Публикация

Морфологичната диагностика в съвременната онкология

Доказването на генната експресия става задължителен компонент на диагностиката на все повече тумори. Така в областта на онкологичната наука и практика основната задача на патолога да осъществи мостова връзка между фундаменталните науки и клиничната приложна медицина стана реална необходимост и безспорен факт.


Историческото развитие на науката онкология не само е тясно свързана с  патологичната наука. Хистопатологичната характеристика на туморите е предусловие и предпоставка за възникване на онкологията. Преди патологията да навлезе в светлинно-микроскопския си етап през втората половина на ХІХ век, туморите са описвани въз основа на макроскопската им картина, а лечението им се  е свеждало само до оперативно отстраняване. След въвеждане на микроскопското изследване се определиха различните видове тумори според произхода им и техните основни параметри като диференциация, атипизъм, анаплазия, митотичен индекс и др. Уточни се степента на тяхната малигненост, начин на растеж и разпространение. Това даде възможност за развитие на онкологични специалности – онкохирургия, онкобиология, генетика на туморите, онкотерапия. Прецизираха се  критериите за образната и лабораторната диагностика на туморите, развиха се научните направления канцерогенеза, фармакогеномика и т.н.

Съвременната онкология, както повече медицински специалности, се осъществява посредством съвместната работа на екипи от специалисти, които включват общопрактикуващи лекари, интернисти, ендоскописти, хирурзи, патолози, рентгенолози, онкотерапевти и др. В тези екипи патолозите имат обединяваща и централна функция, защото изследват предоставения от различните клиницисти цитологичен или тъканен материал, поставят морфологична диагноза, която е база за последващо лечение и проследяване на болния. Без патолозите не може да се затвори необходимият цикъл от диагностични, прогностични и терапевтични процедури. Няма друга медицинска специалност, в която е належащо прякото участие на патолога, защото определянето на болестта зависи изцяло от микроскопската характеристика на тумора. Ако една пневмония, ангина, или пиелонефрит се проявяват с определена симптоматика и се лекуват според нея, без да се знае в повечето случаи конкретната патоморфологична характеристика, то в онкологията нозологичната единица става възможна едва след точното определяне на хистологичния вид на тумора. С други думи, патоморфологичната и клинична диагноза са еднозначни и равностойни. Започвам с тези почти пропедевтични послания, защото все още нашата медицинска общественост не може да оцени достойно и остойности реално труда на патолозите.

За извършване на патоморфологична диагностика мултидисциплинарният екип разполага с широк арсенал от методики: тънкоиглена аспирационна биопсия, иглена (core-needle) биопсия, пункционна биопсия, ТУР за простатна жлеза, VATS, ендоскопски методи (бронхобиопсия, гастробиопсия, колонобиопсия) и др., чрез които се взема цитологичен или хистологичен материал за изследване от патолога. Разбира се, най-пълна патоморфологична характеристика на тумора със стадирането му се извършва при изпращане на хирургично резецирани органи с лимфна дисекция, когато е необходимо.

Модерната онкологична наука не дискутира ролята на патолозите в диагностичния процес, защото тя се приема априорно. Съвременната онкология разширява задачите на патолога, като към изискванията за точна диагноза, степен на малигненост и стадиране добавя определянето  на прогностични и предиктивни фактори. Доказването на тези показатели стана възможно чрез внедряването на много нови методики към рутинното микроскопско изследване - хистохимични, електронномикроскопски, имунохистохимични, цито-флоурометрични, молекулярнобиологични. Прилагането на този широк инструментариум в човешки и експериментални тумори и в туморно-клетъчни линии, позволиха разгадаването на основните фактори на канцерогенезата, свързани с генни мутации и произтичащия от тях нарушен баланс между процесите на клетъчна пролиферация и програмирана смърт (апоптоза). Чрез имунохистохимичните методи дефектните протеинни молекули (онкопротеините), кодирани от мутиралите гени (онкогени), станаха видими в туморната тъкан. Молекулярно-генетичните методи доведоха до най-големия успех в онкологията – откриването на точно увредените генетични механизми, които подлежат на фармакологично блокиране, следователно на лечение. В комплексното изследване на туморите изкристализира тясната връзка между модерната морфологична и генетична наука. Установи се, че последователно възникващите хистологични и имунохистохимични белези на малигнената туморна пролиферация и агресивна еволюция е пряко свързана със съответни генетични промени. Всеки етап от възникването на тумора от предшестващи преканцерозни процеси, през неговата промоция със задълбочаване на проявите на клетъчна анаплазия до туморна прогресия, съдова инвазия и далечно метастазиране е пряк израз на генетични мутации. Тези мутации са точно дефинирани посредством генетични и имунохистохимични изследвания. Доказването на генната експресия става задължителен компонент на диагностиката на все повече тумори. Така в областта на онкологичната наука и практика основната задача на патолога да осъществи мостова връзка между фундаменталните науки и клиничната приложна медицина стана реална необходимост и безспорен факт.

