Интервю с д-р Жанин Даскалова, акушер-гинеколог, МЦ „Полимед”, МЦ „Имани“ и МЦ „Сигмамед” – София

Д-р Даскалова, кои са основните промени, които настъпват в организма на жената, през менопаузата?

Климактериумът е преходен, физиологичен период в живота на жената, който свързва репродуктивната й възраст със сениума (старческата възраст). Намаляването на стероидната и пептидна яйчникова продукция и преустановяването на овулацията водят до причинно-следствени връзки, най-значимите от които са менопаузата и физиологичното безплодие.

Климактериумът е времеви интервал, продължаващ няколко години, но реално краят на репродуктивния етап се определя от менопаузата. Дели се на следните 3 фази:

• пременопауза - обхваща периода преди менопауза, през който се понижава овариалната активност. Клинично се проявява с нередовни менструации, дисфункционални маточни кръвотечения, намален фертилитет и редица субективни оплаквания. Пременопаузата настъпва постепенно и може да трае от 4 до 10 години;
• менопауза - включва времето от последното менструално кървене, след което в продължение от 12 месеца не настъпва менструация. Тук е моментът на подчертаем, че възрастта, на която е настъпила менопаузата, може да се определи единствено ретроспективно.
• постменопауза - това е фаза, свързваща последната менструация с най-крайния жизнен етап - сениума.

Жените, които не са раждали, по-рано ли навлизат в менопауза?

Няма категорични данни за групата нулипара (нераждали). Обща тенденция е отлагането на опитите за забременяване.

Ако обаче конкретната причина дадена пациентка да не е реализирала репродуктивните си намерения, се корени в доказан преждевременно изчерпан яйчников резерв - да, тези жени относително по-рано навлизат в менопауза.

Пpoцecът нa бъpзo изчepпвaнe нa яйчниĸoвитe peзepви зaпoчвa пpиблизитeлнo 13 гoдини пpeди oĸoнчaтeлнoтo cпиpaнe нa мeнcтpyaциятa, т.e. пpи жeни, ĸoитo ca в мeнoпayзa нa възpacт 45 гoдини, тoзи пpoцec e зaпoчнaл oщe ĸoгaтo тe ca били нa 32 гoдини. Πpи тях e нaлицe нeoбxoдимocт от ранно диaгнocтициpaнe.

Докато при пациентки с висок мултипаритет (повече от 5 родени деца) е установено по-късно настъпване на менопаузата.

На каква възраст най-често затихва функцията на яйчниците при българката?

Според повечето научни съобщения тя настъпва средно на 50,8 - 51,5 години и в тази възраст попадат над 80% от жените. Като преждевременна патологично настъпила менопауза се счита тази, при която окончателното прекратяване на менструацията е преди 40-ата година, а за късна менопауза говорим, когато това стане след 55-годишна възраст. Eпидeмиoлoгични пpoyчвaния пoĸaзвaт, чe при 1% oт жeнитe cпиpaнeтo нa мeнcтpyaлния циĸъл ce ycтaнoвявa пpeди нaвъpшвaнe нa 40 гoдини, докато пpи 10 - 12% мeнoпayзaтa нacтъпвa пpeди 45-гoдишнa възpacт.

Какви са причините за ранното настъпване на менопаузата?

Причините са много и от най-различно естество:

• Генетични фактори: мозайка на 45 ХО/46 ХХ; микроделеция на Х хромозомата; дефект във FSH рецепторния ген.
• Автоимунни болести, myasthenia gravis.
• Жени с по-нисък социално-икономически статус по-рядко посещават гинеколози за профилактични прегледи и скрининг, както и по-рано започват с половия живот, имат повече на брой бременности.
• Начин на живот - при недоимъчно хранене и спазване на строги диети, както и при пушачките нараства възможността с до 1-2 години по-рано от очакваното да се навлезе в менопауза.
• Наднормено тегло – „конституционно“ свързаните телесна маса и склонността за натрупване на мастна тъкан между 40 - 60 години оказват влияние върху възрастта на настъпване на менопаузата. С постепенното отпадане на овариалната функция се увеличава относителният процент на естрогените, синтезирани от периферната (мастна, мускулна) тъкан по пътя на т. нар. екстрагландуларна ароматизация. Така че при дами с по-висок body mass index менопаузата настъпва по-късно спрямо жените с недоимъчно хранене.

