Физиологични състояния или заболявания, свързани с промени в нивата на женските полови хормони (основно естрогени) или тяхната липса, водят до разстройство на вагиналното микробно равновесие и до нарушена трофика на влагалищната мукоза. В такива случаи поддържането на микробиологичното и тъканно вагинално благополучие е възможно с възстановяване на регулярната хормонална продукция и нива или при невъзможност за това, чрез екзогенно доставяне на липсващите овариални стероиди (локално или перорално).

Адекватните нива на женските полови хормони и основно на естрогените определят вагиналното микробно равновесие. Лактобацилите са доминиращите бактерии във влагалището на здравите пременопаузални жени въпреки голямото микробно разнообразие. От първото микробиологично описание на влагалищната флора от Дьодерлайн през 1892 г. до днес този факт остава непроменен. Това се определя основно от женските полови хормони. Високите им нива при жените в репродуктивна възраст водят до натрупване на гликоген в клетките на stratum spinosum superficiale на влагалищния епител. Той е основен субстрат за растежа и развитието на лактобацилите. В пролиферативната фаза на менструалния цикъл се повишават нивата на женския полов хормон – прогестерон. Това повишаване води до отпадане на повърхностните влагалищни клетки. Лактобактериите ги лизират, при което се освобождава гликоген. Чрез неговата ферментация лактобацилите произвеждат млечна киселина, която определя киселото рН на влагалището. Вагиналното pH търпи физиологични промени от раждането до менопаузата в зависимост от овариалните хормони и техните нива в различните възрасти на жената. Вагиналните секреции имат ниско pH при раждането, а микроорганизмите, представени в него, са сходни с тези на майката. През първите месеци от живота под влияние на предадените от майката полови хормони влагалището има морфология и флора, сходни с тези на жените в репродуктивна възраст. След изчерпване на тези хормони влагалището се колонизира от кожни и чревни микроорганизми. Вагиналното pH се покачва почти до 7. Голямо разнообразие от микробни видове колонизира влагалището, но в по-ниски концентрации, отколкото при възрастните. Лактобацили липсват. През пубертета в отговор на естрогенното действие и матурацията на епителните клетки вагиналното pH спада до нормалните за възрастни нива около 4-4,5. Лактобацилите се появяват във влагалището заедно с останалите микроорганизми, характерни за тази екосистема. Микробното разнообразие е много голямо: грам-положителни, грам-отрицателни, аеробни и анаеробни микроорганизми. След менопаузата вагиналната среда се връща до пременархе статус. Лактобацилите вече не са доминиращ микробен вид във влагалището на жената. В такъв се превръща някой от останалите сапрофитни видове или попаднали по съседство чревни и кожни щамове. Този цикъл доказва важната роля, която хормоналните фактори имат за регулиране на вагиналните pH нива, появата и количеството на лактобацилите, а оттам и върху цялата вагинална екосистема. Нормалните нива на естрогените играят фундаментална роля за трофиката на влагалищната мукоза.

