Доц. д-р Катя Тодорова беше гост-лектор на петото издание на научния форум ”Пловдивски зимни ендокринни дни 2024”, на който водещи ендокринолози, физиолози, патофизиолози и специалисти по обмяната на веществата дискутираха инсулиновата резистентност като метаболитно състояние. Имаше и  чуждестранен гост-лектор.

Тя оглавява Клиниката по ендокринология и болести на обмяната в УМБАЛ „Георги Странски“ в Плевен. Доцент е към катедра “Кардиология, пулмология, ендокринология“ в Медицински университет- Плевен. Нейните научни интереси са предимно в областта на метаболитните нарушения в периода на бременност, както и на възможностите за тяхната превенция. Има над  82 публикации в български и чуждестранен медицински печат, автор и съавтор на три монографии, две от които са публикувани в чужбина на английски език.

В своята лекция доц. Тодорова представи проблема за метаболитна дисфункция в периода на бременност  и спецификата в развитието на физиологична и патофизиологична инсулинова резистентност. Като научен акцент бе изтъкната неблагоприятната роля на метаболитните нарушения през бремнността върху бъдещето здраве на майката и нейното дете и възможностите за предотвратяване на тези усложнения. 

- Доц. Тодорова, има  ли определен фенотип жени, които са с по-висок риск да развият инсулинова резистентност в хода на бременността?

- Заседналият начин на живот и прекомерната употреба на висококалорични храни доведе до прогресивно увеличаване на затлъстяването сред девойките в юношеска възраст. Тревожна е статистиката, че  по затлъстяване в училищна възраст България се нарежда на 5-то място в Европа. При затлъстяване с отлагане на мастна тъкан  в областта на корема, т.н. абдоминално или висцерално затлъстяване,  от адипоцитите се отделят редица биологично активни биомолекули, които осъществяват локален, паракринен и системен ефект и те допринасят за възникване на инсулинова резистентност (ИР). Когато настъпи бременност на фона на предшестващ висцерален обезитет се създават хормонални предпоставки за задълбочаване на ИР и възникване на метаболитна дисфункция, характеризираща се с нарушения в въглехидратна и липидна обмяна и ендотелна функция.

Поликистозният овариален синдром е също една от най-често срещаните причини за възникване на ИР преди забременяването. Значителна част от девойките, които страдат от Синдром на поликистозните яйчници, са със затлъстяване и хормонално обусловена ИР. Причините за нейната поява са комплексни и се

дължат на хормонални нарушения в оста хипоталамус-хипофиза-яйчници,

като хиперандрогенията е последица, но и причина за нарушение във вътреклетъчната инсулинова сигнализация и поява на пострецепторна ИР преди забременяването. Ако има и генетично нарушение в инсулиновата секреция възниква риск от поява на захарен диабет тип 2 (ЗДт2) преди забременяването.

Стремежът на някои от жените за по-добра професионална реализация доведе до отлагане на забременяването в по-късна възраст, след 35 г. В хода на времето, при една част от тях вече има възникнал метаболитен синдром или ЗДт2. Характерно за метаболитния синдром е съчетанието на висцерален обезитет с инсулинова резистентност, а при ЗДт2 – инсулинова резистентност и хипергликемия.

Така се оформя един неблагоприятен метаболитен фенотип, съществуващ преди бременността, който включва всяко едно от тези нарушения и се характеризира с патологична инсулинова резистентност и нарушения във вътреклетъчното глюкозно усвояване. Бременността със своите хормонални и плацентарни ефекти също допринася за   промени във въглехидратната хомеостаза и ако има генетично обусловена предиспозиция за дефекти в инсулиновата секреция възниква гестационен захарен диабет (ГЗД).

- Какви лабораторни изследвания е правилно да се направят, за да се установи навреме развиващата се в бременността инсулинова резистентност?

- Най-леснодостъпните изследвания са антропометричните, които включват: измерване на телесно тегло, обиколка на талия и ханш при регистриране на бременност, на първа акушерска визита. Обиколка на талията над 80 см през първия триместър на бременността е показателна за ИР. Съотношението обиколка на талията и обиколка на ханша над 0,86 в ранна бременност е рисково за ИР.

С най-значима стойност са лабораторните тестове, извършени в лабораторни условия:

• Кръвна захар на гладно - норма за бременност под 5,1 mmol/l.;
• Инсулин на гладно - норма за ранна бременност под 5µU/ml;
• Определяне на индекса за инсулинова резистентност (HOMA-IR) - за норма се приема стойност под 2,5, като повишени стойности подсказват за ИР и са рискови за ГЗД;
• Орален глюкозен толерантен тест (ОГТТ) със 75 грама анхидрирана глюкоза с измерване на кръвната захар и инсулина на преди приема на глюкоза, на първия час и на втория час от изпиването на глюкозния разтвор. Възприето е, че увеличението на серумния инсулин на първия час с повече от 4-8 пъти спрямо изходната стойност показва патологично повишена секреция на инсулин.

- Какъв е рискът, налична преди бременността инсулинова резистентност да прогресира до ЗД в хода на бременността и какво е профилактичното поведение за предотвратяване на това развитие?

