Публикация

Антагонистите в яйчниковата стимулация


Целта на търсене и приложение на антагонистите е да се направи яйчниковият стимулационен протокол максимално близък до естествения яйчников цикъл. Антагонистите са химични субстанции, които се свързват с рецепторите на гонадолиберина в хипофизата и блокират действието на гонадолиберина на това ниво. Така те внезапно спират хипофизарната ФСХ и ЛХ секреция и овулаторния процес. Антагонистите нямат начален стимулиращ ефект като агонистите. Началният проблем при прилагането на първите препарати ( хистаминолиберацията и алергичните реакции ) се решава със синтеза на новите генерации медикаменти. От 1999 г. на пазара са първите антагонисти – ганиреликс и цетрореликс. Приложението на антагонистите е фиксирано (от 6-ия ден на стимулацията) или при достигане на доминантните водещи фоликули размери 13–14 мм и нива на естрадиола > 200 pg. При Single dose протоколът се аплицира еднократна доза 3 мг цетрореликс на 6-7 ден стимулация и тази доза предпазва 96 часа от преждевременна ЛХ вълна. При multiple dose протоколът се аплицира всеки ден по 0,25 мг антагонист, като това включва и деня на апликация на hCG.

При сравняването на дългия протокол с протокола с антагонист трябва да се имат предвид следните различия:

·  При дългия протокол има 2–6 седмици down regulation на хипофизата преди началото на стимулацията. Това прави лечението по-дълго и по-скъпо. Началният стимулиращ ефект често стимулира образуването на фоликуларни кисти, които отлагат стимулацията.

·  Естрогенният дефицит се отразява тежко при някои пациентки, които се стимулират при дългия протокол. При протокола с антагонист липсва такъв страничен ефект.

·  Стимулацията продължава по-дълго и дозите гонадотропини са по-високи при дългия протокол. Това прави лечението по-скъпо и е свързано с по-голям психологически стрес за пациентките.

·  Рискът от развитие на тежък хиперстимулационен синдром е по-висок при дългия протокол. Това се дължи на по-високите нива на естрадиола и по-големия брой стимулирани фоликули и аспирирани яйцеклетки. При протокола с антагонист има това предимство, че при рискови пациентки овулацията може да се тригерира с агонист. Това практически изключва развитието на хиперстимулационния синдром. Това е особено ценно при пациентки с висок риск за развитие на OHSS (поликистозна болест на яйчниците, анамнеза за предишен хиперстимулационен синдром и др.).

·  Сравняването на резултатите от двата протокола винаги е най-важният показател относно ефективността. Резултатите от Cochrane review 2001 и 2006 показват по-малък брой клинични бременности и живородени деца при прилагането на протокола с антагонист. При въвеждането естествено на един нов протокол трябва да се имат предвид кривата на обучение, видът и дозата на антагониста, начинът на приложение, предварителният прием на контрацептиви (което намалява шансовете) и др. Последните резултати от Cochrane review 2011 анализират 45 рандомизирани клинични проучвания, включващи 7511случая. Процентите живородени деца (0,69–1,08) и клинични бременности (0,4–4,5) не се различават статистически между дългия протокол и протокола с антагонист.

В заключение протоколът с приложение на антагонист е нов и модерен протокол. Той е по-безопасен, като рисковете и усложненията при него в сравнение с дългия протокол са по-малки. Нивата на хормоните са по-ниски и по-физиологични, затова и пациентките го приемат по-добре и по-леко. Ефективността и резултатите при протокола с антагонист обаче много зависят от опита на лекуващия лекар с медикамента и начина на приложението на антагониста, тригерирането на овулацията и др., защото той се различава от дългия протокол по много параметри на КОХС. Това определя и различните резултати при този протокол, които се съобщават от различните клиники, и все още нерешения спор кой протокол е най-добрият. Все пак индивидуалният подход трябва да бъде водещ, като при всеки пациент се избере този протокол на стимулация, който е най-удачен. При неуспех или усложнение с един протокол е разумно да се опита стимулация с друг протокол.

 

 

" }-->

Коментари