Наследствен ангиоедем – предизвикателството пред всеки лекар в спешно отделение

В снощният епизод на лекарския сериал „Откраднат живот” беше представен случай на 30-годишна жена, която е докарана в спешното отделение на болницата с деформирано лице, синини по тялото , със затруднено дишане и изпаднала в гърч. Първото предположение на медиците е, че жената е пребита, тъй като травмите наподобяват такива като от физическо насилие. Причината за състоянието на жената обаче се оказва друга – наследствен ангиоедем.

Наследственият ангиоедем(НАЕ) е рядко, наследствено автозомно-доминантно генетично заболяване, дължащо се на дефицит на функционален С1-инхибиторен протеин. Този дефицит води до локално производство на излишни количества брадикинин, причиняващи непредсказуеми пристъпи на ангиоедем, проявяващи се клинично с рецидивиращи, самоограничаващи се отоци по кожата на тялото, лигавиците на горните дихателни пътища, храносмилателната и урогениталната система.

В България НАЕ се среща при 1/50 000 до 1/100 000, като еднакво засяга и мъже, и жени. Рядко се проявява преди 5-годишна и след 60-годишна възраст. Ако не се лекува, НАЕ може да доведе до смъртност по-висока от 40%, която да се дължи предимно на оток на горните дихателни пътища.

Както и при другите автозомно-доминантни заболявания, пациентите с НАЕ обикновено наследяват един нормален ген и един дефектен ген (хетерозиготни). Така детето на майка с НАЕ има 50% шанс да наследи дефектен ген. Генетичният дефект може да бъде причинен от спонтанни мутации и се счита, че 20-25% от всички случаи на НАЕ се наблюдават при пациенти, които нямат анамнеза за това заболяване.

Основната причина за НАЕ е изчерпването или консумацията на C1-инхибитора (С1-INH), който може да възникне по два основни начина:

• Тип I се среща при 80-85% от пациентите и се дължи на намалено образуване на C1-INH.
• Тип II се среща в 15-20% от пациентите и се дължи на производството на нормални или повишени нива на функционално неактивен С1-INH. Циркулиращите нива на C1-INH могат да бъдат нормални или завишени, но протеинът остава нефункционален.
• Тип III се определя като естроген-зависима наследствена форма на ангиоедем, появяваща се предимно при жени с нормални нива на функционален С1-INH. Обостря се през бременността, както и при използване на хормонални контрацептиви.

Обикновено наследственият ангиоедем се проявява след 7-годишна възраст, но има много изключения. Симптомите на пристъп се изявяват като отоци на един или повече органи, най-често се засяга кожата, стомашно-чревният тракт и/или дихателните пътища.

Кожната форма протича с отоци по  крайници, глава, шия, гръдна стена, често и гениталии, както и по лицето - устни, клепачи и език. Отоците са бледи, твърди, несърбящи и болезнени, с тенденция за проксимално разпространение и спонтанно преминаване за 24-48 часа, които могат да бъдат обезобразяващи, инвалидизиращи или в случай на ларингеални пристъпи - животозастрашаващи. Болката, съпровождаща отока, варира от слаб дискомфорт до агонизиращо състояние според локализацията и остротата на процеса.

При HAE обикновено липсва видима причина за пристъп, но малки травми или други стимули могат да причинят едем. Пусковите фактори включват инфекции, малки наранявания, операции или стрес. При по-голяма част от случаите отокът се развива за 12-36 часа до 2-5 дни. Приемането на хранителни продукти с вазодилатиращ ефект (напр. алкохол или канела) също може да доведе до увеличаване на ангиоедемните епизоди при засегнатите пациенти.

Ако все пак възникне епизод след консумиране на такива храни, неговото начало е по-бавно – след няколко часа, което затруднява установяването на връзката му с приетата храна. Използването на ибупрофен, аспирин или ацетаминофен също може да повиши вероятността за ангиоедемен епизод при някои пациенти.

Пациентите с HAE се оплакват от рецидивиращи епизоди (“атаки”) на коремна болка, повръщане, слабост, в някои случаи – водниста диария и несърбящ обрив. Симптомите и диагностичните тестове не се различават от тези при остър корем – поради това неправилно се пристъпва към спешна хирургична интервенция.