- Съществуваща преди бременността ИР, при налични рискови фактори в ранна бременност: BMI≥25 kg/m2, HOMA-IR над 2,5, възраст над 30 години и фамилна анамнеза за ЗД повишават риска от поява на ГЗД в хода на бременността. Базирана на критериите, възприети от проучването НАРО, нива на кръвна захар, измерени в хода на 75 грамов ОГТТ, под 5,1 ммол/л на 0 мин., над 10,0 ммол/л. на 60 мин. и над 8,5 ммол/л на 120 мин. определената честота на ГЗД варира между 9,3% и 25,5% за различни етнически популации.

Стъпките, които трябва да бъдат предприети, за да се намали риска и своевременно да се диагностицира ГЗД се свеждат до:

1. Поддържане на нормално телесно тегло преди бременността с BMI под 25 kg/m2 и контрол на телесното тегло с покачване на не повече от 12 кг за цялата бременност;
2. Изграждане на диетичен режим с прием на храни с нисък гликемичен индекс, с което се очаква забавен  постпрандиален инсулинов отговор;
3. Постоянна двигателна активност преди и през бременността в продължение на 50-60 минути двукратно седмично. Добър съвет е ежедневни разходки на открито в продължение на 10 -15 минути след всяко хранене;
4. Регулярно измерване на кръвната захар на гладно на всеки 4 седмици от бременността.

Няма изградено специфично терапевтично поведение, чрез което би могло да се намали рискът от поява на ГЗД, но някои хранителни фактори могат да имат известна полза за предотвратяване на изявата му. Допуска се, че добавяне на витамин D, Миоинозитол, както и прием на пробиотици, биха имали

достатъчно силен ефект върху прогресията на инсулиновата резистентност през бременността

В едно проучване се съобщава, че добавянето на витамин D в дози до и малко над ≥400 IU/дневно намалява риска от ГЗД с 20% (1). 

 Съществуват проучвания, доказващи, че добавките с миоинозитол (4 грама /дневно) намаляват честотата на ГЗД с 50–60% при високорискови бременни жени (с наднормено тегло, затлъстяване или с диабет тип 2 при роднини от първа степен) (1).

Наблюдаван е благоприятен ефект при добавянето на пробиотици, съдържащи  Lactobacillus Rhamnosus и Bifidobacterium Lactis с намаляване на честотата на ГЗД до 60% (1).

- Какви са особеностите на терапията с метформин на фона на бременност?

- Употребата на метформин по време на бременност е все още спорна и  не навсякъде разрешена за употреба, въпреки, че метформинът е тестван в клинични проучвания и е безопасен за бременните жени с ГЗД. Той намалява риска от появата на ГЗД, спонтанни аборти и прееклампсия при жени с яйчникова поликистоза и благоприятно повлиява метаболитните нарушения при затлъстяване.  Като допълнителни ползи се отчита това, че метформинът помага да се поддържа по-ниско телесно тегло и по-ниско кръвно налягане на бременната жена с ГЗД. Основният страничен ефект са стомашни неразположения, като гадене и диария.

Опасенията относно неговата употреба по време на бременност се свеждат до това, че все още няма достатъчно добре предоставени данни за  дългосрочни метаболитни ефекти върху детето, което е било изложено in utero на лекарството, защото

метформинът, за разлика от инсулина, преминава през плацентата

Въпреки, че до момента няма ясни доказателства, че метформинът е тератогенен по време на бременност, Американската агенция за контрол на храни и лекарства поставя метформина в категория B, което означава, че проучванията при животни не показват никакъв риск за плода.

Към настоящия момент всички световни съсловни диабетни и акушерски организации препоръчват инсулина да бъде терапия на първи избор, а метформина да бъде  втора линия фармакологична терапия при лечението на ГЗД, в случай, че  инсулина е неприемлив или недостъпен за бременната жена (2). По тази причина метформин не се препоръчва за употреба в България, или само в изключително редки случаи.

- Какво е значението на двигателния и хранителния режим на бременната за контрол на инсулиновата резистентност?

 - Доказателствата от научната литература  показват, че значима загуба на тегло не се препоръчва по време на бременност (дори при жени със затлъстяване), което налага необходимостта от редукция  на телесното тегло преди забременяването чрез спорт, диета, фармакотерапия или бариатрична хирургия.

Неоспорима е ролята на физическата активност за подобряване на инсулиновата чувствителност през бременноста

В научната литература са публикувани данните от два мета-анализа, в които се съобщава за 28–31% намаление на риска от възникване на ГЗД в групи бременни жени, използващи структурирани програми за аеробни упражнения с ниска до умерена интензивност.

Промяната в хранителните навици и изграждане на индивидуален диетичен режим  е неизменна част от  успешния контрол на метаболитните нарушения през бременността. Препоръчва се прием на храни, богати на фибри, а също и месо, пресни плодове, зеленчуци, зърнени храни, царевица и бобови растения. Едно голямо проучване разглежда диетите на жените преди да забременеят и доказва, че всяко дневно увеличение на фибрите с 10 грама намалява риска от гестационен диабет с 26% (1).

------------------------------------

Използвани източници:

1. Mierzyński R, Poniedziałek-Czajkowska E, Sotowski M, Szydełko-Gorzkowicz M. Nutritionas Prevention Factor of Gestational DiabetesMellitus: A NarrativeReview. Nutrients. 2021;26;13(11):3787.
2. Tocci, V.; Mirabelli, M.; Salatino, A.; al. A. Metforminin in Gestational Diabetes Mellitus: To Use or Not to Use, That Is the Question. Pharmaceuticals 2023;16;1318.