• При прилагане на противотуморна химиотерапия - перманентна вторична аменорея се установява при около половината пациентки под 40 години, а при възраст над 40 години е близо 90%.
• Лъчетерапия в областта на малкия таз.
• Оперативно отстраняване на яйчниците преди достигане затихване на тяхната функция.
• Интервал на менструалните цикли - когато те са по-кратки (под 25 - 26 дни). 
• Преждевременно изчерпване на яйчниковия резерв.
• Влияние на ксенохормоните - група отпадни продукти на петролната химическа промишленост, които са много близки по структура до половите хормони и влияят негативно на протичащите в организма ендокринни процеси.

При продължителен прием на орални контрацептиви се отлага настъпването на менопаузата.

През последните векове непрекъснато нараства продължителността на живота, нараства броят на хората в средна и старческа възраст. Увеличават се жените, които изживяват по-голямата част от живота си в хипоестрогенно състояние - ниско ниво на женски полови хормони.

Има ли изследване, което да установи с точност кога ще настъпи климактериумът?

Ако нарушенията в менструалния цикъл започнат далеч преди 50-годишна възраст или ако има неясни симптоми, се налага извършване на лабораторни изследвания, за да се прецени каква е причината за нарушенията. За да се потвърди менопауза или перименопауза, се правят кръвни тестове за измерване на нивата на естроген и фоликулостимулиращия хормон (FSH).

При намаляване на функцията на яйчниците се повишава секрецията на хормоните, стимулиращи яйчниците - гонадотропните хормони, отделящи се от хипофизата. С настъпване на менопаузата секрецията на гонадотропините се увеличава драстично. Нивата на FSH са по-високи от тези на LH. Затова FSH се използва като диагностичен маркер за яйчникова недостатъчност.

Изследването на LH не е необходимо за поставяне на диагноза менопауза. Нивата на естрадиола и естрогена престават да имат големи колебания, както по време на менструалния цикъл, измерените им стойности са много по-ниски. Нивата на циркулиращия естрадиол са много различни преди и след менопауза, като тези нива са много по-ниски в менопаузата. За да се прецени дали да се включва лечение, е необходимо лекарят да снеме щателна медицинска и фамилна анамнеза за жените с последващ физикален преглед.

Освен промяна в менструалния цикъл, кои признаци подсказват приближаването на менопауза?

Това са вторичните симптомо-комплекси от следните няколко групи:

1. Вазомоторни симптоми - на първо място горещи вълни, след това нощни изпотявания, главоболие, световъртеж, напрежение, се срещат при ¾ от жените. Като тези оплаквания са най-честите предвестници на наближаващата менопауза.

2. Нервно-психични симптоми - емоционална лабилност, раздразнителност, нарушения в паметта и/или концентрацията, понижена работоспособност, депресивни състояния.

При около 40-50% от жените поради тежестта на оплакванията се преминава към терапевтична намеса. При контраиндикации за субституиращо лекарствено лечение с естрогени или естрогестагени се прилагат алтернативно фитопрепарати за 3 - 6 месеца. Може да се включат невротропни невропротектори, подходящ диетичен режим, витамин A и витамин E, а понякога седативи и транквилизатори.

