Преглед на рецензирани публикации от референтни бази данни

Проф. д-р Волфганг Поп, пулмолог от медицинска клиника „Döbling“, Виена, Австрия,  Линдзи Рийс и Елена Скоти, ръководители на отдел за научни публикации към Научноизследоватeлски център на Филип Морис Интернешънъл (ФМИ), Нюшател, Швейцария правят описателен преглед на рецензирани публикации от референтни бази данни, публикуван в Еuropean Medical Journal.

Хроничната обструктивна белодробна болест (ХОББ) е предотвратимо белодробно заболяване, което е една от основните и все по-често срещани причини за заболеваемост и смъртност в света и което се дължи предимно на пушенето на цигари. Според оценки на Световната здравна организация (СЗО) то се нарежда на трето място като причина за смърт след исхемичната болест на сърцето и инсулта. Рискът от смърт от ХОББ е 12-13 пъти по-висок при пушачите на цигари в сравнение с риска при непушачи, а около 80-90% от пациентите с ХОББ са настоящи или бивши пушачи. В допълнение към 3-те милиона смъртни случаи годишно, дължащи се на ХОББ, заболяването е причина за 1.5-6.8% от разходите на националните здравни системи в световен мащаб.

ХОББ не е единично респираторно заболяване, а обхваща редица хронични белодробни заболявания (включително хроничен бронхит и емфизем), характеризиращи се с респираторни симптоми, прогресиращо влошаване на бронхиалната обструкция и произтичащото от това възпаление на дихателните пътища. Златният стандарт за диагностициране на ХОББ и проследяване прогресията на заболяването е изследването на белодробната функция чрез спирометрия (напр. форсиран експираторен обем за една секунда [ФЕО1] и форсиран витален капацитет [ФВК]).

Симптоматиката на ХОББ се индуцира и обостря при излагане на цигарен дим,

който причинява възпаление и оксидативен стрес. Най-честите симптоми са задух, увеличено отделяне на гнойни храчки или слуз, и хронична кашлица. Спирането на пушенето е най-сигурният начин да се намали прогресията на заболяването при пациенти от всякакви възрасти. Според множество проучвания около половината от пушачите с ХОББ са правили опит да откажат пушенето през последната година. Само около 20% от пациентите с ХОББ успяват да спрат да пушат за 1 година и много от тях след време се връщат към пушенето. Предвид относително ниският процент на успеваемост на отказ от тютюнопушене, е наложително да се разгледа възможостта за прилагане на подходи за намаляване на вредата от тютюна сред тази специфична група пълнолетни пушачи, които не се отказват напълно.

Първопричината за заболяванията и смъртността, свързани с пушене, са вредните и потенциално вредни вещества (ВПВВ), които се формират в процеса на горене на тютюна. Горящата цигара отделя комплексна смес от ултра фини прахови и газообразни частици и над 6 000 химически вещества, близо 100 от които са класифицирани от здравните власти като ВПВВ, причиняващи заболявания, свързани с пушенето. Те включват твърди частици, оксидиращи вещества, полициклични ароматни въглеводороди, акролеин, бутадиен, метали (напр. кадмий) и въглероден окис (CO). Тези ВПВВ се отлагат в дихателния тракт, което води до токсичност за ресничките, оксидативен стрес, възпаление, увредени защитни функции на белия дроб и дразнене. Продължителното им въздействие причинява изменения в клетките на дихателните пътища и алвеолите, има неблагоприятно въздействие върху общата белодробна функция и в крайна сметка води до развитие на ХОББ.

Въпреки че най-добрият начин да се намали рискът от развитие на ХОББ и други заболявания, свързани с пушенето, е пълният отказ от употребата на тютюн и никотин, много хора не могат да се откажат или искат да продължат да употребяват сходни продукти, като вкус, ритуал и усвояване на никотин. На базата на съвременни научни и технологични постижения са разработени иновативни бездимни алтернативи, които имат потенциал за намаляване на вредата в сравнение с продължаването на пушенето. Такава алтернатива са нагреваемите тютюневи изделия (НТИ), при които тютюнът се нагрява до температури, достатъчно високи, за да се отделят никотинът и ароматите на тютюна, но и достатъчно ниски, за да не се достигне до горене на тютюна (400-800°C при конвенционалните цигари). В резултат на това се генерира аерозол, съдържащ никотин, в който броят и концентрациите на ВПВВ са много по-ниски в сравнение с цигарения дим (Фигура 1).

Фигура 1: Разлики между цигарения дим и аерозола от нагреваемо тютюнево изделие   

Целта на настоящия описателния преглед е да се направи резюме на проучванията, направени с цел да се докаже, че нивата на ВПВВ при НТИ са по-ниски от тези при цигарите, както и да се идентифицират проучвания на здравните резултати при пациенти с ХОББ, преминали от горими цигари на НТИ. Публикациите, обект на прегледа са идентифицирани в референтни бази данни.

