Проф. д-р Боян Лозанов, ръководител на Клиниката по вътрешни болести в „Токуда болница София”

- Проф. Лозанов, каква е честотата на тиреоидните заболявания?

- Щитовидната жлеза има различни болестни прояви. Освен гушата, която е най-популярна сред пациентите, основното, което трябва да се търси като патология, са отклоненията в хормоналната секреция в плюс или в минус. Хипертирeоидизъм или хипотирeоидизъм - двете състояния заедно, според статистиките, с които разполагаме в България, засягат около една десета от населението. За нашата страна това означава около 750 хиляди души. А това е значим проблем!

- Повече мъже или жени са засегнати?

- Повече жени. Тиреоидните заболявания са четири-пет пъти по-чести при жените, отколкото при мъжете. Това са генетично заложени предразположения, за които сега ние нямаме много сериозно обяснение от чисто научна гледна точка.

- Коя е прицелната възрастова група?

- Прицелната възраст е след 40 години. Когато говорим за повишена функция или хипертирeоидизъм, пиковата възраст е между 40 и 60 г. А при намалената функция - от 55-60 г. нагоре. Като специално при жените над 60-годишна възраст хипотирeоидизмът засяга всяка пета от тях. В повечето от тези случаи заболяването не се подозира, защото протича много дискретно, бих казал, понякога дори и без всякаква симптоматика. Понякога само повишеният холестерол е белег за проблем с жлезата, защото може да се дължи на леко понижена функция. 14-15% от случаите с висок холестерол, за които не е доказана някаква друга причина, се дължат на хипофункция на жлезата. Тоест нямаме никакви други симптоми, но това авансира атеросклерозата с всичките й прояви. В крайна сметка може да се стигне до инфаркт или до инсулт.

- И все пак какви симптоми трябва да се търсят, за да се заподозре проблем с щитовидната жлеза?

- Понякога се наблюдават депресии и невротични състояния, с потисната емоционалност и тревожност. Установено е, че 14% от лекуваните в психиатричните кабинети по повод депресивен синдром всъщност имат хипотиреоидизъм. По-често се срещат прояви от страна на сърдечно-съдовата система. Специално при понижена функция имаме забавяне на пулса и повишено артериално налягане. Погрешно се смята, че хипофункцията протича с ниско кръвно налягане. 50-60% от случаите имат хипертония. Във връзка с голямата честота на тиреоидните заболявания и увеличаването й във възрастта след 40 години Министерството на здравеопазването одобри консенсус за диагностика, който предвижда жените над 45 г. на всеки две години да си изследват тиреостимулиращия хормон (ТСХ), който е най-чувствителният и показателен тест за нарушена функция, дори в случаи, когато няма никаква симптоматика. Нивото на ТСХ е скрининговото изследване. То долавя и най-най-леките случаи на нарушена функция – така наречените субклинични форми, които са толкова чести, колкото са и изявените.

- Субклиничните форми трябва ли да се лекуват?

- Трябва, естествено. Те могат да се изявят с депресии и невротични прояви или дислипидемия. В други случаи имаме една тенденция на увеличаване телесното тегло и задръжка на течности, с изразени отоци, когато вече процесът е напреднал.

- Достатъчно ли е еднократно установяване на изменение в ТСХ, за да започне лечение, или изследването трябва да се прави неколкократно?

- При съвременните точни методи на изследване в сертифицирана лаборатория е достатъчно едно изследване, но то налага по-нататък разширяване на изследванията за уточняване тежестта на процеса. Тоест ако ТСХ не е нормален, веднага трябва да изследваме свободните тироксини – FT-4 в кръвта, който при субклинични и леки форми може да бъде нормален, а при изявените по-тежки той е намален, ако говорим за хипофункция. Ако става въпрос за хиперфункция, то FT-4 е най-често увеличен. Освен това трябва да уточним каква е причината за тези нарушения, а тя може да бъде различна. На първо място и най-често са автоимунни нарушения, при които имаме образуване на антитела от имунната система, насочени към този орган. Тези антитела са два вида. Едни, които могат да стимулират, подобно на ТСХ жлезата. Това се наблюдава при повишената функция - базедова болест и хашитоксикоза - една от формите на болестта на Хашимото. А другите антитела имат точно обратен ефект, защото потискат функцията на жлезата, блокирайки рецепторите за ТСХ. Това са тъй наречените МАТ антитела. Затова в зависимост от насочващата диагноза ние изследваме съответните антитела МАТ и ТАТ.

- Какво е мястото на образната диагностика тук?

