Липсата на медицински сестри, нелоялната конкуренция между болниците и ненужните административни изисквания на НЗОК са основните ни проблеми в работата, споделя в интервю за CredoWeb проф. д-р Елина Трендафилова. Здравната ни система има и положителни страни - реално постижение е бързият достъп до иновативна терапия. С проф. Трендафилова, разговаря Петър Галев.

Проф. д-р Елина Трендафилова е началник на отделението по спешна кардиология на Националната кардиологична болница. Има научни интереси и изследователски опит в областта на острия коронарен синдром, предсърдното мъждене, сърдечната недостатъчност. Съпредседател на Българската сърдечна и съдова асоциация, член на Дружеството на кардиолозите в България, на Европейското кардиологично дружество, на Европейската асоциация по остри сърдечносъдови заболявания към Европейското кардиологично дружество, Fellow на Европейското кардиологично дружество. Има над 180 научни труда в областта на кардиологията и множество участия на български и международни форуми по кардиология. 

- Проф. Трендафилова, да започнем с най-актуалния въпрос: имате ли някакви проблеми и затруднения с електронните рецепти?

-  Както добре знаете, проблемите в това отношение са всеобщи и ние няма как да бъдем изключение. Мога да започна  от това, че въпросната програма за инсталиране на стационарен компютър не може да бъде намерена, има я само за мобилни приложения. А това не е особено удобно от гледна точка на дългите списъци с рецепти, които излизат. Затова е редно да имаме и двата варианта – десктоп и мобилен. А в самото приложение има някои недомислици, а и твърде много полета, които са – меко казано – излишни. Наскоро изписах рецепта за 16 таблетки от даден медикамент, а в аптеката излезе, че съм изписала 16 опаковки. Преди това пък изписвахме 1 опаковка, а излизаше, че сме изписали 1 таблетка.

Постоянно нещо се опитват да променят, но доста несръчно и за сметка на лекаря и на пациента. Да не говорим, че трябва да има начин за бърза справка, какви налични антибиотици и в какви разфасовки има в мрежата, за да не се налага по няколко пъти хората да идват при нас за корекции. Но тук искам да съм пределно ясна: електронното здравеопазване е бъдещето, така трябва да стане, но начинът, по който се въведе „от днес за утре“, както много неща у нас, не е ефективен. Трябваше да има преходен период, в който да се изчистят всички бъгове и неясноти.

- По отношение на генеричната замяна какво мислите?

- Вариантът, който се предлага, е абсолютно недопустим! Ако ще има генерична замяна в аптеките, тези, които я въведат, да бъдат така добри да променят и Закона за здравето и да ме освободят от отговорността за лечението на дадения пациент. Ако аз нося отговорността, назначавам терапията и настоявам точно тя да бъде отпусната и приемана.

Конкретно в нашата държава, в която имаме компании едновременно производител, разпространител на едро и на дребно и собственик на здравни заведения, генеричната замяна е напълно недопустима! Последиците могат да бъдат катастрофални. Какво ще се получава: когато пациентът отиде в една аптека, няма да му предложат всички налични генерици и той да си избере по цената, а ще му дадат лекарството, с което дадената аптека е обвързано по линия на хоризонталната и вертикалната интеграция.

- Ръководител сте на първото у нас интензивно кардиологично отделение, има ли достатъчно структури като вашата в страната?

- Формално – да. Защото в момента (стандартите за анезтезиология и за кардиология паднаха в съда) дори не е необходимо да имаш обособено такова отделение, трябва да имаш няколко легла, които да са нарочени за интензивна кардиология, нещо, което намалява качеството на лечение на пациентите, които реално се нуждаят от интензивни грижи в кардиологията. Да не забравяме, че в много от напредналите държави това е отделна субспециалност, както е инвазивната кардиология, както е лечението на сърдечната недостатъчност.

Тук много изоставаме, защото у нас субспециалностите се дават с някакви сертификати, но за интензивна кардиология изобщо не е мислено, а има много специфика в нашата работа, която категорично я отличава от общопрофилните анестезиология и реанимация. На много места интензивните кардиологични пациенти се поемат от общите реанимационни отделения, а това не е редно. Трябва да има отделни интензивни кардиологични отделения, които да затворят целия необходим цикъл, включително терапия на пациенти на продължителна апаратна вентилация.

- По отношение на терапевтичните клинични пътеки в кардиологията, които не са свързани с инвазивни процедури, добре ли са структурирани и достатъчно ли са финансирани?

- Клиничните пътеки са по принцип една болна тема! Тяхната идея е да бъдат инструмент, гарантиращ минималното качество и дейностите за диагноза и лечение, те не са инструмент за финансиране, както се прилагат у нас. Това всъщност изопачи смисъла на клиничните пътеки. В никоя държава финансирането не се прави на тяхна база. Ние ги взехме от Австралия, където служат като инструмент за качество. При нас се шири митът, че кардиологичните пътеки са много добре финансирани, но трябва да ви кажа, че те всъщност са недофинансирани, включително и най-скъпите пътеки – лечение на инфаркт, интервенционалните пътеки. Защото консумативът, с който се работи, е много скъп.

