Публикация

Хроничен панкреатит


Хроничният панкреатит (ХП) се характеризира с фиброза и деструкция напаренхима на панкреасав резултат на хронично рецидивиращото възпаление на панкреаса. Всеки остър тласък (некроза) на увреждане се последва от фиброза без възстановяване на паренхима. Заболяването прогресира до напреднала панкреасна фиброза (цироза) с калцификати и кисти, с прогресивно увреждане на функцията на органа до отпадането й и поява на синдром на малнутриция. Напредналата възраст, консумацията на алкохол и цигари са свързани с по-лоша прогноза.

ХП е хетерогенно заболяване с различна клинична изява, различни по тежест функционални нарушения и структурни промени, както и различно протичане и прогноза. Развива се след остър панкреатит, в резултат на различни причини (токсико-метаболитни, автоимунни, наследствени, обструкция на панкреасния канал, наличие на анатомични варианти и аномалии) и рядко - без установена причина (идиопатичен). Последният може да възникне в ранна или в късна възраст.

Засягат се по-често мъжете на възраст между 40-50 години. Най-честите причини за ХП са различни токсично-метаболитни фактори, като хроничната злоупотреба с алкохол (особено хронична злоупотреба над 40 g /д над 10 г. без връзка с вида на алкохола, а с продължителността на консумацията); тютюнопушене и други токсини; медикаменти; метаболитен синдром - захарен диабет, затлъстяване, хиперлипемия/триглицеридемия; хиперкалциемия /хиперпаратиреоидизъм; хронична бъбречна недостатъчност.

Лица с повишен риск за ХП са тези, преживели остър или остър рецидивиращ панкреатит (вкл. при съдови заболявания/исхемия, пострадиационен); с обструкция на панкреасния канал (обструктивен); заболяване на жлъчните пътища (сфинктер на Oddi) периампуларен диоденум, тумор (рак); вродени аномалии (рancreas divisum, кистична фиброза, други); фамилна анамнеза (наследствен панкреатит - 1%  с генни мутации); автоимунни синдроми, хронични възпалителни заболявания на червата, първична билиарна цироза, първичен склерозиращ холангит, синдром на Сьогрен и други (автоимунен).

От клинична гледна точка ХП може да се раздели на две форми: лек - без болка или с лека епизодична болка и леки или неустановими структурни промени. Тежкият ХП включва значителна деструкция на паренхима и каналчестата система, екзокринна и ендокринна панкреасна недостатъчност (ПН) и усложнения. Диагностично-терапевтичният алгоритъм е в зависимост от клиничната изява.

Каква е клиничната изява на ХП?

Болката от панкреасен тип (с различна тежест и характеристика - остра или хронична) е най-честият симптом на ХП и се наблюдава в 80-90% от случаите. Тя може да бъде рецидивираща (краткотрайни епизоди на болка до 10 дни, последвана от различно продължителни интервали без болка). Този тип болка се наблюдава най-често при идиопатичния ХП и в ранните етапи на заболяването. Вторият тип болка е постоянна (персистираща). Характеризира се с постоянни, по-тежки и продължителни епизоди (прекъсване до 1−2 м.). Най-често се наблюдава при алкохолен ХП в ранна възраст и идиопатичен ювенилен ХП.

ХП без болка (20%) се наблюдава при начален или лек ХП. При ХП в късен стадий, протекъл без усложнения, често има спонтанно отзвучаване на болката. Без болка могат да протекат и част от случаите с алкохолен ХП. В тези случаи първа изява на заболяването е остър панкреатит на фона на тежки структурни промени или усложнение на ХП.

Панкреасната екзокринна и ендокринна недостатъчност (панкреатогенен ЗД), както и малнутрицията са също част от клиничната картина на ХП. Типична клинична картина на екзокринната ПН (ЕПН) се наблюдава само при напреднало заболяване. Характерни белези за стеатореята са кашави, мазни, лъскави, светли, шуплести, обемни изпражнения с гнилостна миризма. Появява се в късен стадий на ХП, средно след 10-12 г. от началото на заболяването при около 50% от случаите.

На практика ЕПН е по-честа, отколкото се предполага и доказва. Доказателство за съществуването й (скрита ЕПН) е подобрението от приложение на панкреасни ензими. При ЕПН се наблюдава и флатуленция (събиране на газове в стомаха и червото - метеоризъм); диария; малдигестия и малабсорбция - загуба на телесна и мускулна маса, остеопения (остеометрия), дефицит на мастноразтворими витамини (А, Е, К, Д, калций) и вит. В12, остеопороза – честа при ХП (малабсорбция на витамин Д).

Нарушен глюкозен толеранс се наблюдава в 75%  от болните с ХП, а ЗД  - в около 1/3 от случаите. При алкохолен ХП ЗД  се отчита в 83% на 25-а година от началото на панкреатита, а след хирургична интервенция  - в 40–50%. Най-честа е комбинацията от ХП и ЗД тип 2. Панкреатогенният ЗД обичайно е лек, но при напреднало заболяване е тежък и труден на лечение. Кетоацидозата е рядка. Характерно за него е компенсаторното увеличаване на периферната инсулинова чувствителност поради загуба на функционален панкреасен паренхим и нарушено действие на инсулина - изолирана чернодробна инсулинова резистентност.