Диагноза

Диагнозата се поставя на основата на клиничната картина. Правят се рутинни кръвни изследвания. Често наследствената форма (НАЕ) не може да се диагностицира дълго време, тъй като симптомите наподобяват алергия или колит. Важен ключ към диагнозата е липса на отговор при лечение с антихистамини и кортикостероид – това различава основно НАЕ от алергичните реакции.

Особено трудно е диагностицирането на пациенти с НАЕ, при които епизодите са ограничени в гастроинтестиналния тракт. Освен фамилната история на заболяването, лабораторният анализ е този, който може да потвърди заболяването. При него обикновено е намален С4 комплементът, както и С1 INH.

Лечение

Острият ангиоедем изисква спешна терапия поради възможността за развитие на дихателна обструкция. При алергичен ангиоедем се прилага епинефрин, но при HAE лечението с епинефрин не е ефективно.

При оток на ларингса с компрометиране на дихателните пътища (асфиксия) се прилага адреналин, който намалява вероятността за интубация. За щастие, рядко се налагат интубация или трахеотомия, но всеки епизод на оток на ларингса трябва да се третира като животозастрашаващ и с висока смъртност – между 30 и 50%.

При пациентите с абдоминален ангиоедем основен момент е повлияването на болката, като често се налага приложението на наркотични аналгетици

Прясно замразена плазма (FFP) в доза една до четири единици понякога се използва при пристъп. Permatta и сътр. докладват за 23 случая на лечение на остър пристъп с плазма. Подобрение е било наблюдавано при повечето пациенти в рамките на 45 минути.

Основният проблем е, че FFP съдържа освен C1-INH и редица белтъци от вътрешната система на коагулацията и може да е източник на субстрат за допълнително образуване на брадикинин, което да доведе до влошаване на симптомите.

На базата на публикуваните в научната литература резултати, обаче, FFP изглежда ефективна и безопасна в повечето случаи, но нейното приложение трябва да се осъществява под строг контрол.

Антихистамините и кортикостероидите не са ефективни и не бива да се използват. Въпреки че е малко вероятно първата група медикаменти да са вредни, повторното приложение на високи дози кортикостероиди води до сериозни странични действия без каквато и да било клинична полза.

Важно е всички лекари и особено лекарите, работещи в спешни отделения, да бъдат запознати със симптомите на НАЕ, тъй като относителният дял на годишните посещения на пациентите с НАЕ в спешни центрове е около 15 000 до 30 000. Спешните отделения трябва да разполагат с протокол за лечението на пациенти с наследствен ангиоедем и трябва да потърсят съветите на алерголог/имунолог, за да се напише план за лечение. Важно е, също така, алерголозите да работят съвместно с общопрактикуващите лекари на техните пациенти с НАЕ, за да се гарантира, че те са наясно с всички техни пациенти с НАЕ в рамките на тяхната практика.

Дългосрочната профилактика включва използване на мъжки полови хормони (андрогени), увеличаващи продукцията на C1-INH в черния дроб по все още неизяснен механизъм. Като алтернатива се прилагат инхибитори на фибрионолизата (tranexamic acid), въпреки че техният ефект е по-слаб, а възможността за странични действия се дискутира.

Обикновено преди хирургична интервенция или дентално лечение се извършва краткосрочна профилактика като за целта се използва C1-INH концентрат час – час и половина преди процедурата. В държавите, където C1-инхибиторният концентрат не е достъпен или се прилага само при спешни случаи (едем на ларинкса), се прави андрогенна профилактика във високи дози за 5-7 дни.

...И в заключение

Както се видя и в снощния епизод на „Откраднат живот” съдбата на пациентите, страдащи от НАЕ, е тежка. Животът им преминава в непрекъснат стрес, болки и напрежение.

Те не си позволяват риска да пътуват и прекарват голяма част от живота си в болници или живеещи в съседство до болници. НАЕ засяга цели фамилии и това обременява всичките им членове, включително и децата. Познанията за заболяването и неговото лечение, както и новите проучвания в посока разработване на медикаменти, насочени към профилактика и лечение на острата фаза на проблема, са от голямо значение.

Източници:

• Публикация на д-р Таня Кралимаркова, МБАЛ "Александровска"
• Публикация на доц. Марианна Мурджева
• spisaniemd.bg
• gpnews.bg