Каротидната стеноза е водеща причина за възникване на мозъчен инсулт – едно от социалнозначимите заболявания с най-висока заболеваемост и смъртност в България.

Каротидна патология в развитието на мозъчносъдовата болест се доказва в повече от 1/3 при болните с мозъчен инсулт. Установено е, че при първи инсулт в 80% от случаите той е исхемичен.


По статистика мозъчният инсулт е първа по честота причина за болестност и трета по честота причина за смърт в света след ИБС и карцинома. България е сред страните с най-висока заболеваемост и смъртност от инсулт в Европа. Смъртността от мозъчен инсулт за 2007 г. в България е била 301,6 (100 000), National Statistical Institute-2007, което ни отрежда незавидното трето място в Европа (след Румъния и Беларус). У нас МСБ е първата по честота причина за смърт, като изпреварва с 1,5% смъртността от ИБС.

Симптоматичната каротидна (70-79%) стеноза носи 11%  годишен риск за инсулт и 40% риск за 5 години; 90-99% стеноза носи 35% годишен риск от ИМИ. (NASCET, ESCT)

Патогенеза на лезиите на каротидните и вертебралните артерии

Атеросклеротична съдова болест

Атеросклерозата започва като мастни ивици и прогресира до образуването на мастни или фиброзни плаки, които могат да се калцират или да се усложнят с улцерации и формиране на фисури. Тези нестабилни каротидни плаки могат да доведат до образуването на тромби и като резултат до тромбоемболични усложнения (1, 2).

Атеросклерозата се развива като интимален джоб в области на турбулентен кръвоток, особено край артериалните бифуркации. На такива участъци от ендотелната повърхност, подложени на механичен стрес, ендотелните клетки секретират съдова ендотелна адхезионна молекула. Следва лимфоцитна и моноцитна адхезия към ендотелната повърхност на тези места. Активираните лимфоцити и моноцити мигрират в субендотелното пространство, където поглъщат липидни капчици, богати на холестеролови естери с ниска плътност (LDL), които имат висок атерогенен потенциал. Тук моноцитите се трансформират в макрофаги и фагоцитират липидосъдържащите пенести клетки (foam cells) (3).

Междувременно под въздействието на ендотелните цитокини гладкомускулни клетки от медията мигрират в интимата. Тук те се активират, претърпяват митотични промени и секретират различни растежни фактори. Под въздействието на тези растежни фактори в плаките се отлагат колагенови снопчета, еластични нишки и други матриксни протеини. Този “сценарий” в зависимост от продължаващото или не въздействие на рисковите фактори и генетичната предиспозиция персистиравъв времето, което води до нарастване обема на плаката и респективно - стесняване на съдовия лумен.

В ранен стадий стенотичната лезия се причинява от мастна плака. След като колагенизира, се превръща във фиброзна плака. Плаката може да бъде усложнена от калциеви депозити, зони на некроза, тромбоза или хеморагия, които стимулират локалното тромбообразуване и нарастване на обема на плаката, съответно прогресия на стеснението на лумена на артерията. Тези усложнения могат да бъдат самостоятелни или в различни комбинации. Възможно е да се появи и вътреплакова васкуларизация по типа vasa vasorum (4, 5).

Други патологични лезии на каротидните артерии

Артериитът на Такаясу е относително често патологично състояние в страните от Югоизточна Азия и значително по-рядко сред европейското население. Той често засяга съдовете на аортната дъга. Това е панартериит, но засягането на големите клонове на аортата (предилекционно - каротидни, вертебрални, подключични, ренални артерии) е особено характерно. Заболяването обикновено засяга млади жени (за първи път е описано при млада японка от д-р Такаясу) и се проявява със слабост и загуба на артериални пулсации на горен крайник (откъдето идва и наименованието „безпулсова болест”) или епизоди на ТИА, вертебробазиларен синдром или инсулт.

