, изпълнение и анализ на извършените хирургични процедури. Хирургичният екип трябва да наблюдава пациента през цялата хирургична процедура, както и следоперативно, особено при продължителни операции и/или при операции с екстремен Тренделенбург. Колкото по-дълго е оперативното време, толкова повече се увеличава и рискът от нервно-мускулна увреда. За превенция на усложненията от страна на гръбначния стълб е необходимо омекотяване на операционната маса, чрез поставяне върху нея на подложка с мемори пяна. Такива подложки трябва да бъдат поставени и под всички точки на натиск (ходила, лакти, рамена и т. н.). При позиционирането на пациента трябва да се избягват ексцесивно сгъване, разгъване и отдалечаване на крайниците. Може да се постави възглавница под коленете за предотвратяване на напрежение в гърба и защита на костните изпъкналости. Фиксирането на пациента с предпазни ремъци през раменете, бедрата и коленете предотвратява неговото разместване или плъзгане. Трябва да се обръща особено внимание при позиционирането на пациенти с обезитет (12% от всички пациенти), тъй като те имат по-висок риск от нервно-мускулни усложнения, поради по-високата компресия, която оказват, дължаща се на собственото им телесно тегло. Mendoza et al. установат, че при 2% от тези пациенти има увреждане на периферните нерви в резултат на неправилно позициониране [20]. Превенцията на рабдомиолизата включва разпознаване на пациентите с висок риск, включително мъже с повишено телесно тегло и изразена мускулатура [27]. Тези пациенти трябва да бъде внимателно клинично оценени и при съмнение за такова усложнение, трябва веднага да им се изследват серумния креатинин и нивата на креатинин-киназата с цел предотвратяване или намаляване на бъбречно увреждане. Пациентът не трябва да бъде оставян в позиция на екстремен Тренделенбург за продължително време. Препоръчва се препозициониране при първа възможност за това, когато етапа на операцията го позволява. За избягване на появата на сухота и инекция в очите се препоръчва на всеки час да се капят по 2 капки изкуствена сълза и да се използват прозрачни оклузивни превръзки за очи, вместо да се залепят очите с лента, за да се избегне абразия на роговицата [32].

Лечение на усложненията свързани с позиционирането на пациента

За предотвратяване или намаляване на бъбречните увреждания при пациенти с рабдомиолиза е необходимо незабавно да се изследват серумния креатинин и нивата на креатинин-киназата. При установяване на повишени стойности се преминава към агресивна реанимация с течности и корекция на метаболитната ацидоза. При поява на остра бъбречна недостатъчност се извършва хемодиализа. Ако се подозира следоперативен неврологичен дефицит е показана консултация с невролог и извършване на електромиография. Фокалната компресия и преразтягането на нервните окончания може да увеличи тяхното интраневралното венозно налягане и да доведе до нарушена трансмисия. Тежестта зависи от степента на увредата и може да доведе до засягане на клетките на Шван и демиелинизация, което налага продължително лечение. Възстановяването зависи от регенерацията на периферните аксони и настъпва със скорост от приблизително 1 мм/ден [37]. Нестероидните противовъзпалителни средства и аналгетиците облекчават болката, до започване на физиотерапия. При неуспех може да се обмисли и присаждане на нерв [37]. Увреждането на брахиалния плексус може да доведе до сензорен или двигателен дефицит на ръката. Лекува се с нестероидни противовъзпалителни средства, витамини В1, В5 и В12 и физиотерапия. Компартмънт синдрома води до доживотна инвалидност в 41,5% от случаите и може да бъде фатален в 6% от случаите [33]. Следователно, ако има данни за компартмент синдром е неообходима незабавна ортопедична или съдова хирургична консултация за извършване на фасциотомия. В допълнение, прилагане на манитол с неговия диуретичен ефект, може да предпази от реперфузионно увреждане.

Библиография

1. Боян Атанасов, Ангел Анатолиев, Владислав Дунев. Усложнения след радикална простатектомия. Мединфо. Бр.10, 2021, стр. 90-92.

2. Боян Атанасов, Николай Колев, Александар Ванов, Житиан Атанасов, Николай Николов, Румяна Льоскова, Пенчо Генов, Антон Партенов, Ангел Анатолиев, Симона Минкова, Владислав Дунев. Интраоперативни и ранни усложнения след радикална простатектомия. Клинична урология. Бр. 3. 2021, стр. 3-7.

3. Боян Атанасов, Николай Колев. Честота, превенция и лечение на усложненията след радикална простатектомия. Клинична урология. Бр. 2. 2022, стр. 5-21.

4. Adler LM, Loughlin JS, Morin CJ, et al. Bilateral compartment syndrome after a long gynecologic operation in the lithotomy position. Am J Obstet Gynecol. 1990;162(5):1271-1272.

5. Bruce RG, Kim FH, McRoberts W. Rhabdomyolysis and acute renal failure following radical perineal prostatectomy. Urology. 1996;47(3):427-430.

6. Colombo JR Jr, Haber GP, Jelovsek JE, NguyenM, Fergany A, Desai MM, Kaouk JH, Gill IS. Complications of laparoscopic surgery for urological cancer: a single institution analysis. J Urol. 2007;178(3 Pt 1):786–91.

7. Deane LA, Lee HJ, Box GN, Abraham JB, Abdelshehid CS, Elchico ER, et al. Third place: flank position is associated with higher skin-to-surface interface pressures in men versus women: implications for laparoscopic renal surgery and the risk of rhabdomyolysis. J Endourol. 2008;22(6):1147–51.

8. Di Pierro GB, Wirth JG, Ferrari M, Danuser H, Mattei A. Impact of a single-surgeon learning curve on complications, positioning injuries, and renal function in patients undergoing robot-assisted radical prostatectomy and extended pelvic lymph node dissection. Urology. 2014;84:1106–11.