Как казаното дотук може да се онагледи с конкретни резултати при някои тумори? Един от най-добрите  примери за значението на мултидисциплинарния подход за диагноза, прогноза и лечение на малигнените неоплазми е в областта на гастроинтестиналните стромални тумори (ГИСТ). Взаимното обвързване на генетичните и имунохистохимични изследвания с приложението на прицелна фармакотерапия доведе до забележителни лечебни резултати при болни с ГИСТ. Първоначалният тласък за обособяването на тези тумори идва от определянето на хистогенезата им от интерстициалните клетки на Кахал, последвано от откриването на основния фактор в генезата им - свръхекспресия на мутирал КИТ рецептор на тирозин-киназата (СД117). Приложението на тирозин-киназни инхибитори постави началото на успешна молекулярно-прицелна терапия. Медицинското поведение при тези болни е стандартизирано и включва няколко етапа, осъществявани от различни специалисти:

·  суспекция за тумор на гастроинтестиналния път, породена от клинични и образни изследвания;

·  биопсия или резекция на тумора;

·  изследване от патолога, който при наличие на мезенхимен тип тумор задължително провежда имунохистохимично изследване за СД117;

·  поставяне на диагноза ГИСТ при положителна СД117 реакция;

·  определяне на рискови фактори от патолога, който използва и клинични данни;

·  вземане на решение за терапия с тирозин-киназни инхибитори.

Разбира се, има изключения при негативна реакция за СД117, които изискват допълнителни изследвания, вкл. генетични, но тези случаи са обект на специализирани обсъждания.

Подобен алгоритъм на поведение се провежда при рак на млечната жлеза, рак на дебелото черво, на белите дробове и др. При различните тумори се откриха подходящи за диагнозата биомаркери, съответстващи на генните абнормности, които са достъпни за имуноморфологично изследване и са мощен инструмент в ръцете на патолога. Ако с доказването на специфични тъканни маркери може да се определи с голяма прецизност хистогенезата, то разкриването на генни продукти в тумора позволява да се прогнозира развитието му и дори да се предвиди ефектът от приложеното лечение. Такива продукти са р53, епидермалният растежен фактор, HER-2, приложим при диагноза и лечение на рака на млечната жлеза, K-ras, чието наличие при колоректален карцином е контрапоказание за прилагането на инхибитори на растежния фактору и редица др. В тази насока е и провеждане на генетични изследвания, които позволяват избягване на химиотерапия, ако не се очаква добър ефект от нея. Такъв е примерът при лечение на олигодендроглиоми. Доказването на комбинирана алелна загуба на 1р и 19q при тези тумори е показател за по-дълго преживяване на тези болни и за прилагане на химиотерапия с PVC, защото само те реагират положително на тази терапия. Получените резултати в последните години определиха съвременната насока на онкологичната наука, а тя е провеждане на персонално изследване и лечение на онкоболните. А основният критерий за персонализация на лечението е провеждането на диагностични тестове - патоморфологични и молекулярно-генетични. Трябва да се добави, че някои генетични методики се извършват и върху тъкани, така че генетичният дефект може да се наблюдава микроскопски. Такъв метод е In situ хибридизацията (KISH или CISH), при които се визуализира свръхекспресия на HER-2 върху тъканния препарат. Този метод се прилага стандартно при диагноза на рака на млечната жлеза.Независимо че генетиката има свои специфични методи, извършени от генетици, резултатите от тези изследвания трябва да се интерпретират от патолога, който има задача да обобщи цялата диагностична информация на пациента. Така поне се прави в държави с модерна медицина.

Значението на патологията в съвременната онкология се разширява и по посока на профилактичната медицина, конкретно при провеждане на скринингови изследвания за рака на шийката на матката, на простатния карцином, колоректалния карцином, карцинома на простатата и др., за част от които вече има разработени програми от МЗ.

В контекста за развитие на електронно здравеопазване според препоръките на ЕС трябва да се има предвид и задачата пред патолозите за развитие на телепатология, което ще повиши качеството на диагностичния процес чрез навременни консултации с подходящи експерти.

Всички посочени досега задължения, а и предстоящи предизвикателства пред днешните патолози налагат вземане на подходящи решения, които да осигурят високо качество на диагностичния процес и добри правила на онкологичната практика. Те трябва да обхванат две области. Преди всичко да се извърши реорганизация и модернизация на отделенията по клинична патология. На второ място, но не и по значение, да се осигури достатъчен брой специалисти патолози, изпълняващи стриктно програми за продължителна следдипломна квалификация и дълбоко мотивирани за тази дейност.

" }-->

Коментари