Той се различава от ЗД тип 1 и 2. Крие повишен риск от спонтанна или ятрогенна тежка хипогликемия (brittle diabetes) поради загуба на контрарегулаторни механизми (намалена секреция на глюкагон) и комбинирани мултихормонални нарушения, както и наличие на малнутриция, алкохол, придружаващо чернодробно увреждане. За апанкреатогенен ЗД се говори при тотална или субтотална резекция на панкреаса. Той най-често е тежък (brittle diabetes) с повишени гликирани продукти.

Усложненията му са както при ЗД тип 1 и зависят от продължителността на диабета. За предотвратяването му са необходими по-щадящи резекции или дренажи. Рискът за ЗД при ХП нараства при фамилна обремененост, калцификати в панкреаса, дистална панкреатектомия. Рискът нараства прогресивно с давността на заболяването, особено след 10-ата година.

Усложненията на ХП могат да бъдат и първа изява на заболяването (псевдокиста, обструкция, камъни/калцификати). Те включват компресия от псевдокиста или инфектирането й, обструкция на главния панкреасен канал/холедоха, стеноза, запушване, тромбоза на v. portae /v. lienalis, гастро-интестинален кръвоизлив, асцит, плеврит, стеноза на дуоденум, колон, фистули, пептична язва и не на последно място карцином.

Как се диагностицира ХП?

Диагнозата ХП се поставя само на базата на морфологичните критерии от изобразителните изследвания или на комбинация от морфологични и функционални критерии. Независимо от многото изобразителни изследвания като абдоминална ехография, компютърна (КТ) или магнитно-резонансна томография (МРТ), МР (МРХП) или ендоскопска ретроградна холедохо-панкреатография (ЕРХП), ранен ХП се диагностицира трудно. При негативен резултат от изобразителните изследвания ранен или лек ХП не се изключва.

Промените в серумната амилаза и липаза са според формираната фиброза. Най-често те са в референтни граници. Повишени стойности се наблюдават при екзацербация (остър възпалителен тласък), а трайно повишени – при псевдокиста, стриктура на панкреасен канал, вътрешна панкреасна фистула. Други лабораторни показатели отразяват малдигестия/малабсорбция, остър възпалителен тласък (напр. С-реактивен протеин) или усложнение.

Панкреасните функционални тестове се използват за диагнозата на ЕПН. Имат ограничено приложение за диагнозата ХП. В повечето лечебни заведения не са налични или осъществими. От друга страна, се понасят лошо от пациентите и са несигурни (не са валидирани). Те включват: 72-ч. фекална проба с изчисляване на коефициент на абсорбцията на мастите (coefficient of fat absorption - CFA) – златен стандарт за диагнозата на стеаторея; дихателен тест с 13C смесени триглицериди - добър метод за оценка на ефективността от заместителната терапия с панкреасни ензими при резистентни на лечение случаи; фекална еластаза 1 и фекален химотрипсин - полезни при проследяване на селекционирани случаи за доказване на прогресивно нарушение на панкреасната функция. Фекалната еластаза 1 не изисква събиране на изпражнения и специална диета. С голяма вероятност изключва ЕПН и има добра чувствителност при пациенти  с умерена и тежка ЕПН.

За диагностициране на ендокринната панкреасна функция се изисква ранно, активно и регулярно измерване на глюкозата на гладно, извършване на ОГТТ и изследване на HbA1c (ЗД – при ≥ 6.5). Използват се и различни методи за оценка на инсулиновите резерви, основно измерване на инсулин или C-пептид (на гладно, ОГТТ, серум/урина). Допълнително може да се използват и други тестове като максимално стимулиране на бета-клетките с глюкагон, аргинин или толбутамид (не се прилагат рутинно). C-пептид и глюкагонът след стимулация с аргинин корелират с тежестта на ХП.

Необходим ли е скрининг за рак на панкреаса при ХП?

ХП е рисков фактор за рак на панкреаса.Честотата на панкреасния рак нараства с продължителността на панкреатита. ЗД допълнително повишава риска за панкреасен рак. Скринингът включва високочувствителни изобразителни изследвания като ендоскопска ехография със или без тънкоиглена биопсия, КТ или МРТ/МРХП (ЕРХП – в краен случай) и изследване на туморни маркери. При хередитарен ХП скринингът се препоръчва да започне от 40-годишна възраст и да продължи ежегодно, а при другите форми на ХП - според давността му, индивидуалния риск, структурните нарушения и промените в туморните маркери. Скринингът е задължителен при влошаване на клиничните оплаквания и състоянието и при новопоявил се ЗД.

Как се лекува ХП?

Лечението на ХП е комплексно и изисква мултидисциплинарен подход. То включва лечение на подлежащата етиология, лечение на острите епизоди, контрол на болката, корекция на ЕПН (мастната малнутриция и малабсорбция), лечение на ЗД, лечение на усложненията чрез ендоскопски подход или хирургия.

