Защо предпочитат да пишат направление за болница, вместо да се потрудят за диагнозата; трябва ли заплащането им да се обвърже с ефективността

Първичната медицинска помощ по определение има особено важни функции. Най-обобщено – тези лекари са "входът" и пътеводителят ни в здравната система. И фигуративно казано – те ни посрещат на "входа" с обърканите ни болежки, насочват ни и ни пожелават дълъг и здрав живот. И само понякога ни пишат пътните листове за отвъдното – смъртните актове. Както във всяка система и в тази помощ, има редица проблеми. Част от тях са по-елементарни и са лесно отстраними в рамките на съществуващата нормативна база. Част от тях обаче изискват сериозни промени. С желание да предизвикам дискусия по някои от тях, предлагам следващите мисли.

Най-елементарните проблеми

1. Названието им

Защо те са наречени "общопрактикуващи лекари" (ОПЛ - в нормативната ни база)? Едно от основанията може да е било, че те трябва да имат специалност по "обща медицина". Друго основание може да е некадърен превод от английски език. В англоговорещите държави названието на тези лекари е General Practitioner – лекар на обща практика или общопрактикуващ лекар. Използва се и съкращението GP.

Може основанията да са верни или не. Важното е, че това название е тромаво и трудно за използване в ежедневния ни български език. По тази причина пък се разпространи и уродливото и даже обидно название "ДжиПи" – донесено и използвано от неграмотни чуждопоклоници.

И най-важното – названието не отразява предназначението или дори мисията на им – да са лекари, които познават и се грижат за здравето на всички членове на семейството. Или да са просто "семейни лекари". Тук приемам, че те са наистина такива и ще ги означавам с топлото според мен съкращение СЛ.

2. Дейността им

Стар проблем, още от основаването на тази институция у нас през 2000 г. – "трябва ли СЛ да са "на разположение" на пациентите си 24 часа в денонощието"?

Пример от Великобритания

Общопрактикуващ лекар се прибра в дома си с два часа закъснение. Обяснението пред домашните: "трябваше да навестя дядо А, защото напоследък много вдигна кръвното, а и родилка Б, защото наближава термина и и имам някои опасения. И за да не ме вдигат евентуално през нощта".

И – когато същият лекар отива на гости, на театър или просто на разходка, той винаги носи поне две неща: телефона си и лекарската си чанта – в готовност да се отзове на повикване от пациентите си.

По този образец у нас също се направи опит за въвеждане на подобен регламент. Определено неуспешен. Свикнали както всички останали граждани на 8 часов работен ден, СЛ не можаха да възприемат идеята да са 24 часа "на разположение" и просто я провалиха. В масовия случай те превъзложиха тази функция на медицински центрове. Така те затрудниха пациентите си и в някаква степен ограничиха мисията си.

Пример от България

СЛ от гр. Банкя (в рамките на Софийска община) възложиха тази функция на медицински център в комплекс "Люлин" – на 6 километра междуградски път от центъра на гр. Банкя.

Естествено, вината не е на СЛ. Те са хора и след като ни слушат 8 часа оплакванията, искат да се отпуснат и да си видят семейството. Въпросът засяга и спешната помощ. Когато не можем да разчитаме 100 % на 24 часа помощ от СЛ, естествено се обръщаме към "Спешна помощ". И за да не търсим вина, да нека да потърсим интереси.

3. Икономиката на дейността им

"Всичко е физика" – твърди мой приятел от биофизическия институт. "Всичко е икономика" му опонирам аз. Да проверим. Едно повикване на "Спешна помощ" със сигурност струва минимум 50 лв. (гориво, амортизация, заплати и пр.). Предлагаме на един СЛ да получава: 20 лв. за домашно посещение, инициирано от него - "да видя дядо А"; 30 лв. за повикване от пациент денем и 50 лв. - за повикване от пациент нощем. Дали ще приеме?
 
Внимание - всички суми са съвсем илюстративни!

Ама Касата нямала пари. Въпрос на икономика – икономиите от намаляването на повикванията на "Спешна помощ" се насочват за такова заплащане. Основанието и методът да се определят от финансистите. С поредица от преговори и внимателно планирани експерименти, със сигурност ще се установят суми, които биха мотивирали СЛ (поне по-голямата им част) да поемат тази функция.