Травматични лезии, причинени от тъпи травми на каротидните артерии, често са безсимптомни. Затова истинската им честота не е известна. Повечето от тях са свързани с пътнотранспортни произшествия, спортни травми на врата при ски, хокей или кикбокс, сбиване или хирургични интервенции в областта на шията. Основната патологична лезия е руптура на стената на каротидната артерия. Тази лезия може да е интимална, париетална/парапариетална дисекация, хематом или комбинация от тях. Старите лезии зарастват с образуване на цикатрикс. Понякога може да има частична или пълна обструкция на артериалния лумен.

Синдромът на надклапна аортна стеноза (SVAS) и синдромът на Williams-Beuren (WBS) са тясно свързани генетични разстройства. И в двете заболявания мутацията се намира в локус 7Q 11.23  и е свързана с гена за еластин. SVAS се унаследява автозомно-доминантно. WBS е резултат на субмикроскопска делеция, чийто фенотип засяга съединителната тъкан на различни органи. Аортата, пулмоналните артерии, каротидните артерии и техните клонове показват значително задебеляване, което се дължи на интимална пролиферация и фиброза. Наблюдава се значима стеноза или облитерация на лумена на каротидните артерии.

Туморите на каротидното телце (гломус тумор), които могат да стеснят лумена на каротидната артерия, са добре описани. Първичните тумори на каротидните артерии са изключително редки. Има единични съобщения за интрамурален сарком на каротидна артерия.

Радиационни лезии. Стенотичните лезии на каротидните и вертебралните артерии след терапевтично или инцидентно облъчване в областта на шията се дължат на фиброзиране и склерозиране на артериалната стена.

Патогенеза на ТИА и мозъчните инсулти при атеросклеротични промени на екстракраниалните мозъчни артерии

Нарушението на мозъчното кръвоснабдяване със съответните неврологични последствия възниква по три механизма, при наличие на стенотична каротидна патология, а именно:

1.  Остра тромбоза на каротидната артерия;

2.  Хемодинамично обусловени исхемични прояви, предизвикани от критично понижаване на кръвния дебит при високостепенна и субтотална стеноза;

3.  Емболизация на партикули, откъснали се от повърхността на атеросклеротичната плака.

През 1856 г. Сейвъри описва при аутопсия наличието на екстракраниална оклузия на вътрешната каротидна артерия и на двете подключични артерии при жена с  хемиплегия и хипестезия – това е първото описание на връзката между мозъчния инсулт и екстракраниалната оклузивна каротидна болест (5). През 1914 г. Ремзи Хънт свързва наличието на стеноза на каротидната артерия със състояние, което той нарича “церебрална интермитентна клаудикация” (6). По-нататъшната еволюция на разбирането за връзката между каротидната оклузивна болест и мозъчносъдовите инциденти и лечението и профилактиката на заболяването е свързана с името на  португалския лекар и учен Егаз Мониз (Egaz Moniz, с истинско име Antonio Caetano de Abreu Freire), който през 1927 г. въвежда ангиографската диагностика на мозъчните артерии (7). Въпреки множеството патоанатомични и клинични проучвания, доказващи връзката между стенотичната патология на екстракраниалните мозъчни съдове и мозъчния инсулт, до истинско радикално лечение се стига едва след популяризирането и рутинното въвеждане в практиката на каротидната ендартеректомия (СЕА) през 50-те години на миналия век.

Сред световното хирургично общество се води спор кой е извършил първата каротидна хирургия.

Научно съобщение за първата класическа каротидна тромбендартеректомия е направено  през 1954 г. oт Eastcott (8), въпреки че в по-късна публикация от 1975 г. De Bakey твърди, че през 1953 г. именно той е извършил първата каротидна ендартеректомия в света (9). В цитираната публикация той не само твърди, че е извършил първата каротидна ендартеректомия, но и описва 19-годишно проследяване на първия опериран негов пациент, който останал асимптомен за този период.

Ограничения и рискове на хирургичното лечение на каротидните стенози

• Необходимост от обща анестезия в повечето случаи.
  