3. Друга голяма група са генито-уретралните симптоми. Постепенното атрофиране на епитела на интроитус вагине, влагалището, уретрата, пикочния мехур, намаляването на еластичността на съединителната тъкан, редуцирането на гладко-мускулната тъкан в ламина проприя на уретрата и тригонума водят до дисфункция и увреда на уретралния поддържащ апарат. Често срещани са статичните наружения на топографските съотношения в малкия таз и тазовото дъно като: цистоцеле (спадане на предната влагалщина стена и пикочния мехур), ректоцеле (смъкване на задната влагалищна стена и правото черво), непълен, пълен утеровагинален пролапс (различни степени на свличане на матката и излизане пред входа на влагалището). Неадекватното изпразване на пикочния мехур с остатъчна урина в него (резидуална урина), декомпенсацията на функциите на детрузора, както и на долния уретрален тракт, са вследствие на нарушения в етапа на евакуиране на урината.

Оттук произтича предразположението за развитие на уринарни инфекции при менопаузалните жени. А в проценти генито-уретралните симптоми са както следва: 50% страдат от стрес инконтиненция; 20 % изпитват неотложни позиви за уриниране.

Понижаващият се синтез на гликоген във влагалищния епител причинява алкализиране на вагиналното pH и колонизиране с локална бактериална флора. Гениталната атрофия, намаленото кръвоснабдяване, редуцираната секреция на Бартолиновите жлези и оскъдната/липсваща лубрикация са предизпозиция за диспареуния, пруритуси, парене, инфекции и като краен резултат избягване на интимните контакти.

4. Сърдечносъдови заболявания, съпътствани с проатерогенен ефект - повишено ниво на фактор VII, на фибриногена, на общия и LDL; спадане активността на антитронбин III и намаляване на HDL.

5. Метаболитни смущения - нарушена инсулинова чувствителност и глюкозен метаболизъм, повишава се централното натрупване на мазнини.

6. Фибро-кистично преструктуриране на млечните жлези - то се опосредства от хормонално-индуцирани пролиферативни и регресивни промени на паренхима.

Има ли жени, които преминават през този период от живота си без дори да разберат?

Да, има, срещат се, макар и рядко. При част от жените (15 - 20%) оплаквания могат да липсват и те преминават през менопаузата изключително лесно без усложнения или неприятни симптоми.

Трябва ли жените да си правят определени изследвания през периода?

Изследванията, които могат да се назначат в този период, не са задължителни, а по-скоро препоръчителни. При около 66% от жените клиничната картина е типична и е ясно, че се касае за настъпване на менопауза. В такива случаи лабораторни тестове обикновено не са необходими. За да се прецени дали е необходима терапия, е нужно лекарят да снеме щателна анамнеза и да проведе физикален преглед.

Необходимо е да се извърши обследване на гърдите, съчетано с образна методика и измерване на артериалното налягане, като неизменна част от диагностично-консултативното поведение при дамите в този физиологичен етап от живота им.

Извършват се кръвните тестове. Получената информация помага на наблюдаващия я гинеколог да определи риска на жената от развитие на определени заболявания постменопаузално.

Ако се започне хормонално лечение, е необходимо да се правят системно гинекологични прегледи, да се следят в динамика лабораторните показатели. По преценка жената може да бъде насочена към много други тясно профилирани специалисти: мамолог, ендокринолог, невролог, нефролог, уролог, ревматолог.

Извършването на остеодензитометрия по алгоритъм стартира след настъпването на менопаузата, а при жени с рискови фактори за остеопороза (автоимунни заболявания, наследственост, нисък ръст и тегло, прекарани фрактури, продължителен прием на кортикостероиди, изкуствена менопауза след отстраняване на яйчниците) - дори преди навлизането в нея.

В определени случаи при жени, желаещи да станат майки около и над 40-годишна възраст, особено при тези, при които се налага подпомагане на забременяването с репродуктивни методики, e задължително диaгнocтициpaнeто нa paнното изчepпвaнe нa яйчниĸoвия peзepв.

Той се установява със следните тестове: опpeдeлянe нa бaзaлнитe cтoйнocти нa cepyмнитe FЅН нивa, бaзaлнитe cтoйнocти нa cepyмнитe іnhіbіn В нивa, клoмифeн цитpaт пpoвoĸaциoнeн тecт (CCCT), GnRН aгoниcт cтимyлиpaщ тecт (GАЅТ), гoнaдoтpoпин cтимyлиpaщ oвapиaлния peзepв тecт (ЕFОRТ), бaзaлни cepyмни нивa нa Aнти-Mюлepoв xopмoн.