Тук има и още по-сложен проблем – манталитетът ни като пациенти. Необходима е дълга, сложна и скъпа образователна и агитационна политика за да се научим да различаваме неразположение от препиване от признаци на инфаркт – да кажем. И пак икономика - солидна потребителска такса от 5-10 лв. със сигурност ще подпомогне "научаването" ни.

По-сложни проблеми

СЛ се регистрират по Търговския закон и са "търговци" по неговия смисъл. Тук има малко обидно противоречие "лекар = търговец", което да кажем не е най-важното. Има много по-важни и по-сложни проблеми. Всеки търговец може да оптимизира и разширява дейността си доколкото смята, че това му е изгодно.

Дали и как може да оптимизира и разширява дейността си СЛ?

А. Около една трета от времето на СЛ е работата с документацията, без да обсъждам доколко обемът й е целесъобразен. Може ли СЛ да си назначи на почасова работа или на пълен щат медицински секретар, например? Може, разбира се – в рамките на бюджета си. Колко СЛ реално го правят? С подобни данни би трябвало да разполага Касата, но те най-малкото не са публикувани. Откъслечни наблюдения сочат, че такива СЛ не са много. Значи – бюджетът им е недостатъчен или други фактори възпрепятстват СЛ в тази посока.

Б. По същата логика СЛ може да си назначи за помощник медицинска сестра. В много кабинети това е факт, в други обаче не е. В колко – Касата не предоставя данни. А дали тази сестра не може да върши още много неща в помощ или в отмяна на СЛ? Примерно:

- да извършва някои домашни посещения

- да дава медицински консултации, разяснения, съвети и пр. като допълнение на предписанията на СЛ

- да посреща и обслужва пациенти в рамките на правомощията си и пр. и пр. – които неща експерти могат да дефинират и допълнят.

Примери от Великобритания

"Медицицинската сестра би могла да върши от 30 до 60 % от работата на общопрактикуващия лекар"

Резултати от тамошно проучване

 "Медицинската сестра на общопрактикуващия лекар би трябвало да бъде първата инстанция, към която да се обръщат пациентите на първичната медицинска помощ"

Кралски колеж по сестринско дело в Шотландия

За целта обаче медицинската сестра при СЛ у нас би трябвало да има друг статут: извършената от нея самостоятелна дейност да се отчита, мотивира и заплаща от Касата.

В. И пак по същата логика СЛ би могъл да купи някакви тестове и/или апаратура. Някои лабораторни изследвания биха могли да се правят в кабинета му (или в близко помещение) – от наета лаборантка. Ползите са първо за пациента – пестят му се време, а и пари евентуално за градски/междуградски транспорт. За целта обаче Касата трябва да превежда цената на съответните изследвания на директно на СЛ. Така втората полза ще е за самия СЛ – той след време ще възвърне инвестицията си и ще започне да реализира малка печалба.

Възникват въпроси за надеждността на тези изследвания, за евентуалното лицензиране на тестовете / апаратурата, за признаването на резултатите им от другите лечебни заведения, както и за начините на заплащането им от Касата.

 Доста по-сложни проблеми

Известно е, че значителна част от заболяванията могат да се лекуват амбулаторно – в дома на пациента. За това трябва да има определен минимум санитарни условия и определен комплекс медицински грижи: например – посещения на медицинска сестра, лекарски визитации, безплатни медикаменти и пр.

Пита се кой СЛ ще си рискува времето и медицинския авторитет, за да извършва подобно домашно лечение, вместо просто да напише "направление за болнично лечение"? И най-вече – защо? Подобни въпроси се задават от медицинския мениджмънт в цял свят и в отговор има създадени много реално работещи практики. Базирани на икономиката.

Пример (възможен при наши условия):

Един ден болничен престой струва минимум 100 лв. (вкл. и средно по 20 лв. за медикаменти и 3 лв. за храна). Предлагаме на един СЛ: за един ден домашно лечение да получава хонорар от примерно 40 лв., пациентът получава в брой 23 лв. за медикаментите и храната. А СЛ ако иска, може да подели част от хонорара с медицинска сестра, която да прави някои посещения (например вечерни).

Болницата икономисва 40 лв. за пациент за леглоден. С 5 000 леглодни по-малко, средна болница би икономисала 200 000 лв. годишно, а голяма - в пъти повече.