- Изключително важно е да се види ехографски как е жлезата! Тя може да бъде нормална или променена - с възли или без възли. Когато имаме възли, нещата се променят. Най-често не се касае за автоимунен процес, а за автотохтонен, тоест за възли, които могат да са хормоноактивни или напротив, да намаляват хормоналната секреция. И тъй като 7–8% от възлите средностатистически могат да бъдат злокачествени или да станат такива, по-често студените, винаги в този случай се поставя въпросът за оперативна интервенция. Грешка е да се смята, че всеки възел трябва да се оперира. По принцип се приема, че когато възлите са над 3 см, те подлежат на оперативна интервенция. В някои случаи преди операцията се налага биопсия с хистологично изследване на жлезата, което трябва да стане в болнична обстановка.

- Защо сцинтиграфията на щитовидната жлеза вече почти не се практикува?

- Защото много напредна ехографската диагностика. Затова и все по-рядко се използват понятията „топъл” и „студен” възел, които отчитаха дали при сцинтиграфия съответният участък поглъща изотопа. А всъщност може да няма възел и пак даден участък да не поглъща. Например при Хашимото част от жлезата е блокирана, тя не работи и излиза едно бяло петно, което мислиш, че е възел, а то не е. Ехографията е методът, който доказва възлите, а не сцинтиграфията. Тя вече намира приложение само при пациенти с рак на щитовидната жлеза, при които е извършена оперативна намеса, жлезата е махната и трябва да следим дали няма рецидив или метастаза. Но правим целотелесна сцинтиграфия, не само в шийната област, и търсим дали няма метастази. И втори случай, тогава, когато се касае за нодоза, тоест възлеста гуша с повишена функция при много възрастен пациент, при който не можем да проведем оперативно лечение поради много рискове – възраст, сърдечни, сериозни заболявания – можем да лекуваме с радиоактивен йод. Радиоактивният йод е средство за лечение както на горещите възли, на хипертиреоидните възли, така и на рака на щитовидната жлеза, но след операция на жлезата.

- Какво се случва при леки хипофункции на щитовидната жлеза, ако не бъдат открити и лекувани?

- Един хипотиреоидизъм е сам по себе си рисков фактор за сърдечно-съдовата система! А ако той е довел и до повишение на холестерола, рискът от сърдечно-съдови инциденти става двойно по-висок. Ако и кръвното налягане е повишено, рискът се увеличава допълнително. А що се касае до повишената функция на жлезата, така наречената тиреотоксикоза, там основният въпрос е дали това състояние няма да предизвика излизане от ритъм на сърцето. За ритъмните нарушения най-честата причина е исхемичната болест, атеросклерозата, но хиперфункцията можем да я сложим на второ място. Затова международните консенсуси сега изискват при всеки пациент, който излезе от ритъм, да се изследва ТСХ. Защото дори да има исхемична болест, когато се прибави повишена функция на жлезата, вече се изявяват ритъмни нарушения, и то в тежка форма. Освен това при пациенти с тези ритъмни нарушения се провежда лечение с кордарон, а това лекарство допълнително може да предизвика нарушена функция на жлезата - било повишена, било намалена. Така че един от контингентите, рисковите групи, които налагат скрининг на ТСХ, са пациентите на кордарон.

- Когато се налага лечение с хормона на щитовидната жлеза, лесно ли се прави дозировката?

- Не е трудно, ако мониторираме. Проследяваме нивата в кръвта. Започваме винаги от много малка доза, която е безопасна, и през определени интервали повишаваме внимателно, следейки клиничните прояви. Следим и ТСХ. Така че ние стигаме до компенсиране не веднага, не за 5, дори не за 10 дни, а обикновено до един, даже два месеца, за да стигнем до изравняване на нивата. Тоест ние действаме много фино, много внимателно, за да не навредим. Защото, ако веднага дадем голямата доза, дори тя да е адекватна, тогава вече могат да се явят много сериозни странични ефекти специално в сърдечно-съдовата система.

- Лечението на хипофункцията за цял живот ли е, или може да се очаква жлезата „да тръгне”?

- По принцип развил се вече хипотиреоидизъм, увреждане на жлезата, няма как да се върне назад. Има наистина някои такива случаи при Хашимото. Но това е в началните една-две години от развитието на това заболяване. Колебае се, нормална, ниска, повишена функция и накрая прогресира и си остава докрай като понижена.

- При правилна терапия наблюдавате ли нормализация на сърдечно-съдовите проблеми?

- Когато те се дължат на хипофункцията, да! Защото когато ние атакуваме причината, очевидно, че последствията вече ще се отдръпнат.

- Какво ще посъветвате колегите си в първичната помощ?

- Целенасочено да търсят проблеми с щитовидната жлеза при съответните показани пациенти. А дори и да няма клиника, при жените над 50 г. ТСХ трябва да се изследва като скрининг на всеки две години. Ние не знаем кога ще почне процесът. Искаме да уловим най-малките изменения, това е превантивната медицина.