Има ли начин неприятните симптоми (сухота, парене) да бъдат преодолени?

Да, има. Един от често прилаганите сравнително ефекасни методи при вулво-вагиналните симптоми по време на менопаузата е локалната терапия с фитоестрогени. Това са растителни естрогени (phyto – растение, и estrogen-женски полов хормон), функциониращи като женски полови хормони. Те не се синтезират като произведени от ендокринната система.

За първи път са описани през 1926 г., но тогава не е бил известен техният ефект върху хората (Yildiz, Fatih - 2005). Познати са три класа фитоестрогени, един от които са изофлавоните. Придобили са популярност като „хранителни естрогени”, тъй като се съдържат в редица хранителни вещества и най-често се въвеждат в организма по алиментарен път. Причисляват се към групата от нестероидни растителни съставки, които поради своята структурна прилика с естрадиол (17-β-естрадиол) предизвикват естрогенен и/или антиестрогенен ефект.

На фармацевтичния пазар е наличен голям избор от продукти. Но в последно време все повече акушер-гинеколози, в това число и аз, залагаме на Vagilact като първо средство на избор. Заради комплексите му качества: богат и балансиран състав, квалитетност, склонност към отлична абсорбция на влагалищните стени, много добро бързо и трайно копиране на оплакванията и не на последно място - изгодната му цена.

Всяка вагинална таблетка съдържа 3 идеално съчетани задължителни компонента, за да може да се постигне оптимално влагалищно микробно равновесие:

• стандартизиран екстракт от соеви кълнове (фитоестрогени) - 18 мг.;
•  Lactobacillus acidophilus - 500 милиона CFU;
• млечна киселина (60%) - 15 мг.

Механизъм на действие: соевите изофлавони (фитоестрогени) стимулират образуването на млечна киселина във вагиналната лигавица, като упражняват своя ефект, свързвайки се с естрогеновите рецептори. Естрогеновите рецептори са два вида - рецептори-α и рецептори-β. Повечето фитоестрогени имат по-висок афинитет към β-естрогеновите рецептори. При разграждането на всяка таблетка Vagilact във влагалището в продължение на пет минути се освобождават млечно-кисели бактерии, като по този начин нивото на pH се понижава до 4-4,5; растежът на патогенна флора е стопиран; подпомага се възстановяването на нормалното състояние на локалната екосистема и се повишава еластичността на влагалищните стени.

В заключение какви съвети бихте отправили към пациентките?

Започнете с консултация при доверен гинеколог, който може да държи здравето Ви под контрол, с Вашето главно участие, разбира се.

Пренаредете приоритетите си и възприятията си. Сега ще имате достатъчно време за самата себе си.

Извършвайте редовно физическа активност, разхождайте се, спортувайте, правете упражнения, за да държите опорно-двигателния си апарат в тонус, както и сърдечносъдовата си система.

Задоволителният сексуален живот е ключов за самочувствието. Освен това вече няма защо да се притеснявате от нежелана бременност и можете да се насладите на отношенията си с Вашия партньор.

Сведете до минимум вредните навици - консумация на алкохол, кафе, прием на тестени, мазни и пържени храни, „бързи” въглехидрати, избягвайте тютюнопушенето. Редуцирайте приеманите калории.

Консумирайте достатъчно вода, пресни плодове и зеленчуци, продукти, богати на фибри, влакнини, фитоестрогени, Vit A и Vit Е.

Осигурете си спокойствие и качествен сън.
Споделяйте колкото се може повече мигове с любимите хора.

Правете нещата, които обичате и които Ви вълнуват.
Намерете си хоби.

Разковничето към преодоляване на този етап в живота е в личното Ви самочувствие, усещането за удовлетвореност, щастие и благополучие. Вие можете да постигнете всичко това, стига да искате!