В голямата си част това са коморбидни пациенти, чиито придружаващи заболявания обикновено се обострят по време на острото събитие, за което са постъпили и изискват много допълнителни ресурси, които не са предвидени в основната пътека. В крайна сметка лечението на един такъв комплексен пациент по клинична пътека, предвидена за една диагноза, доста надхвърля определената стойност. Дори от само един сложен пациент може да се реализират огромни финансови загуби за отделението и за болницата.

Отделен проблем е изискването пациентите да постъпват по клинична пътека реално с предварително поставена диагноза. Но при нас идват много пациенти в тежко състояние, без да е ясно в началото конкретната причина, която го е довела до такъв шок. Ние не можем да го върнем, но за да го приема и да изпълним пътеката, трябва да запиша, че е кардиогенен шок, независимо с какъв друг шок е бил пациентът. Трябва да има някакъв вариант, какъвто НЗОК не иска да въведе заради възможни бъдещи злоупотреби, но трябва да има пътеки и процедури за неизяснени от диагностична гледна точка пациенти в тежко състояние, които трябва да бъдат приети, стабилизирани и тепърва диагностично уточнени.

Защото когато ти знаеш предварително диагнозата, правиш едно-две изследвания, които потвърждават тази диагноза. Но когато не ти е ясно, правиш множество изследвания, за да отхвърлиш или да потвърдиш всичко, което влиза в диференциално диагностичен план. Това са сериозни ресурси! До някаква степен разбирам аргументите на касата, но не може страховете от евентуална бъдеща злоупотреба да бъдат водещи при определянето на възможността да приемаме и лекуваме тежки пациенти с неясна диагноза.

- Има ли необходимост от въвеждането на механизъм за финансиране на комплексни диагностични процедури – лабораторни, образни и инструментални за пациенти, които са в относително стабилно състояние?

- Ако вървим в тази посока, за какво е тогава амбулаторната кардиология. Всичко това може да се свърши в амбулаторни условия, като един колега в доболничната помощ може да направи ехография, холтер, велотест, вкл. скенер и ЯМР. Проблемът е броят на направленията, които се отпускат на такъв доболничен кардиолог, защото той не може в рамките на еднократното посещение на пациента да го насочи за въпросните високоспециализирани изследвания.

Защо трябва такъв пациент да бъде хоспитализиран, за да му се направят тези изследвания, при условие, че имаме широка мрежа от кардиолози в доболничната помощ. Но сега те са принудени да викат пациента по няколко пъти, когато имат направление за всяко отделно изследване, а това затруднява болните и техните близки, които негодуват срещу колегите, без да е в тях вината.

Все пак трябва да кажа, че когато при нас постъпи пациент с направени всички изброени по-горе изследвания, невинаги вярваме в резултатите, защото – да си признаем – сертификатите, които се издават за извършването на тези високоспециализирани дейности – меко казано – не отговарят на истината. И се налага да повтаряме същите изследвания при хоспитализацията, което е реално разпиляване на ресурс – веднъж те са платени от НЗОК в доболничната помощ, а втори път – в рамките на клиничната пътека. Дори и колегите да са реално подготвени, понякога апаратурата, с която работят, не е достатъчно добра, защото не всяко ДКЦ или еднолична практика могат да отделят средства за съвременна апаратура.

- Имате ли проблем с тежкоболни пациенти, които сте приели, спасили, стабилизирали, но след това близките не искат да ги вземат от болницата?

- Това е много сериозен проблем. Но аз често близките ги разбирам, защото те не са медицински лица и не могат да изпълняват значителна част от необходимите грижи за техния болен, а и нямат такива условия у дома. Определено имаме огромна нужда от болници за долекуване, но тъй като те изобщо не са финансирани, в крайна сметка никой не иска да развива тази дейност. Пътеките за долекуване са на смешна цена, която не може да покрие практически нищо от реално необходимото.

Виждате, че медицината у нас се развива изцяло на пазарен принцип – скъпите пътеки водят до разкриването на нови лечебни структури и удвояване, утрояване на болните, които минават по тези пътеки, а „евтините болести“, покрити от слабо финансирани пътеки, практически не се срещат у нас, ако гледаме медицинската статистика. Никой не боледува от пневмонии и такива „банални“ неща, защото не са финансово интересни.

