Проф. Силви Георгиев – ръководител на Катедра по анестезиология и интензивно лечение в МФ в София; началник на Клиника по анестезиология и интензивно лечение при СБАЛАГ”Майчин дом”ЕАД

Родилната болка има сложно формиране и силно емоционално повлияване. Ако не бъде третирана и то правилно, може да доведе до различни отклонения в процеса на раждане. Ето защо въпросът за родилната болка е застъпен много сериозно в акушеро-гинекологичната практика и е обект на редица научно-практически анализи.

През последните години много популярна в медицината и въобще в обществото е темата за стрес отговорите на човешкия организъм в резултат на различни въздействия. Именно наличието на болка е един от най-демонстративните стрес отговори на организма – категорично е доказано, че като концентрация в човешката плазма нивата на адреналин, на норадреналин и на кортизол могат да нараснат до 600%. Така, в отговор на активирания стрес е възможно да настъпят редица нежелани обстоятелства, включително нарушаване на нормалния ход на раждането. Не по-малък проблем са някои психологични отклонения, които могат да възникнат. Те понякога стигат до крайност – например отказ на майката да обгрижва детето, да води сексуален живот в бъдеще и др. В отделните етапи на раждането болката възниква по различен начин.

От гледна точка на предстоящото обезболяване интерес за специалистите представлява т. нар. активен период, когато разширението на цервикалния канал е поне 4 см и има данни за регулярна родова дейност – маточни контракции с достатъчна продължителност и през равни интервали от време. Причина за болката са разтягането на долния утеринен сегмент и разширението на цервикалния канал. В този етап болката има по-дифузен характер и родилките трудно посочват конкретно място, където тя е по-силна. Във фазата на „изгонването”, т.е. раждането на плода, когато разкритието е пълно и придлежащата част на плода започва да се спуска по мекия родов канал,  във формирането на родилната болка се включват и други зони – наблюдава се разтягане на перинеума, както и притискане на пикочния мехур и на ректума. В този период локализацията на болката е много по-точна - тазовото дъно, зоните на вулвата и на ануса.

В акушерската аналгезия като златен стандарт е прието епидуралното обезболяване с катетър. Техниката има за цел да „покрие” както първия активен период, така и етапите наизгонване на плода и на отделяне на плацентата. Важно е да се отбележи, че този метод осигурява не само обезболяване при самото раждане, но и евентуалната необходимост от допълнителни инструментални въздействия - зашиване на разкъсвания, преминаване от нормално към оперативно раждане, ако са налице съответните акушерски показания.

В България разполагаме с всички основни медикаменти, които намират приложение в практиката. Става дума за препарати от групата на амидните локални анестетици - бупивакаин, левобупивакаин, ропивакаин. В употреба влизат и някои други венозни анестетици – кеталар в комбинация с бензодиазепинов препарат; спазмоаналгетици. За тези препарати обаче може да бъде обобщено, че те все по-рядко намират място в съвременната акушерска аналгезия.

Важно е да се отбележи, че през последните 25-30 години акушерската анестезия  претърпя развитие по отношение на използваните концентрации на локалните анестетици. Ако преди рутинно се работеше с концентрация на посочените медикаменти от 0,25%, сега това е недопустимо. Използват се много по-големи разреждания – 0,125% , дори 0,1%.  Всичко това се извършва задължително в комбинация с опиев аналгетик – т. нар. комбинирана или балансирана локална анестезия. Намаляването на концентрациите на локалните анестетици има за цел да не бъде допуснато повлияване на родовия акт и усетът за напън да бъде съхранен.

Присъствието на катетър в епидуралното пространство позволява да бъде  прилагана и техниката на постоянни инфузии. Характерното за този способ е постоянното подаване на локалния анестетик чрез инфузионна помпа.

Една от най-софистикираните техники за обезболяване при раждане е контролираната от пациента епидурална аналгезия. Важно е да се отбележи, че изборът на медикамент и на концентрации, добавката на опиевия аналгетик, интервалите между от отделните дози и заключващите  интервали като обща продължителност във времето е зададено от анестезиолога. След като всичко това е било подробно обяснено, пациентката има за задача да натиска бутон, който стартира помпата и осигурава необходимата доза локален анестетик.

Независимо коя от трите техники ще бъде приложена, отново се използват ниски концентрации на локалните анестетици, което позволява на жената да се движи около леглото или в родилното отделение – т. нар. walking epidural anesthesia. Разбира се, това се случва под наблюдението на медицинския персонал. Запазването на двигателната активност на раждащата жена също има много позитивно отношение към правилното развитие на родовия акт.

През последните няколко години все по-често се прилага и продължително венозно обезболяване с опиевия аналгетик ремифентанил. Този метод може да бъде посочен като реална алтернатива на епидуралното обезболяване. Причината е, че ремифентанилът има много подходящ фармакологичен профил - медикамент с ултра кратко действие, при който няма комулативно натрупване, много бързо се разгражда в организма, не се натрупва в плода и много бързо може да се излезе от употреба.

Коректно е да споменем и за транскутанната електрическа нервна стимулация - на съответните места се поставят две двойки електроди, чрез които към пациента се подават електрически импулси с определена характеристика и сила. По този начин се променя прага на чувствителността и се видоизменя възприятието на родилната болка.

За да илюстрирам казаното до момента, ще цитирам данни, свързани с ефективността на посочените методи.  Така например епидуралното обезболяване е с най-висок процент на ефективност – 85-90%. Приблизително същите са показателите при интравенозното обезболяване с ремифентанил, а транскутанното електрическо нервно стимулиране може да осигури около 65% ефективност.

Разбира се, известни са и други възможности за обезболяване, като психопрофилактичните и някои нефармакологични методи – обезболяване чрез температурно повлияване, чрез масаж, чрез акупресура и акупунктура и др. Тези методи обаче не могат да достигнат необходимите нива на ефективност. Нещо повече, ако бъдат приложени самостоятелно, има вероятност ефектът на обезболяване да се компрометира. Тези техники са подходящи за приложение с друг основен метод.

В заключение искам да подчертая, че изборът на съответния анестезиологичен подход, техника или препарат се решава в конкретна среща между пациентката и анестезиолога. Жената трябва да бъде запозната с всички възможности, които ще й бъдат предоставени. Обикновено наблягам на този факт, за да не се стига до парадокси, при които анестезиологични подходи се обсъждат с друг вид медицински специалисти.