• Значително повишен риск от миокарден инфаркт и други усложнения, достигащ до 18% при пациенти с придружаваща значима коронарна патология, застойна сърдечна недостатъчност, недобре контролиран захарен диабет, нарушения в хемостазата.
  
• Технически затруднено или невъзможно хирургично лечение при определени анатомични особености, а именно: фиброзни промени след предшестваща радиотерапия в цервикалната област, тежка цервикална анкилоза, правеща невъзможна екстензията на главата; висока (над мандибулата) и ниска (интраторакална) каротидна бифуркация; интракраниални стенози над С2-С3; интраторакални стенози, ангажиращи остиума и проксималните сегменти на A. carotis comunis; тежки сраствания след предшестваща цервикална хирургия.
  

Историческо развитие на каротидната ангиопластика и стентиране. Проучвания

Споменатите ограничения на хирургията доведоха до търсене и развитие на съвременни алтернативни методики. През 1987 г. Mathias и J. Theron първи, независимо един от друг, публикуват съобщения за извършена балонна ангиопластика на вътрешна сънна артерия (10, 11). През 1990 г. J. Theron осъществява първата ангиопластика със самобитна система за дистална мозъчна протекция (фиг. 1).

Фиг. 1. Автентична рисунка на Жак Терон, представяща схематично неговата идея за дистална мозъчна протекция чрез дистална оклузия посредством латексов балон по време на процедурата и финална аспирация на потенциалния емболизационен материал чрез широколуменен аспирационен катетър

Така се преодолява един от основните недостатъци на ангиопластиката, изтъкван от противниците на метода, а именно по-голямата честота на дистална мозъчна емболизация в сравнение с хиругичното лечение. Системите за дистална мозъчна протекция непрекъснато се усъвършенстват и понастоящем основно се конкурират три групи (133).

1. Системи с пълна дистална оклузия на кръвотока и финална аспирация на уловения детритен материал - балонът на Theron, системата Guardwire (Medtronic), виж фиг. 2, балонът на Henry-Amor.

Фиг. 2.  Система за дистална протекция с дистален оклузионен балон Guardwire (Percusurge, сега собственост на фирма Medtronic)

2. Системи (вж. фиг. 3) с дистално поставян филтър и последваща каптация на задържания материал във филтъра. Основни представители са Filter wire (EPI, Boston scientific), Emboshield (Abbott), Angioguard (Cordis), Accunet(Guidant), Spider (EV-3).

3. Системи с проксимална оклузия и реверс на кръвотока – балонът на Kachel, оклузивният катетър на Parodi- PAEC-filter (Arteria), Moma (Medtronic).

С имплантирането на първия каротиден стент от Roubin и Vitek през 1993 г. се преодолява друг голям недостатък на каротидната ангиопластика, а именно относително по-високият процент рестеноза, който в проучванията с балонна ангиопластика на каротиди достига до 27%.

Техниката на каротидната ангиопластика се развива с бързи темпове, както и индивидуалните умения на операторите. Както се посочва в много едно- и многоцентрови проучвания, кривата на обучение играе съществена роля в подобряване на резултатите от методиката през годините.

Фиг. 3. Няколко от най-често използваните системи за дистална протекция тип „филтър”

Проучвания, касаещи каротидната ангиопластика

Каротидната ангиопластика възниква като алтернатива на златния стандарт на лечение - каротидната ендартеректомия, при пациенти с противопоказания за оперативно лечение и висок периоперативен риск (това са така наречените “NASCET ineligible patients”, т.е. пациенти, които биха били изключени от проучването NASCET поради неприемливо висок периоперативен риск). Или с други думи каротидната ангиопластика е започната като метод при възможно най-неблагоприятните условия, а именно най-високо рисковите пациенти, и то при липса на материали, които да са специално създадени за тази методика. Освен това първите каротидни ангиопластики са обикновени балонни ангиопластики, т.е. без имплантиране на стент, и се провеждат без дистална мозъчна протекция. Поради всички тези причини първите публикувани резултати (както перипроцедурни, така и дългосрочни) не са особено обнадеждаващи. Повишеният интерес към методиката, постоянното технологично развитие, рутинното имплантиране на стентове и използването на дистална и проксимална мозъчна протекция при всички пациенти доведе до значително подобрение на резултатите, което се вижда и от по-късните проучвания.