Сега всички са с панкреатит, с цироза и т.н. Отделна болна тема е броят на болниците, където отдавна сме изпуснали ситуацията. Но забравяме явно, че медицината не е просто търговска дейност, а основен социален стълб на обществото и ключов елемент от националната сигурност. Редно е всички болници, които се откриват, да бъдат защитени с много сериозна обосновка, но тя в никакъв случай не може да почива на аргумент за недостиг на легла в дадена област. Използваемостта на леглата никога не е 100 процента, защото ние сме длъжни по закон около 30 процента да пазим свободни легла за спешност. Ако погледнем броя на сестрите, чиято липса е основният проблем в болничното здравеопазване в момента, той не е променян от повече от 15 години. Но вместо те да се разпределят в 150 болници, те се разпределят в 450!

- По отношение на достъпа до съвременна медикаментозна терапия в кардиологията къде стои страната ни?

- Ето една област, където определено сме много добре! В сравнение с околните държави – и това го видяхме в няколко регистъра, в които участвахме, иновативните лекарства много бързо достигат до нуждаещите се пациенти, включително и с адекватна реимбурсация, въпреки високите цени на тези медикаменти. Това, заедно с бързия достъп до специалисти, е сериозно предимство на нашата медицина.

- По отношение на интереса към класическата кардиология от страна на специализантите, каква е ситуацията?

- Има интерес, много млади колеги се интересуват и от неинтервенционалните методи на лечение. Конкретно при нас, когато обявим места за специализанти, винаги има поне по двама за едно място, така че има реална конкуренция, а ние имаме избор.

- Ако трябва да откроите трите основни проблема, които най-вече препятстват работата ви?

- На първо място е липсата на медицински сестри! Това води или до прием на по-малко пациенти, за да се запази стандартът на грижите или до по-лоши грижи, а често и до двете. Голяма част от наличните сестри са пред пенсия. Какво ще стане, когато те си тръгнат? За последните 10 г. при нас са дошли две млади сестри. Решението е в две посоки – рязко повишаване на дохода, специално на сестрите в интензивните отделения и подобряване на условията за работа.

В момента разликата в заплатата между сестра в терапевтично и в интензивно отделение е около 150 – 200 лв. Така много от сестрите предпочитат да работят много по-леката работа в редово отделение, вместо да са изключително натоварени в реанимацията. Разликата в заплащането по никакъв начин не гарантира по-висок стандарт на живот на реанимационните сестри. Да не говорим, че тези, а дори и доста повече пари сестрите могат да си ги изкарат от някаква допълнителна, но отново не толкова натоварваща дейност. Докато разликата в заплатите не стане в пъти, няма да има приток на сестри към тежките структури. Другото е липса на перспектива за израстване – да има някакви степени в професията, които да са обвързани и със статута им. Защото една интензивна сестра знае и може много повече отколкото една сестра в кабинет.

- Какъв е вторият проблем?

-Нелоялната конкуренция между здравните заведения! Колкото и да се твърди, че частните и държавните болници са равнопоставени, това на практика не е така. Частните болници имат много повече механизми за приходи, а и за селекция на пациентите, които приемат, докато ние нямаме такава възможност. Виждате колко много малки частни заведения се нароиха, които работят по две – три скъпи пътеки и не желаят за приемат никакви други пациенти.

Така че категоризацията на болниците се нуждае от корекции. Дори последната наредба, по която и ние се аркедитирахме, всъщност е наредба за акредитация на специализанти, няма отделна акредитация на болницата, а само за обучението на специализанти. Не знам ако някоя болница не обучава специализанти, как ще се акредитира? Редно е да се отчетат реално изработените клинични пътеки, за да се види кой по кои пътеки и колко работи, включително и броят на неосигурените пациенти, които си лекувал, би трябвало да дава допълнителен бонус при акредитацията.

Не искам да обобщавам за всички частни болници, защото има големи заведения, които работят абсолютно на принципа, на който работят и държавните болници. Но малките частни болници са създадени само с цел печалба. Когато възникне проблем с техен болен, те го изписват и той отива в държавната болница, след като вече са му взели парите и са използвали пътеката.

- Третият проблем?

- Административните изисквания на НЗОК, които година след година стават все по-безумни. Аз разбирам, че те се опитват да гарантират, че в максимална степен ще се свърши работата, за която плащат по пътеките. Но това става с проверки, а не с допълнителни административни изисквания. В тези проверки трябва да присъства някой, който е компетентен да оцени дейността за конкретните пациенти, а не само да гледат има ли подписи на съответните документи, на ЕКГ-тата и т.н.

Последното безумно изискване на касата от няколко години е всеки ден, всеки пациент да има два електронни декурзуса, което да гарантира, че той реално два пъти е прегледан. Но нали си давате сметка, че касата единствено получава, че има два написани декурзуса, което не е гаранция, че е имало два прегледа. От писане на документация на пациента не му става по-добре. Нека лекуващият екип да прецени кога да преглежда хоспитализираните, това може да е  и 5 пъти на ден, ако е необходимо.