Вагинални симптоми при естрогенов дефицит

Физиологични състояния или заболявания, свързани с промени в нивата на женските полови хормони (основно естрогени) или тяхната липса, водят до разстройство на вагиналното микробно равновесие и до нарушена трофика на влагалищната мукоза. В такива случаи поддържането на микробиологичното и тъканно вагинално благополучие е възможно с възстановяване на регулярната хормонална продукция и нива или при невъзможност за това, чрез екзогенно доставяне на липсващите овариални стероиди (локално или перорално). Физиологичната или хирургична менопауза е пример за състояние, при което общата клинична картина, част от която са вагиналните симптоми, налага използването на хормонозаместителната терапия (ХЗТ). Проучвания показват, че в нашето съвремие една трета от живота на повечето жени е след менопауза. Много от тези жени, които очакват да запазят своето здраве и качество на живот през постменопаузалните декади, отдават голямо значение и на сексуалното здраве. Въпреки че топлите вълни са най-често цитираният и споделян симптом на менопаузата, много жени страдат също от съвкупност от вулвовагинални симптоми, резултат на ниския или липсващ естроген. И докато топлите вълни с времето преминават със или без естрогенова терапия, то вулвовагиналните симптоми прогресират и не могат да бъдат излекувани без терапия. Вулвовагиналните атрофични промени, инфекциите на влагалището, заедно със сухотата и паренето, могат да нарушат не само персоналния ежедневен комфорт на жената, но и нейната възможност за безболезнен, доставящ удоволствие, сексуален контакт. Приблизително 40% от жените с вагинална атрофия се оплакват от диспареуния. Диспареунията се дефинира като постоянна, рекурентна урогенитална болка, появяваща се преди, по време или след сексуален контакт (или проникване). Като резултат тези жени имат качество на живот, което не са предполагали и очаквали. Грижата за сексуалното здраве на жените в менопауза е приоритет на всички здравни специалисти, занимаващи се с репродуктивна медицина. През 2000 г. международен симпозиум, организиран от Световната здравна организация (СЗО) и Панамериканската здравна организация (ПАЗО), завършва с публикуването на документ, озаглавен „Промоция на сексуално здраве”. Съобразно този документ здравните специалисти трябва да полагат грижи за запазване на сексуалното здраве. Въпреки това много лекари и медицински работници не разпознават или не разбират важността на вулвовагиналните симптоми при постменопаузалните жени. В резултат на това техните пациентки продължават да имат диспареуния, вагинална атрофия и инфекции, за които много често остават неразбрани или от неудобство запазват мълчание.

Основната терапия на вулвовагиналните симптоми в менопаузата е базирана на локални естрогенови препарати (кремове, овули, пръстени), съдържащи 17 β-естрадиол и естриол. Североамериканската асоциация по менопауза обаче в своето ръководство за локална хормонална (естрогенова) терапия от 2007 г. предупреждава за възможните й странични ефекти. Отбелязва се, че въпреки локалното приложение се повишават нивата на серумните естрогени над менопаузални нива. Увеличава се рискът от злокачествени заболявания на гърдите (често жените имат съпътстващи болки в гърдите), хиперплазия на ендометриума и вагинално кървене. Повишава се рискът от сърдечно-съдови заболявания. Тези непрекъснато коментирани рискове на естрогенната терапия предизвикват медицината и здравните специалисти към търсене на безопасни и ефективни алтернативи. Една възможна и сравнително ефективна терапия на вулвовагиналните симптоми на менопаузата е с фитоестрогени.

Фитоестрогени

Фитоестрогените са растителни естрогени, функциониращи като женски полови хормони, които не са произведени от ендокринната система. Те са популярни като „хранителни естрогени” и са група от нестероидни растителни съставки, които поради своята структурна прилика с естрадиол (17-β-естрадиол) предизвикват естрогенен и/или антиестрогенен ефект. Тяхното име е съставено от phyto (растение) и estrogen (женски полов хормон). За първи път са описани през 1926 г., но тогава не е бил известен техният ефект върху хората (Yildiz, Fatih - 2005). Основните три класа фитоестрогени са изофлавони, коместани и лигнани.

Механизъм на действие

Фитоестрогените упражняват своя ефект, свързвайки се с естрогеновите рецептори. Естрогеновите рецептори са два вида - рецептори-α и рецептори-β. Повечето фитоестрогени имат по-висок афинитет към β-естрогеновите рецептори. Ключовите структурни елементи, които позволяват на фитоестрогените да се свързват с естрогеновите рецептори, са:

-  наличието на фенолов пръстен, който е задължителен за свързване с естрогенен рецептор;

-  изофлавонов пръстен, който наподобява естрогеновия, на мястото на свързване с рецептора;

-  ниско молекулярно тегло, подобно на естрогените;

-  разстояние между двете хидрокси групи в изофлавоновото ядро като при естрогените;

-  Оптимална хидрокси структура.

