Публикация

СКЪСЕН БОЛНИЧЕН ПРЕСТОЙ СЛЕД ТЕА НА КАРОТИДНИТЕ АРТЕРИИ

Настоящото проучване анализира резултатите и риска от усложнения при 68 пациента, които претърпяха интервенции върху каротидните артерии с ендартериектомия и с кратък болничен престой, извършени в нашата клиника за периода 08.2004г. - 12.2005г.


Първата успешна ендартеректомия е докладвана от Ийсткот, Пикъринг и Роб в "Ланцет" през Ноември 1954г.

Сигнификантна каротидна стеноза преобладава при пациентите на възраст 50-74 год. Установено е, че при първи инсулт в 80% от случаите той е исхемичен. В около 40% от пациентите със синдром на исхемичен инсулт са на лице екстракраниални артериални лезии, отдаващи се на реконструкция, в повечето случаи - каротидна стеноза. За много от тях каротидната ТЕА е лечение на избор Доплеровото изследване може да замести мозъчната ангиография за,преценка на каротидната стеноза преди операцията. Доплерово изследване на шийните съдове е показано при съмнение за каротидна стеноза или при неясен шум на шията. Доплерът потвърждава наличието на каротидна стеноза и определя степента й, но има и недостатаци (не може да оцени артериите в гръдния кош и черепа, точноста зависи от опита на оператора и надеждността му е по-малка, когато каротидните аа. са с кин-кинг или, когато АС1 е напълно оклудирана. Оперативните методи при каротидната ендартериектомия са повече или по-малко стандартизирани,въпреки че съществуват разногласия по някои технически въпроси, като например: 

  • да се използува или не интралуминален шънт;
  • кои са индикациите и контраиндикациите за;
  • приложението му;
  • липсват точни критерии за оценка на;
  • интраоперативната мозъчна перфузия;
  • да се използува или не пач при пластиката на;
  • АСI и какъв /синтетичен или автовенозен/;
  • разногласия относно вида на анестезията;
  • относно продължителността на престоя.
Целта на нашето проучване бе да оценим риска от усложнения при скъсен болничен престой - 2 дни след ТЕА на каротидните артерии.

Клиничен материал и методи

За тази цел мониторирахме резултатите при 68 интервенции върху каротидните артерии с ендартериектомия и с кратък болничен престой, извършени за 16 месеца в нашата клиника за периода 08.2004г.- 12.2005г.

Извършихме 68 ТЕА при 68 пациента на възраст от 51 до 75год., от които 3 жени и 65 мъже. От проучването бяха изключени пациентите, оперирани едноетапно/ АСВ+ТЕА на АСI/. Всички пациенти имаха над 70% стенози на АС1, ангажиращи и бифуркацията на АСС. При 37 от тях имаше и нискостепенни /под 50% / стенози на контралатералните каротидни артерии.

Пациентите се приемаха в деня на операцията и се изписваха на по-следващия ден. Шестима пациента бяха изключени от двудневния престой по определени показания./допълнителни заболявания - белодробни, сърдечни, вкл. и трима пациента с ХБН, които бяха на хемодиализа/

Резултати

При 68-те пациенти не настъпиха инсулти или сериозни усложнения, макар че един разви реперфузионен синдром и беше заплашен от хеморагичен инсулт, а друг получи тежко главоболие, наложило удължаване на престоя в болницата; трети беше върнат в операционната заради хеморагия от оперативната рана и начеващ параларингеален хематом.

Главният извод от изследването е, че при ясни индикации и неусложнени ТЕА е безопасно пациентите да прекарват каротидна ендартериектомия с двудневен престой. Подобна практика е разпространена в Съединените Щати и Австралия. В някои американски болници се практикува изписване следобяда или вечерта на следващия ден. Какви са основните недостатъци на двудневния престой след ТЕА? По-дългият болничен престой позволява профилактика и лечение на евентуалните усложнения от операцията.

1. На първо място каротидната ТЕА може да бъде последвана от инсулт.

- според Северноамериканското симптоматично изследване за каротидната ТЕА (NASCET) периоперативен инсулт настъпва в 1-5% от случаите. Неврологичният дефицит може да се прояви непосредствено след операцията, но по-често съществува латентен период по време ,на който пациентът е буден и неврологично интактен Например непобликувани данни от Европейското Изследване за Каротидна Хирургия(ECST) сочат,че от1807 пациента,които са претърпели каротидна ТЕА, 85 са получили периоперативен инсулт или са екзитирали в първите 24 часа след операцията, 14 - на втотия ден, 5- на третия ден, 8 на четвъртия и 13 - от петия ден нататък.

Повечето късни инсулти се причиняват от тромботична оклузия на АС1 или от емболизиране на тромб, образуван на мястото на реконструкцията. Прогресията на инсулта може да бъде спряна и половината пациенти да се върнат към нормата чрез спешна повторна дезоблитерация на каротидната реконструкция. 

2. Мозъчен кръвоизлив настъпва при 1 от 400 пациента,обикновенно от 5-тия ден нататък. Често това се предшествува от хипертония, главоболие и понякога от епилептиформен гърч. Всички тези симптоми се отдават на мозъчна хиперперфузия и се лекуват с нормализиране на кръвното налягане, почивка на легло и обезболяване. При късен инсулт се извършва спешна мозъчна КАТ, за да се разграничи мозъчен кръвоизлив от инфаркт, тьй като терапевтичното поведдение е различно. 

Повечето от хеморагичните усложнения на оперативната рана се развиват през първите 24h, но понякога се проявяват до 2-ри, 3-тия ден. Шийния хематом може да притисне въздушния път и интубацията може да бъде затруднена, за това е необходим опитен анестезиолог и пособия за спешна трахеотомия. 

Внезапно разкъсване на артериалния шев със силно кървене може да бъде фатално или да доведе до инсулт поради нарушение на каротидния кръвоток. 

По принцип пациентите трябва да остават в болницата, когато има реален риск от усложнения. Предимство при ранно изписване е когато оперираните пациенти са от близката околност и могат лесно да бъдат проследявани. Изписването в деня на операцията е неподходящо за България, тъй като повечето пациенти се връщат у дома, а не се трансферират в близки до болницата филиали, както е в САЩ.

Разходите за 1 каротидна ТЕА са около7000$ /според Prof. Reginald S A Lord – St.Vincents, Sydney/ 

Този разход би могъл да се намали, чрез скъсяване на болничния престой. Сигурността изисква тези пациенти да бъдат правилно консултирани и да се оцени дали са подходящи за програмата с 2 леглодни.

Краткия болничен престой е неподходящ за пациенти, които не могат да бъдат настанени близо до болницата след изписването им. Той е нежелателен и при пациенти с персистираща СС-нестабилност, неясен неврологиичен статус или които остават без надзор. Политиката за кратък престой трябва да осигурява непрекъснат надзор от страна на клиничния екип, включително и сестра в дома по време на възстановяването. След каротидна ТЕА повечето следоперативни инциденти, изискващи спешна интервенция са редки след 48h. За това изписването 2 дни след операцията е разумен компромис и е по-безопасно от изписването на първия ден.

" }-->

Коментари