Проучвания с каротидна ангиопластика

Първото мултицентрово, проспективно проучване за балонна каротидна ангиопластика North American Percutaneous Transluminal Angioplasty Register NACPTAR е публикувано през 1995 год. oт Едуард Дитрих.(13) Началните резултати са публикувани върху 165 каротидни ангиоплатики при 147 симптоматични пациенти със средна стеноза 84% (70-99%). Средната остатъчна стеноза е била 37% (p<0.01). Това отговаря на 83% непосредствен успешен резултат (95% СІ 76-88%). Перипроцедурната смъртност по всички причини е била 3%, а перипроцедурните инсулти - 6%. Тридесетдневната комбинирана честота на смърт и инсулти е била 9%. Данните за рестеноза при 44 ангиографски проследени третирани лезии за средно 260 дни са публикувани в друг доклад в Stroke. Рестенозата е дефинирана като >70% стеноза, оценена ангиографски. От 37 успешно третирани лезии рестеноза е диагностицирана при сравнително голям процент третирани лезии 8 (22%, 95% СІ 10-38%), като 5 (63%) от тях са били симптоматични при проследяването.

През 1993 г. J. J. Vitek  и G. Roubin слагат началото на нов етап в ендоваскуларното лечение на каротидните стенози, като извършват първите имплантации на каротидни стентове (14).Въвеждането на рутинно стентиране доведе до намаление на риска от емболизация и намали значително процента на ранна и късна рестеноза.

Въпреки първоначалните индикации, рестриктиращи използването на каротидна ангиопластика само при пациенти с противопоказания за каротидна хирургия, поради публикуваните все по-добри резултати при разнородни групи от пациенти понастоящем в много медицински центрове по света (най-вече в Европа и Латинска Америка) каротидното стентиране е рутинна методика при всички пациенти с каротидна стеноза без някаква специална селекция.

От друга страна, някои малки рандомизирани проучвания, сравняващи CAS и CEA, дават противоречиви резултати. Тази неяснота относно резултатите от CAS в сравнение с СЕА даде началото на големи рандомизирани проучвания, сравняващи двете методики в редица страни: в САЩ (Carotid Revascularization Endarterectomy versus Stent Trial – CREST;SAPPHIRE) (15); във Великобритания (International Carotid Stenting Study – ICSS, популярно като CAVATAS-2-; в Германия (Stent-protected Percutaneous Angioplasty versus Carotid Endarterectomy - SPACE); във Франция (Endarterectomy Versus Angioplasty in Patients with Severe Symptomatic Carotid Stenosis – EVA3S).

При завършилото през 2010 г. проучване CREST се отчитат еднакви резултати при пациентите, подложени на CAS, и при пациентите, подложени на CEA, относно първичните крайни точки (инсулт, миокарден инфаркт или смърт). Няма сигнификантна разлика между симптоматичните и несимптоматичните пациенти при CAS и CEA. Рискът от инсулт и смърт при симптоматичните пациенти е по-голям при каротидното стентиране, докато при асимптоматичните пациенти резултатите са в полза на каротидното стентиране (16).

Изводите и индикациите, които могат да се изведат от големите рандомизиани и сравнителни проучвания  CREST, ACT1 ACST 2, са: Медикаментозна терапия при асимптомни пациенти с каортидни стенози <60%. При стенози >60% се препоръчва CEA. CAS се препоръчва при пациенти с асимптоматични стенози > 70-80% и симптомни пациенти с каротидни стенози >50%, които са високорискови за CEA(17). В България и двата метода се провеждат с висока успеваемост и нисък риск. Досега натрупаният опит включва повече от 1000 случая с каротидно стентиране. Благодарение на рутинното приложение на дистална и проксимална мозъчна протекция и имплантирането на стентове, специално създадени за каротидно стентиране, резултатите от каротидно стентиране са сравними с тези на златния стандарт и поради тази причина стентирането е достойна алтернатива в рутинната клинична практика.