9. Fahlenkamp D, Rassweiler J, Fornara P, Frede T, Loening SA. Complications of laparoscopic procedures in urology: experience with 2,407 procedures at 4 German centers. J Urol. 1999;162(3 Pt 1):765–70.

10. Goss C. The lumbosacral plexus. In: Goss C, ed. Gray’s Anatomy. Philadelphia: Lea & Febiger; 1973:997.

11. Guideline for positioning the patient. Guidelines for perioperative practice. Denver: AORN, Inc; 2014. p. 563–81.

12. Gumus E, Kendirci M, Horasanli K, et al. Neurapraxic complications in operations performed in the lithotomy position. World J Urol. 2002; 20(1):68-71.

13. Kent CD, Cheney FW. A case of bilateral brachial plexus palsy due to shoulder braces. J Clin Anesth. 2007;19(6):482–4.

14. Lee LA. Visual loss, venous congestion and robotic prostatectomies. ASA Newsl. 2011;75:26 7.

15. Manny TB, Gorbachinsky I, Hemal AK. Lower extremity neuropathy after robot assisted laparoscopic radical prostatectomy and radical cystectomy. Can J Urol. 2010;17:5390–3.

16. Martin JT, ed. Positioning in Anesthesia and Surgery. 2nd ed. Philadelphia: WB Saunders; 1987.

17. Matin SF, Novick AC. Renal dysfunction associated with staged bilateral partial nephrectomy: the importance of operative positioning. J Urol. 2001;165(3):880-881.

18. Mattei A, Di Pierro GB, Rafeld V, Konrad C, Beutler J, Danuser H. Positioning injury, rhabdomyolysis, and serum creatine kinase-concentration course in patients undergoing robot-assisted radical prostatectomy and extended pelvic lymph node dissection. J Endourol. 2013;27(1):45–51.

19. Mendoza D, Newman RC, Albala D, Cohen MS, Tewari A, Lingeman J, et al. Laparoscopic complications in markedly obese urologic patients (a multi-institutional review). Urology. 1996;48(4):562–7.

20. Mills JT, Burris MB, Warburton DJ, Conaway MR, Schenkman NS, Krupski TL. Positioning injuries associated with robotic assisted urological surgery. J Urol. 2013;190:580–4.

21. Molloy B. A preventative intervention for rising intraocular pressure: development of the Molloy/ Bridgeport anesthesia associates observation scale. AANA J. 2012;80(3):213–22.

22. Ngamprasertwong P, Phupong V, Uerpairojkit K. Brachial plexus injury related to improper positioning during general anesthesia. J Anesth. 2004;18(2):132-134.

23. Permpongkosol S, Link RE, Su LM, Romero FR, Bagga HS, Pavlovich CP, et al. Complications of 2,775 urological laparoscopic procedures: 1993 to 2005. J Urol. 2007;177(2):580–5.

24. Price DT, Vieweg J, Roland F, et al. Transient lower extremity neurapraxia associated with radical perineal prostatectomy: a complication of the exaggerated lithotomy position. J Urol. 1998;160(4):1376-1378.

25. Pucherila D, Campbella L, Bauerb RM, Montorsic F, Sammona JD, Schlomm T. A clinician’s guide to avoiding and managing common complications during and after robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy. Eur Urol. 2016;2(1):30–48.

26. Raza A, Byrne D, Townell N. Lower limb (well leg) compartment syndrome after urological pelvic surgery. J Urol. 2004;171(1):5–11.

27. Reisiger KE, Landman J, Kibel A, Clayman RV. Laparoscopic renal surgery and the risk of rhabdomyolysis: diagnosis and treatment. Urology. 2005;66(Suppl 5):29–35.

28. Romfh JH, Currier RD. Sciatic neuropathy induced by the lithotomy position. Arch Neurol. 1983;40(2):127.

29. Sawyer RJ, Richmond MN, Hickey JD, Jarrratt JA. Peripheral nerve injuries associated with anesthesia. Anesthesia. 2000;55(10):980–91.

30. Shaikh S, Nabi G, McClinton S. Risk factors and prevention of rhabdomyolysis after laparoscopic nephrectomy. BJU Int. 2006;98(5):960–2.

31. Shipton E. Post-surgical neuropathic pain. ANZ J Surg. 2008;78(7):548–55.

32. Shveiky D, Aseff J, Iglesia C. Brachial plexus injury after laparoscopic and robotic surgery. J Minim Invasive Gynecol. 2010;17(4):414–20.

33. Simms MS, Terry TR. Well leg compartment syndrome after pelvic and perineal surgery in the lithotomy position. Postgrad Med J. 2005;81:534–6.

34. Warner MA, Martin JT, Schroeder DR, et al. Lower-extremity motor neuropathy associated with surgery performed on patients in a lithotomy position. Anesthesiology. 1994;81(1):6-12.

35. Warner MA, Warner DO, Harper CM, Schroeder DR, Maxson PM. Lower extremity neuropathies associated with lithotomy positions. Anesthesiology. 2000;93:938–42.

36. Weber ED, Colyer MH, Lesser RL, Subramanian PS. Posterior ischemic optic neuropathy after minimally invasive prostatectomy. J Neuroophthalmol. 2007;27:285–7.

37. Winfree CJ, Kline DG. Intraoperative positioning nerve injuries. Surg Neurol. 2005;63:5–18.

38. Wolf JS, Marcovich R, Gill IS, Sung GT, Kavoussi LR, Clayman RV, et al. Survey of neuromuscular injuries to the patient and surgeon during urologic laparoscopic surgery. Urology. 2000;55(6):831–6.