Значи са необходими промени в нормативната база, широко допитване в колегията, експерименти и вземане на медицински и икономически мотивирани решения.

Профилактиката

Няма лекар, който да не може да изнесе дълга лекция за ползата от профилактиката. Как стои проблемът в сферата на първичната ни помощ?

... извършват дейности по здравна промоция и профилактика, включително профилактични прегледи и имунизации;

Чл. 11, ал. 1, т.6 от Закона за лечебните заведения

 Освен профилактичните прегледи и имунизациите, какво друго могат да вършат СЛ? Да дават съвети, да предписват медикаменти и здравно поведение, да контролират резултатите.

 Пример

В САЩ, в програмата "Медикеър", има списък на медицински дейности, извършвани при заболявания и състояния, които дейности се заплащат от програмата. Едно от описаните състояния е "зависимост от тютюна" (ред 6 от "Списък с приоритети"). Извършва се медицинско лечение и се дават медицински съвети в течение на 10 посещения в рамките на 3 месеца.

 Експерти по профилактика могат да използват богатият международен и наш опит /Имам предвид например програмата СИНДИ/ и да разработят цели пакети от профилактични дейности, които да се възложат на СЛ, срещу съответно мотивиращо заплащане.

Най-сложният проблем

Ще го формулирам така: може ли важен сектор от здравната ни система да се остави само "в ръцете" на около 5 000 еднолични търговци – днес ОПЛ? Тук въпросът далеч не е дали те са регистрирани като търговци или не, а дали всички те могат да провеждат единна здравна политика, ръководена от Министерството на здравеопазването (МЗ)?

Сега нещата са поставени така: СЛ като "търговец" сключва индивидуален договор с Касата за изпълняване на определена дейност, която се контролира и заплаща от нея. Чисто теоретично, никоя друга институция на може да се намесва в дейността на СЛ. От своя страна МЗ по условие разполага с цялата информация за настоящия и прогнозируем здравен статус на населението, има разработени приоритетни направления за дейността на здравната система, в това число и на първичната помощ. То трябва да може да я насочва стратегически – в рамките да кажем на няколко години и оперативно – на по-малки интервали. В екстрени случаи - дори и ежедневно.

Как може МЗ да влияе върху дейността на СЛ? Единствено като влияе върху дейността на Касата. Да, но Касата е независима от МЗ, а пък Касата не влияе върху оперативната дейност на СЛ. Линията на влияние (управление, насочване) е прекъсната.

Очевидно е, че се налагат фундаментални промени. Един крайно радикален подход е генералното преформулиране на статута на СЛ. Те могат да се разглеждат като елементи на Голямата национална система "Първична помощ", ръководена от МЗ и само заплащана от Касата. Вече е въпрос на дискусии определянето на степента на автономност на СЛ и обратно – степента на подчиняване на дейността му на изисквания (стандарти, нормативи, указания и пр.) на МЗ. При този подход очевидно статутът на едноличен търговец на СЛ ще трябва да се замени с някакъв друг.

Естествено, има и по-малко радикални подходи прилагани в различни държави. Всеки от тях може да бъде предмет на задълбочени дискусии. И – за да не се водят дискусиите само "зад бюрата", локални експерименти биха показали нагледно предимствата и недостатъците на някои от обсъжданите подходи.

Един страничен проблем

Става въпрос за прословутата "такса" за прием. Значението и е известно – да ограничава безконтролното използване на СЛ за банални случаи. И от друга страна – "таксата" да не бъде препятствие за наистина бедни, които имат нужда от медицинска помощ. И понеже винаги е смятана за незначителен елемент, тя се определяше и още определя "на око". Също "на око" се определят и освободените от нея. Не голямо по обем изследване може научно и точно да обоснове размер на "такса", балансиращ между двете изисквания, както и да определи тези, които да имат намалена такса. Скромното ми мнение е, че такса трябва да съществува за абсолютно всички пациенти – дори и като един допълнителен измерител за дейността на СЛ.

Тук е и въпросът за отчитането на тази "такса". Малка сметка показва, че става въпрос за минимум от 10 млн. лв. годишно (примерно - 5000 СЛ х 250 работни дни х 10 пацента х 1 лв. такса). Естествено, че е абсурдно да се изисква поставянето на касов апарат на бюрото на СЛ. По-важно е регламентирането на използването на тази "такса" – да кажем за квалификация на СЛ, за информационни технологии, за други цели. Прочее – въпросът е открит още от създаването на тази институция и се нуждае от интелигентно и обосновано решение.
 