Библиография

1.  Berry Cl: The lesions of atherosclerosis. In: Diseases of the arterial wall. Springer, London, 1988; 163-6.

2.  Legrand YJ, Drouet LO: Role of platelets in atherosclerosis and its complications. In: Diseases of the arterial wall. Springer, London, 1988. 209-216. 

3.  Plehn JF, Davis BR, Sacks FM, Rouleau JL, Pfeffer MA, Bernstein V, Cuddy TE, Moye LA, Piller LB, Rutherford J, Simpson LM, Braunwald E. Reduction of stroke incidence after myocardial infarction with pravastatin: the Cholesterol and Recurrent Events (CARE) study. The Care Investigators. Circulation. 1999;99:216-23.

4.  Ringleb PA, Allenberg J, Bruckmann H, Eckstein HH, Fraedrich G, Hartmann M, Hennerici M, Jansen O, Klein G, Kunze A, Marx P, Niederkorn K, Schmiedt W, Solymosi L, Stingele R, Zeumer H, Hacke W. 30 day results from the SPACE trial of stent-protected angioplasty versus carotid endarterectomy in symptomatic patients: a randomised non-inferiority trial. Lancet. 2006;368:1239-47.

5.  WHO/ISFC: Study of pathological determinants of  atherosclerosis in Youth (PBDAY study) (WHO/ CVD, 1997) 23.

6.  Hunt, JR. The role of the carotid arteries in the causation of vascular lesions of the brain,with remarks on certain special features of the symptomatology.Am.J.Med.Sci. 1914;147:704.

7.  Moniz, E. L’encephalographie arterielle, son importance dans la localisation des tumeurs cerebrales. Rev. Neurol. (Paris).1927, 48:72.

8.  Eastcott HH, Pickering GW, Rob CG. Reconstruction of internal carotid artery in a patient with intermittent attacks of hemiplegia. Lancet. 1954;267:994-6.

9.  DeBakey ME. Successful carotid endarterectomy for cerebrovascular insufficiency. Nineteen-year follow-up. Jama. 1975;233:1083-5.

10.  Vitek JJ. Percutaneous transluminal angioplasty of the external carotid artery. AJNR Am J Neuroradiol. 1983;4:796-9.

11.  Mathias K. [Catheter treatment of arterial occlusive disease of supraaortic vessels]. Radiologe. 1987;27:547-54

12.  Ohki T, Veith FJ. Carotid artery stenting: utility of cerebral protection devices. J Invasive Cardiol. 2001;13:47-55

13.  Diethrich EB. Indications for carotid artery stenting: a preview of the potential derived from early clinical experience. J Endovasc Surg. 1996;3:132-9.

14.  Vitek JJ, Roubin GS, Al-Mubarek N, New G, Iyer SS. Carotid artery stenting: technical considerations. AJNR Am J Neuroradiol. 2000;21:1736-43.

15.  Yadav JS, Wholey MH, Kuntz RE, Fayad P, Katzen BT, Mishkel GJ, Bajwa TK, Whitlow P, Strickman NE, Jaff MR, Popma JJ, Snead DB, Cutlip DE, Firth BG, Ouriel K. Protected carotid-artery stenting versus endarterectomy in high-risk patients. N Engl J Med. 2004;351:1493-501

16.  Vito A. Mantese, MD; Carlos H. Timaran, MD; David Chiu, MD; Richard J. Begg, MD; Thomas G. Brott, MD; for the CREST Investigators, The Carotid Revascularization Endarterectomy Versus Stenting Trial (CREST). Stroke 2010: 2010; 41: S31-S34

17.  Jayasooriya GS, Shalhoub J, Thapar A, Davies AH.: Patient preference survey in the management of asymptomatic carotid stenosis; J Vasc Surg. 2011 Jun;53(6):1466-72. doi: 10.1016/j.jvs.2011.01.065. Epub 2011 Apr 8