Химическа структура на най-често срещаните фитоестрогени (коместани и изофлавони - горе), сравнени с естрогена на хората (долу)

Соя/ Изофлавони

Соевите храни и добавки са предмет на голям интерес поради възможността им да редуцират менопаузалните симптоми. Основните фитоестрогени, открити в соевите продукти, са изофлавони. Те имат естрогенно действие, като механизмът на това действие все още не е проучен достатъчно. Основните изофлавони в соята са: формононетин, биочанин А, дайдзеин и генистин. Много от храните в Азия са базирани на соя. Дневното количество консумирани изофлавони в Азия е 40-80 мг. В страните от Америка е < 3 мг дневно. Жените в Азия имат по-малко менопаузални симптоми от тези в останалите континенти, като все още не е известно дали това се дължи на храната, на расова специфичност или и на двете. Няколко проучвания показват протективна роля на соята спрямо тъканта на гърдите (намалява рискът от рак). Други изследвания търсят ефекта на соевите изофлавони върху ендометриума и не установяват такъв. Но най-обещаващите новини за соевите продукти са свързани с ефекта върху липидите. Те гарантирано редуцират LDL и тиглицеридите и увеличават нивата на HDL. Намаляват риска от сърдечно-съдови заболявания.

Проучванията на изофлавоните се концентрират основно върху действието им за потискане и преодоляване на невровегетативния синдром на менопаузата при перорален начин на приложение. Почти няма проучвания за тяхното локално вагинално приложение. Най-голямото такова проучване е италианско на Tedeschi et al., 2012. То изучава ефекта на пероралните и локалните изофлавони в лечението на вулвовагиналните оплаквания на 186 жени в менопауза. Локалните препарати, използвани от изследователите, съдържат и Lactobacillus sporogenes, както и млечна киселина. Изводите от това проучване са: комбинацията от перорални и локални изофлавони е по-ефективна в редуцирането на вулвовагиналните менопаузални оплаквания в сравнение само с оралната терапия. Освен това комбинацията между локален изофлавон, пробиотик и пребиотик се оказва изключително сполучлива в комплексното лечение на вулвовагиналните симптоми на менопаузата. Изофлавоните се свързват с локалните естрогенови рецептори на вагиналния епител, възстановяват тъканната хидратация и повишават нивата на вътреклетъчния гликоген. Той е основен хранителен субстрат за лактобацилите. При неговата преработка те образуват млечна киселина, която определя киселото рН на влагалището. Възстановяването на колониите влагалищни лактобацили при наличен вече във влагалището гликоген обаче е дълъг и бавен процес. Неговото ускоряване в случая се постига, като към локалния изофлавон се прибави пробиотик. Пробиотиците са препарати, съдържащи живи лактобацилни видове, готови веднага да започнат преработката на влагалищния гликоген. Млечната киселина (пребиотик), създава благоприятна среда за активна работа на лактобацилите. В резултат от съвместното действие на лактобацили, изофлавони, млечна киселина се възстановява вагиналното микробно равновесие, неутрализират се патогенните микроби, възстановява се нормалната вагинална трофика и секреция. Тези положителни характеристики, съчетани с липсата на обичайните странични ефекти на стандартната локална естрогенова терапия, превръщат описаната от нас комбинация в една подходяща и безопасна алтернатива за лечение на вулвовагиналните симптоми на менопаузата и на другите хормонодефицитни състояния.

В момента на българския фармацевтичен пазар комбинацията от соев изофлавон, лактобацили и млечна киселина се среща в един препарат за локално приложение. Това е Vagilact – вагинални овули. Една овула съдържа 40% соеви изофлавони 18 мг, 60% млечна киселина 15 мг, 0,5 млн. живи лактобацили (Lactobacillus acidophilus). При вулвовагинални, хормонодефицитни оплаквания се прилага по една овула локално дневно.