Отсъствието на горене при употреба на система за нагряване на тютюн (СНТ) и фактът, че аерозолът от СНТ не е дим са потвърдени от водещи научни експерти в областта на горенето, пожарната безопасност и термохимията от различни държави. Като премахва горенето, СНТ генерира аерозол, който съдържа значително по-малък брой вредни вредни вещества. Нивата на канцерогени от Група 1 по класификацията на Международната агенция за изследване на рака (МАИР) в аерозола на СНТ са намалени средно с >95% спрямо тези в дима от референтна цигара. СНТ също така отделя 85% по-ниски нива на реактивни кислородни форми в сравнение с цигарите.

Значителното намаление на нивата на ВПВВ в аерозола от СНТ се потвърждава и от различни здравни държавни институции и независими лаборатории по целия свят. През април 2019 г. Центърът за тютюневи изделия към Американската агенция по храни и лекарства (FDA) издаде разпореждане Системата за нагряване на тютюн на ФМИ да бъде разрешена за пускане на американския пазар. В научния преглед на документацията, представена в заявлението, FDA констатира, че „аерозолът, формиран от разглеждания продукт съдържа по-малък брой токсични вещества от цигарения дим" и много от установените в него токсини са в по-ниски концентрации от тези в цигарения дим. През юли 2020 г. FDA издаде разрешение IQOS (СНТ на ФМИ) да се предлага на пазара като тютюнево изделие с модифициран риск и със следната информация: „Системата IQOS нагрява тютюн, но не го гори; това значително намалява образуването на ВПВВ; научните изследвания показват, че пълното преминаване от конвенционални цигари на системата IQOS намалява излагането на ВПВВ за потребителя.“

Германският федерален институт за оценка на риска (BfR) също направи независим анализ на СНТ и установи, че "концентрациите на основните канцерогени в емисиите на анализирания продукт [с нагряване без горене] са силно намалени в сравнение с тези при конвенционалните цигари" и че "проследяването на тези емисии чрез прилагане на процедури за машинно пушене осигурява надеждни и възпроизводими данни, които дават възможност да се оценят излагането и рисковете за човешкото здраве".

Публикуваните проучвания на предлаганите на различни пазари НТИ потвърждават намалението на броя и нивата на ВПВВ. Това е в унисон с изявлението на Агенцията за обществено здраве на Англия (Public Health England, PHE, вече на подчинение на UKHSA), че "в сравнение с цигарения дим потребителите и околните вероятно се излагат на по-ниски нива на прахови частици и потенциално вредни съединения при употреба на НТИ. Степента на измереното намаление варира в различните проучвания."

Високите концентрации на ВПВВ в цигарения дим водят до дразнене на белите дробове, навлизане на свободни радикали в тях, стимулиране на производството на хемокини и цитокини, което предизвиква възпаление, увреждане и ремоделиране на дихателните пътища. В няколко предклинични проучвания in vivo е установено, че намаленото излагане на ВПВВ при употреба на СНТ се изразява в по-ниски нива на биомаркерите за излагане и в значително намалено биологично въздействие върху респираторния тракт при гризачи. Тези ефекти на намалено излагане се проявяват под формата на намаление на смущенията в биологичните процеси, свързани с ХОББ (включително оксидативен стрес, възпалителни процеси и апоптоза), не толкова сериозни адаптивни промени в респираторните тъкани, отсъствие на разрушаване на алвеолите (емфизем) и намаляване на белодробната дисфункция.

Макар че аерозолите от НТИ изглежда са по-малко вредни от цигарения дим, те все пак могат да предизвикат промени. Но много от тези изменения не са толкова значителни, колкото промените, предизвикани от цигарения дим.

Клиничните проучвания с хора, употребяващи СНТ, показват, че намалените нива на излагане на ВПВВ може да водят до по-слабо негативно въздействие за здравето на потребителите в сравнение с продължаването на употребата на горими цигари. Повечето проучвания обаче са с фокус върху измерването на биомаркери за излагане на токсични вещества или на потенциално вредно въздействие като индиректен показател за оценка на сърдечносъдови заболявания, респираторни заболявания и рак. Има малък брой публикации, свързани с реално изследване на белодробната функция при пушачи. В клинично проучване в Япония здрави пушачи, които не желаят да спрат да употребяват тютюн, преминават от ментолови цигари на ментолова СНТ за срок от 5 дни в стационар и 85 дни в амбулаторна среда и при тях се наблюдава подобрена белодробна функция (т.е. по-високи стойности на ФЕО1), която е сходна с тази, измерена при участниците, спрели да пушат горими цигари. Хипотезата на авторите е, че това се дължи на намаленото възпаление на белите дробове след преминаване от цигари към НТИ. В шестмесечно клинично проучване, проведено в САЩ с пушачи, преминали от пушене на цигари на преобладаваща употреба на СНТ, са установени значителни подобрения в крайните точки за клиничен риск, свързани с доставянето на O2 (намалени нива на карбоксихемоглобин), възпаление (понижен брой на левкоцитите) и ХОББ (увеличен ФЕО1), като плазмените концентрации на никотин остават сходни с тези при пушачите на цигари.

