Проф. Лъчезар Гроздински е водещ ангиолог и флеболог. Председател на Националното дружество по Ангиология. Началник е на отделение по Ангиология и флебология към Аджибадем Сити Клиник Сърдечно-съдов център.

Проф. Гроздински, в какви случаи при болки в краката може да има съмнение за съдово заболяване?

Когато болките в краката се появяват при движение и изчезват в покой, обикновено става въпрос за артериално заболяване. Болката се появява, когато натоварваме крайниците, а същевременно има запушване на артериите и кръвта не може да осигури достатъчно кислород. Когато се спре движението, липсата на кислород се компенсира и болката изчезва.

Когато има дълбока венозна тромбоза на долните крайници типичният симптом е болка, съпроводена с подуване, защото има нарушаване на венозния дренаж. Ако тромбът е в бедрото или задколянната ямка, отокът е в подбедрицата. Ако е запушена коремна вена, тогава подуването е на целия крак – бедро и подбедрица.

Понякога първият симптом на дълбоката венозна тромбоза е усложнението белодробна емболия. Става въпрос за откъсване на съсирек от венозния тромб в крайниците, който отива в белодробната артерия и запушва част от нея. Това може да причини от умерен до тежък дискомфорт, дихателна недостатъчност и болка. Тежката белодробна емболия може да завърши фатално. Понякога първият симптом е болка в гърдите и задух, а чак след това се подува кракът в същия или на другия ден.

Каква е разликата на описаната от Вас симптоматика на дълбока венозна тромбоза и други заболявания на краката, при които има болка?

Ако има болка с оток на крайника, диференциалната диагноза е за ставно заболяване – най-често гонартроза. Тогава колянната стават се подува и има болка. За сравнение, при дълбоката венозна тромбоза отокът и болката са в цялата подбедрица или бедрото плюс подбедрицата, а не само в областа на ставата.

При неврологично заболяване, най-често при ишиас, има болки в крайниците, но те не са съпроводени с оток. Освен това болката е постоянна, а при венозната тромбоза болката е лека, когато крайниците са в покой.

Какви са рисковите фактори за появата на дълбока венозна тромбоза?

Най-честият рисков фактор това е тромбофилията – вродено предразположение за образуване на тромбози. Тя съществува при 1-2% от хората, но може да не се изяви, защото за активизирането й е необходимо да има още един рисков фактор. Обикновено става въпрос за травма в крайниците, обездвижване, обезводняване, тежка инфекция, оперативно лечение. Разбира се всеки един от тези рискови фактори може да се изяви самостоятелно и да доведе до тромбоза. Например при приемането на контрацептиви се повишава съсирването на кръвта. При бременност също има повишена съсирваемост, обездвижване и компресия на вените от нарастващия плод.

Най-сериозният рисков фактор е оперативното лечение, което е най-често ортопедично. Там има съчетание на травма на тъканите и обездвижване. Това води до венозни тромбози и затова при ортопедични операции се провежда антитромбозна профилактика в продължение на 30-40 дни.

При по-възрастни хора сериозният рисков фактор е наличието на туморен процес. Освен, че може да причини компресия на някоя вена, при него много често се развива паранеопластичен синдром, който е съпроводен с висока склонност към съсирване. Затова ако при възрастни хора се открие дълбока венозна тромбоза без да има отчетлив рисков фактор, трябва да се търси онкологичен процес.

Какви диагностични методи трябва да се приложат, за да се разпознае наличието на дълбока венозна тромбоза?

Водещият диагностичен метод е Ехо-Доплерът, който се практикува единствено от съдови специалисти - ангиолози. Ето защо, ако при общопрактикуващия лекар дойде пациент с изброената симптоматика, той трябва да може да разпознае клиниката на венозната тромбоза и да го насочи за ултразвуково изследване с Ехо-Доплер при ангиолог. Изследването  се извършва за 10-15 мин., като се изследва цялата венозна система на долните крайници и корема. Може да се изследват и артериите на горните крайници.

Диагностиката, когато е правена от опитен ехографист и ангиолог, е с много висока диагностична стойност – почти 100%. Това е много благоприятно, защото може да се постави своевременна диагноза и да се проведе адекватно лечение с антикоагуланти или фибринолитици. При нужда може да се извърши и контрастен скенер, или магнитен резонанс.

Ако има съпровождаща белодробна емболия, веднага се извършва контрастен скенер и ако тя се потвърди, се провежда ендоваксуларно лечение. С катетър се изсмуква тромбът и се вкарва фибринолитик локално в белодробната артерия. Това е съвременното лечение. Разбира се, при много тежки случаи се извършва оперативно лечение.

Какви са задължителните елементи при лечението на дълбока венозна тромбоза?

Основното лечение е медикаментозно. В някои случаи, ако става въпрос за запушване на по-големи вени, би могло да се извърши и ендоваскуларна терапия  - катетърна тромбектомия и локална фибринолиза. Това става в острата фаза въпреки, че има минимален риск от появата на белодробна емболия. Най-добре е да се изчака тя да отмине и когато тромбът вече е фиксиран и няма риск от белодробна емболия, да се опита ендоваскуларно лечение.  

Какви са профилактичните мерки при пациентите, които вече са имали тромбози и са преминали лечение?

В острата фаза се предпочита да се провежда лечение с хепарин, а в хроничната – с антикоагуланти. Те трябва да се приемат след венозна тромбоза, от 3 до 6 месеца. Ако процесът е по-тежък и няма добра реканализация, ако има сериозни рискови фактори, лечението може да продължи и цяла година.  Ако има рецидивиращи венозни тромбози и белодробни тромбоемболии със сериозен рисков фактор - тромбофилия, антикоагулантната терапия може да продължи и години.

Състоянието на пациента се проследява от специалист. Ангиологът може да установи  с Ехо-Доплер как върви отпушването и да прецени дали да спре антикоагуланта или да се продължи.

Трябва да се знае, че венозната тромбоза и нейните усложнения е смъртоносно или инвалидизиращо заболяване, срещу което трябва да се вземат мерки. Много пациенти са идвали при мен с оплаквания само  в областта на краката, дължащи се на венозни тромбози,но когато им направим контрастен скенер на артериите на белия дроб се оказва, че имат средно-тежки белодробни емболии.

Наскоро имахме случай с един млад човек, който беше с много тежък посттромбозен синдром и рецидивиращи венозни тромбози на двата долни крайника. Вследствие на това, пациентът бе с тежки хронични отоци и незаздравяващи венозни язви на крайниците. Установихме, че има запушване на долната празна вена, вероятно вследствие на вродена хипоплазия и наличие на тромбофилия. При този пациент се беше образувало запушване на вена кава плюс лява илиачна вена. Опитахме се да го реваскуларизираме с катетър и успяхме да отворим илиачната вена и вена кава, да възстановим венозния кръвоток  и да задържим резултата. Засега пациентът е добре.

Интервюто взе Бойко Бонев