Ефективност и контрол

Понастоящем дейността на СЛ (припомням – на ОПЛ) се контролира от Касата. Доколкото е известно от медиите, контролът е основно по спазването на многобройните административни изисквания наложени от нея. Без да обсъждам рационалността на този контрол, ще посоча голям брой нови полета, в които той задължително трябва да се разшири. Някои от тях са:

 1. Точност на поставените диагнози. Диагнозите на СЛ се потвърждават (уточняват, отхвърлят) от следващите по йерархия равнища – лекари-специалисти, болници, вкл. и на окончателното равнище – патолого-анатома.

Контрол на степента на съвпадение на диагнозите на СЛ със следващите равнища, ще покаже: качеството на диагностичната му работа, но и евентуални насоки за повишаване на квалификацията му, потребност от апаратура и пр. и пр.

Пример

Във Великобритания се смята за силен морален и професионален укор писмо от лекар-специалист до тамошен ОПЛ със следното примерно съдържание:

Уважаеми колега,

В случая с пациент Х очевидно се касае за диагноза А, поради факти 1, 2, 3. Вашата диагноза не се потвърждава.

С уважение: д-р М

Текстът на това писмо се разпространява формално или неформално в колегията, със съответни щети върху репутацията на дадения СЛ.

2. Анализ на лекарствената политика – адекватност на предписаното медикаментозно лечение, вкл. и "колко струва на пациента един терапевтичен курс" (по диагнози). Анализ на възможно влияние на фармацевтични фирми върху тази лекарствена политика.

3. Анализ на направленията за лабораторни изследвания: доколко те са обосновани и дали може да се констатира влияние на някоя лаборатория върху работата на СЛ.

4. Време за чакане и време за "работа" с пациента. Пред кабинетите на СЛ неизбежно се чака. Въпросите тук са: организира ли СЛ достатъчно ефективно първичните, вторичните и другите посещения; има ли в помощ съвременна картотека за огромния обем хартиени документи; използва ли достатъчно информационните технологии; има ли медицински секретар и медицинска сестра и пр. и пр.

5. Тук някъде е и мнението на пациентите за работата на СЛ, Колкото то и да е субективно: "много е добър – винаги ме изслушва", то е важно. Имам предвид неписаната, но важна функция на СЛ като изповедник, събеседник, съветник, компаньон дори (вместо вечно заетите внуци, например), която със сигурност има самостоятелно значение в лечебния процес.

Така периодичното официално събиране, обработка и анализ на подобен тип информация със сигурност ще бъде полезно на институциите, управляващи системата.

*Трябва да отбележа и друго: една част от тези контролни функции може да се извършва от официалната институция - според горните идеи – това задължително трябва да е МЗ. Друга част би трябвало да се извършва от самите СЛ – посредством съсловната им организация БЛС. Въпрос на анализ е как тези методи да се допълват, без да се дублират – за взаимна полза на съсловието като цяло, на самите СЛ и на нас – пациентите им.

И една предизвикателен въпрос: А не би ли могло резултатите от анализа на ефективността, да се свържат със заплащането на СЛ?

Заключение

Краткият преглед показва, че в системата на първичната помощ има множество елементарни, както и редица сложни проблеми.

Това е система, пряко свързана със здравето на 7 млн. пациенти, с над 5000 самоотвержени лекари, извършващи неизвестно колко по отчет, но като минимум поне 20 млн. (двадесет милиона) прегледа годишно. И струваща на нас – осигурените, 176 млн. лв. (сто седмдесет и шест милиона лева) годишно.

Следователно, една солидна инвестиция в изучаване и предлагане на решения на важни проблеми на СЛ е повече от необходима. И определено нямам предвид безплодните "работни групи", кръгли и всякакъв друг вид приказвателни маси. Трябва сериозно научно проучване, базирано на анализ на чуждия опит, на събран сериозен обем информация от нашата система, на резултати от полеви експерименти и пр. и пр. Ако имат достатъчно стимули и гаранции, че предложенията им ще са "чути", самите СЛ със сигурност ще направят редица рационални предложения. Те определено искат да ни лекуват още по-качествено.

Публикацията е публикувана първо в dnevnik.bg