Повторено във времето емидемиологично проучване на населението в Казахстан показва, че при пълнолетните пушачи, преминали на НТИ, се отчита по-малък спад в свързаните със здравето параметри, отколкото при участниците, които продължават да пушат горими цигари след проследяване в продължение на 1, 2 и 4 години. Въпреки че в проучването не са изследвани специално участници с ХОББ, кохортата включва хора на възраст от 40 до 59 години, с анамнеза за тютюнопушене от поне десет пакето-години.

При пушачите, преминали на НТИ, се съобщава за по-малко респираторни симптоми, по-добра белодробна функция

(форсиран витален капацитет и ФЕО1), по-добра физическа форма (измерена с помощта на шестминутния тест за ходене [6MWT]), и по-добри параметри на метаболитен синдром (обиколка на талията, нива на липопротеини с висока плътност – холестерол и систолично кръвно налягане) в сравнение с пушачите, продължаващи да пушат горими цигари.

Група изследователи анализира данни конкретно за кохортата на пациентите с ХОББ, проследявани в продължение на 3 години, след като пушачите с ХОББ са преминали на НТИ. Въпреки малкия брой на пациентите в проучването (n=38), авторите констатират, че при пациентите с ХОББ, които употребяват НТИ, се наблюдават по-редки обостряния на ХОББ и значителни подобрения на симптоматиката, възможностите за физическа активност и общото качество на живота, отколкото при пациентите, които продължават да пушат горими цигари. Важно е да се отбележи, че авторите анализират и подгрупата на употребяващите едновременно и НТИ, и горими цигари (n=8) и установяват подчертано намаление на броя на изпушените цигари на ден (потвърдено чрез измерване на издишан CO). Същата група изследователи анализира в проучване на моментното състояние мукоцилиарния клирънс – познат биомаркер за ранни промени в белодробното здраве – чрез измерване на транзитното време на захарина след употреба на бездимни алтернативи. Медианното транзитно време на захарина е почти два пъти по-дълго при пушачите на цигари в сравнение с непушачите и бившите пушачи, които са се въздържали от пушене за поне 3-6 месеца. Транзитното време на захарина при участниците в групата на употребяващите НТИ е сходно с това при бившите пушачи и непушачите. На базата на тези резултати авторите заключават, че преминаването от цигари на НТИ има благоприятен ефект върху мукоцилиарния клирънс, който може да се смята за ранна положителна промяна в респираторното здраве.  

След пускането на НТИ на пазара в Япония, тяхната употреба нараства петдесет пъти в периода от 2015 г. до 2019 г. от 0.2% на 11.3%. Това съвпада с бързия и сравним спад в продажбите на цигари в страната.

Въпреки че НТИ се предлагат на пазара едва от по-малко от десетилетие, вече има значителен брой доказателства от проучвания на индустрията и от независими проучвания, че НТИ генерират по-ниски нива на ВПВВ. Има и множество предклинични проучвания, които подкрепят заключението, че те са относително по-малко вредни в сравнение с цигарите. Клиничните доказателства обаче не са толкова еднозначни, поради фактът, че наличните проучвания са сравнително малобройни и с редица ограничения. Проучванията на доказателства и данни от реалния живот, могат да дадат известна представа за това как тези продукти влияят на здравето на населението, но този тип проучвания също имат множество ограничения, за да се направи заключение за причинно-следствена връзка.

Съвкупността от резултатите от проведените в последните години научни изследвания сочи, че рискът от развитие и прогресия на ХОББ е по-малък при пълнолетните пушачи, преминали на НТИ, в сравнение с тези, които продължават да пушат горими цигари. Но оскъдният брой на проучванията по тази конкретна тема ограничава надеждността на този извод. Необходимо е да се проведат допълнителни епидемиологични проучвания, проследяване на данните от реалния свят и проспективни клинични проучвания, за да се разбере по-добре въздействието от преминаването на НТИ по отношение на здравните резултати при ХОББ. В момента се набират участници за клинично проучване, финансирано от ФМИ, в което да се оцени ефектът от преминаване от цигари на СНТ върху прогресията на заболяването при пациенти с лека до умерена форма на ХОББ и хроничен бронхит. Очакваната дата на приключване на проучването е юни 2027 г.

В заключение е важно да се подчертае, че НТИ не са без риск и съдържат никотин. Въпреки че никотинът води до пристрастяване, той не е първопричината за заболявания, свързани с тютюнопушенето. Най-добрият избор, който всеки пушач може да направи, си остава пълното отказване от употребата на тютюн и никотин. Ако пушачите изберат да преминат на НТИ, те трябва да знаят, че за да има ефект, не е препоръчително да употребяват НТИ едновременно с конвенционални цигари.      

Пълен текст на оригиналната публикация: EMJ. 2023;8[1]:59-68. DOI/10.33590/emj/10309781. https://doi.org/10.33590/emj/10309781

Материалът се публикува с подкрепата на Филип Морис България.