По отношение на болката НСПВС и наркотичните аналгетици са най-ефективни. НСПВС са първо средство на избор. Много болни изискват наркотични аналгетици. Tramadol е предпочитан от много лекари. По-слабо повлиява гастро-интестиналната функция. Различните опиоиди имат подобен ефект. Не е ясно дали ненаркотичните аналгетици  могат да бъдат достатъчни при силна болка. Необходим е мултидисциплинарен подход за намаляване на риска от наркотична зависимост.

Важен въпрос е необходима ли е диета. Честото хранене се понася по-добре. Намаляване на приема на мазнини се предприема при тежка стеаторея без отговор на заместително лечение. Теоретично сложните (комплексни) въглехидрати и фибри са полезни да отдалечат появата на ЗД, но фибрите при ХП се ограничават. Възможно е да абсорбират хранителните ензими и повлияят действието им.

Препоръчва се спиране на приема на алкохол. Очаква се намаляване на болката, забавяне влошаването на панкреасната функция (ЕПН не прогресира), по-добър контрол от заместителна терапия с панкреасни ензими. Прекратяване на тютюнопушенето също се препоръчва. Умерено намаляват болката и усложненията. Понякога е трудно да се разграничат ефектите на тютюнопушенето от тези на алкохола (често едновременни навици).

Необходима е заместителна корекция на витамини и микроелементи. Това важи особено за мастноразтворимите витамини (А, Е, Д, К). Препоръчително е парентерално заместване при тежка ЕПН или клинични белези на малабсорбция, както и при доказани намалени серумни нива. Vitamin D се назначава веднага при диагностициране на ЕПН/поява на стеаторея. При тежка ЕПН е необходимо ентерално хранене с дълго- и средноверижни триглицериди.

Продължителният перорален прием на антиоксиданти като селен, ß-каротин, витамин С, витамин Е (ά-tocopherol) може да предпази от рецидив на болката.

Заместителната терапия с панкреасни ензими има за цел да подпомогне смилането на протеини, масти, въглехидрати и витамини. При ХП и ЕПН подобрява абсорбцията на масти и мастноразтворими витамини. Нормализират се преалбуминът и феритинът (маркери за малнутриция) при болни със/без стеаторея. Облекчава симптомите на ЕПН. Оптимизира метаболизма при панкреатогенен ЗД.

Индикациите за назначаване на панкреасни ензими при ХП с ЕПН включват: стеаторея или клинични белези за малдигестия (загуба на тегло, мускулна маса, остеопения). Ензимната терапия може да бъде започната  и при макроскопски нормални на вид изпражнения, при  симптоми – флатуленция, диария, както и при ХП с голяма давност. Количествено измерване на мастите във фекалиите не е задължително преди назначаване на панкреасни ензими.

Най-подходящите препарати, съдържащи панкреасни ензими, са ентерално покритите, pH-чувствителни минимикросфери, с високо съдържание на липаза. Препоръчителната доза е 25,000−40,000 Е липаза/хранене, а приемът - по време или непосредствено след хранене. Ефективността на терапията зависи от активирането на ензимите в дуоденума, попаднали заедно с химуса.

Това изисква устойчивост на ензимите спрямо стомашния сок (инактивират се бързо при pH 5), минимални размери на частиците – минимикросфери (размесване с храната в стомаха и преминаване с нея през пилора), много бързо освобождаване на ензимите при pH 5.5 - активиране в дуоденума (да се осигури разграждане в дванадесетопръстника, както нормалното, физиологично храносмилане, високоензимно съдържание (висока липазна активност при оптимални отношения с другите ензими). Ефективното лечение с адекватни дози (корекция на теглото и екскрецията на масти с изпражнения) намалява свързаните с малнутрицията усложнения и смъртност при ХП. Подобрява се и качеството на живота. Не повлиява честотата и тежестта на болковите епизоди, но при част от болните (скрита ЕПН) лечението е успешно.

Тежко нарушената панкреасна бикарбонатна секреция при ХП води до недостатъчно неутрализиране на киселината от химуса в дуоденума, съответно нарушава ензимното действие, особено при високи дози. Добавяне на инхибитори на протонната помпа (ИПП) се препоръчва при неуспешен контрол на стеатореята от заместителната терапия с панкреасни ензими (рефрактерна). ИПП не се назначават при адекватен отговор на панкреасните ензими.

Лечението на панкреатогенния диабет е както това при ЗД тип 2. Metformin е първо средство на избор при нарушен глюкозен толеранс поради това, че намалява чернодробната глюкозна продукция и инсулиновата резистентност. Има и антинеопластично действие - намалява риска от рак на панкреаса. При недостатъчен контрол от максимална орална терапия може да се добави инсулин. 

Инвазивно ендоскопско или ехографско лечение като отстраняване на камъни в панкреасния канал, дилатация и протезиране на стриктури, дрениране на кисти и други се прилага като алтернатива на хирургията при усложнените форми на ХП.

При изчерпване на всички методи за медикаментозна и/или ендоскопска/ехографска терапия при неусложнен или усложнен ХП е показано хирургично лечение. Препоръчва се максимално щадяща резекция на панкреаса.

" }-->

Коментари